ALLEGATO C AL DISCIPLINARE FAC-SIMILE DI OFFERTA ECOMICA

Transcript

1 ALLEGATO C AL DISCIPLINARE FAC-SIMILE DI OFFERTA ECOMICA Le ditte potranno utilizzare il seguente schema d offerta che dovrà essere completato di tutti i dati richiesti dal disciplinare di gara ed in particolare all art. 2. GARA PER L AFFIDAMENTO IN UN UNICO LOTTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE, RITIRO A DOMICILIO, REVISIONE, SANIFICAZIONE, RIMESSAGGIO, MANUTENZIONE E CONSEGNA DEGLI AUSILI PROTESICI PER DISABILI OCCORRENTE ALL AZIENDA ULSS N. 6 VICENZA E ULSS N. 5 DI ARZIGNANO CIG: Il/La sottoscritto/a nato a Prov. il residente in Prov. Via/Piazza n. C.F. in qualità di titolare/legale rappresentante institore procuratore, giusta procura generale/speciale Rep. n. del (da allegare in copia conforme all originale) della Ditta con sede legale in Prov. Via/Piazza n. Codice fiscale Partita IVA Iscrizione al Registro delle Imprese N. di n. tel. OFFRE la seguente quotazione: TABELLA 1 VOCE 1 Servizio di ritiro presso il domicilio dell utente, trasporto presso il magazzino, verifica dello stato dell ausilio ed eventuale smaltimento, onnicomprensivo di qualsiasi altro eventuale onere (ad es. smontaggio) come descritti all art. 4 Descrizione dell appalto del Capitolato speciale TIPOLO- GIA DI AUSILIO QUANTI- TA ANNUA Ulss n. 6 (a1.1) QUAN- TITA ANNUA Ulss n. 5 (a1.2) PREZZO D OFFERTA UNITARIO PER IL SER- VIZIO DI RI- TIRO IVA esclusa) (b1) BASE D ASTA UNITARIA Ausili diversi ,00 dal montascale Montascale ,00 1

2 Letti ,00 TABELLA 2 VOCE 2 Servizio di trasporto, consegna, montaggio, adeguamento ed istruzioni all uso, presso il domicilio dell utente, onnicomprensivo di qualsiasi altro eventuale onere (es. regolazione di componenti, montaggio, addestramento all uso, ecc.), come descritti all art. 4 Descrizione dell appalto del capitolato speciale TIPOLOGI A DI AUSILIO Ausili diversi dal montascale QUANTITA ANNUA ULSS 6 (a2.1) 5639 QUANTITA ANNUA ULSS 5 ( (a2.2) 3796 prezzo d offerta PER IL SERVIZIO DI CONSEGN A (IVA esclusa) (b2) BASE D ASTA UNITARIA 10,00 Montascale ,00 Letti ,00 TABELLA 3 VOCE 3 Servizio di pulizia, sanificazione e disinfezione, rimessaggio, inventariazione e stoccaggio, gestione informatica, come descritti all art. 4 Descrizione dell appalto del capitolato speciale La base d asta totale annuo è di ,00 per l ULSS 6 e ,00 per l ULSS 5, per un totale annuo complessivo per le due Aziende ULSS di ,00. 2

3 classificazione ISO Descrizione Q.tà annuaulss Apparecchio aspiratore per laringectomizzati Cuscino in fibra cava siliconata Cuscino in gel fluido 20 4 Q.tà annuaulss5 prezzo d offerta unitario per il servizio di sanificazione Cuscino viscoelastico compatto Cuscino composito con base anatomica 2 preformata o base con formazione personalizzata, 10 integrata con fluidi auto modellante Cuscino a bolle d aria a micro interscambio Cuscino a bolle d aria a micro interscambio o a celle con fluidi automodellanti a settori differenziati Materasso ventilato in espanso 60x80* Materasso ad aria con camera di gonfiaggio alternato, con compressore Compressore per materasso ad aria con regolazione Sedia girevole per vasca da bagno Sedia per wc e doccia Rialzo stabilizzante per wc stampella con appoggio antibrachiale e 20 8 puntale di appoggio regolabile nella parte inferiore stampella con appoggio antibrachiale e 20 4 puntale di appoggio regolabile nella parte inferiore con ammortizzatori stampella con appoggio sottoascellare, 20 2 puntale di appoggio e regolazione Tripode regolabile Quadripode regolabile quadripode regolabile con appoggio antibrachiale Deambulatore con due ruote e due puntali di appoggio al terreno; Ciambella per wc Deambulatore scorrevole su quattro ruote piroettanti senza freno di stazionamento; Deambulatore scorrevole su quattro ruote piroettanti con freno azionabile a mano Deambulatore 4 ruote con appoggio antibrachiale

4 Carrozzina a telaio rigido manovrabile dall accompagnatore con telaio in acciaio cromato e/o verniciato; schienale e sedile rigido e/o imbottito; quattro ruote piroettanti diametro minimo mm.100 di cui 2 ruote con freni; dispositivo WC estraibile ( Sedia comoda wc ruote piccole) Carrozzina a telaio rigido reclinabile manovrata all accompagnatore con telaio in acciaio cromato e/o verniciato; schienale reclinabile almeno di 80 e sedile rigido e/o imbottito; quattro ruote piroettanti diametro minimo mm.100 di cui 2 ruote con freni; dispositivo WC estraibile; pedane ad inclinazione regolabile con appoggia polpacci o poggiapiedi regolabili e/o ribaltabili; braccioli imbottiti estraibili o ribaltabili ( Carrozzina comoda wc reclinabile con ruote piccole) Seggiolone ORMESA Carrozzina a telaio rigido ad auto spinta con mani sulle ruote posteriori schienale e sedile rigido e imbottito; braccioliimbottiti estraibili o ribaltabili; schienale a appoggia gambe inclinabili; poggiapiedi regolabili e/o ribaltabili; freni di stazionamento sulle ruote grandi; dure ruote grandi diam. max 650 mm. Con anello corrimano e due ruote piccole piroettanti anteriori diam. Max 200 mm.; Con WC estraibile Carrozzina a telaio rigido ad auto spinta con mani sulle ruote posteriori schienale e sedile rigido e imbottito; braccioli imbottiti estraibili o ribaltabili; schienale a appoggia gambe inclinabili; poggiapiedi regolabili e/o ribaltabili; freni di stazionamento sulle ruote grandi; dure ruote grandi diam. max 650 mm. Con anello corrimano e due ruote piccole piroettanti anteriori diam. Max 200 mm.; senza WC estraibile Carrozzina pieghevole autospinta Carrozzina pieghevole autospinta wc Carrozzina pieghevole da transito Carrozzina autospinta ruote post.tel. rig. sl Carrozzina telaio rigido autospinta anteriore Carrozzina elettrica Carrozzina elettrica uso eterno Carrozzina elettrica Tavolino Passeggino chiudibile ad ombrello 3 4

5 Supporto per alzarsi dal letto Sollevatore mobile a imbracatura polifunzionale oleodinamico Sollevatore sollevatore mobile a imbracatura polifunzionale elettrico Imbragatura ad Amaca x Sollevatore Seggiolone polifunzionale Cinghia a bratellaggio pettorale Letto a manovella regolabile manualmente: struttura in acciaio con parti verniciate e cromate, inclinazione della testiera a mezzo manovella manuale. Conforme al progetto pr-en 1970 letti regolabili per disabili Requisiti e metodi di prova Letto a due manovelle regolabili manualmente: 489 struttura in acciaio con parti verniciate e cromate, inclinazione della testiera e del pedinare a mezzo manovelle manuali. Conforme al progetto pr-en 1970 letti regolabili per disabili Requisiti e metodi di prova Letto articolato elettrico: struttura in acciaio 19 con parti veniciate e cromate, fondo articolato in tre posizioni trasversali. Movimentazione tramite dispositivi elettrici con comando utilizzabile dal paziente o dall assistente. Conforme al progetto pr-en 1970 letti regolabili per disabili Requisiti e metodi di prova Base elettrica per letto regolabile in altezza Sponda per letto Base per letto regolabile in altezza Montascale a cingoli mod. T09 e T Montascale a ruote mod. T06 e C-Max Videoingranditore ottico elettronico Videoingranditore ottico elettronico portatile Comunicatore simbolico Apparecchio Fonetico 5 Archetto 10 Piantana x flebo + cesto 230 5

6 TABELLA 4 VOCE 4 Servizio di manutenzione programmata (preventiva) delle apparecchiature elettromedicali TIPOLOGIA DI AUSILIO Ausili per la terapia respiratoria codice classificazi one ISO / / QUANTIT A ANNUA ULSS 6 (a4) QUANTITA ANNUA ULSS 5 (a4) PREZZO D OFFERTA UNITARIO PER IL SERVIZIO DI MANUTENZIONE PROGRAMMATA (O PREVENTIVA) (IVA esclusa) (b4) BASE D ASTA UNITA RIA ,00 Compressori materassi antid. ad aria / ,00 Letto elettrico + base elettrica / ,00 Montascale a cingoli Montascale a ruote Sollevatore elettrico , , ,00 Importo totale dell appalto (quale sommatoria dell offerta di cui alle tabelle da 1 a 4) Importo complessivo annuale per il servizio per l Azienda ULSS n. 6, per un importo biennale pari ad.. Importo complessivo annuale per il servizio per l Azienda ULSS n. 5, per un importo biennale pari ad.. 6

7 Importo biennale complessivo del servizio (quale sommatoria dell offerta per l Azienda ULSS n. 5 e n. 6).. 7