Brevi episodi ricorrenti di psicosi?

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1 Brevi episodi ricorrenti di psicosi? Dott. Antongiulio Gallina Scuola di Specializzazione in Neurologia Direttore: Prof. Paolo Calabresi Università degli Studi di Perugia

2 Caso clinico Donna, 52 anni. Anamnesi familiare negativa per malattie neurologiche. In anamnesi patologica remota: all età di 22 anni ricovero presso la Neurologia in merito alla comparsa subacuta, 4 giorni dopo il parto, di uno stato confusionale con importante componente ansiosa, regredito spontaneamente dopo pochi giorni. Riferita diagnosi di «psicosi post-partum». Episodio analogo al precedente anche dopo il secondo parto. Da allora pieno benessere fino al Febbraio 2013.

3 Caso clinico In tale occasione viene ricoverata presso la nostra Clinica per l insorgenza subacuta di stato confusionale con marcata componente ansiosa associato ad atassia di tipo cerebellare. Esami effettuati durante la degenza Esami ematici: emocromo, funz. epatica e renale, elettroliti, VES, PCR, TSH, ammoniemia, acido folico e vit B12: nella norma. Video-EEG: attività lenta parossistica in sede frontale bilaterale. RM encefalo: iperintensità in FLAIR e in diffusione a livello della corteccia frontale bilateralmente.

4 Prima RM encefalo effettuata durante la degenza Esame liquorale: nella norma (markers di neurodegenerazione non compatibili con malattia di Alzheimer né con CJD).

5 Caso clinico Dopo 3-4 giorni il quadro clinico gradualmente regredisce, con ritorno allo status quo-ante. Vengono ripetuti video-eeg ed RM encefalo che mostrano scomparsa delle alterazioni descritte precedentemente. La paziente viene dimessa e gode di pieno benessere fino ad Ottobre u.s.

6 ..caso clinico Ad Ottobre u.s. nuovo ricovero presso la nostra Clinica per un quadro clinico analogo al precedente. Esami eseguiti Esami ematochimici: FT3 4,26 pg/ml (v.n. 2,5-3,9). Ammoniemia 76 ug/dl (v.n ). RM encefalo: non variazioni rispetto al precedente esame (Febbraio 2013). EEG: «floride anomalie lente parossistiche in tracciato globalmente rallentato. Quadro elettro-clinico compatibile con stato epilettico non convulsivo, non responsivo al diazepam»

7 EEG prima della somministrazione di diazepam

8 EEG dopo somministrazione di diazepam

9 Caso clinico Decorso Nei giorni successivi il quadro clinico del paziente fluttua, con momenti di remissione completa e di esacerbazione dello stato confusionale. Viene ripetuto il dosaggio dell ammoniemia che risulta nuovamente superiore alla norma, con valori oscillanti fino 563 ug/dl, non correlata temporalmente al quadro clinico. Non vengono rilevate patologie epatiche né a livello strutturale (ecografia addome nella norma) né laboratoristico (funzionalità epatica normale, markers epatiti negativi). Encefalopatia iperammoniemica

10 Cause non epatiche di iperammoniemia Severe hyperammonaemia in adults not explained by liver disease. Valerie Walker. Annals of Clinical Biochemistry. Volume 49 May 2012

11 Definition Urea cycle disorders are inborn errors of metabolism where there is a genetic defect in one of the 6 enzymes of the urea cycle, which is responsible for the metabolism of nitrogen waste from the breakdown of proteins In doing so, the cycle produces urea from ammonia. The urea cycle is also the only endogenous source of the amino acids arginine, ornithine and citrulline. The incidence of urea cycle disorders is about 1: live births Urea cycle disorders: a life-threatening yet treatable cause of metabolic encephalopathy in adults. Blair NF, et al. Pract Neurol 2014

12 Symptoms and signs Classically, urea cycle disorders present in the neonatal period with vomiting, anorexia and lethargy that rapidly progresses to encephalopathy, coma and death if untreated In cases where there is only a partial deficiency of these enzymes, or in arginase deficiency, the symptoms may be mild or not develop until adulthood. In adults, symptoms of this disorder may include intellectual impairment, nausea, vomiting, headaches, ataxia, protein intolerance, psychiatric disease and encephalopathy Urea cycle disorders: a life-threatening yet treatable cause of metabolic encephalopathy in adults. Blair NF, et al. Pract Neurol 2014

13 decorso clinico Nel sospetto di un iperammoniemia relata ad un disturbo del ciclo dell urea viene introdotta terapia dietetica a basso regime proteico, soluzione glucosata e.v., bioarginina e.v., L- carnitina per os. Si introduce inoltre levetiracetam fino a 1500 mg/die. Il quadro clinico gradualmente migliora. I livelli di ammoniemia, pur rimanendo ampiamente fluttuanti, tendono alla normalizzazione. L EEG conferma anche dal punto di vista elettrico il miglioramento clinico. Alla dimissione la paziente è asintomatica

14 EEG alla dimissione

15 Andamento dell ammoniemia Terapia

16 decorso clinico Vengono inviati al laboratorio di malattie neurometaboliche del Mayer di Firenze campioni ematici ed urinari della paziente al fine di eseguire aminoacidogramma plasmatico ed urinario. I referti laboratoristici confermano la presenza di alterazioni quantitative degli aminoacidi ( ornitina, alanina, leucina, lisina) compatibili con «probabile deficit del ciclo dell urea in trattamento. Deficit OCT o in seconda istanza deficit CPS o NAGS» Tuttora in corso l analisi genetica per definire con precisione la tipologia del deficit enzimatico.

17 Grazie per l attenzione!