IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2

Transcript

1 IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2 Tindaro Iraci Diabetologo - MMG Area metabolica SIMG Palermo 1-3 ottobre 2015 Palermo Hotel Mondello Palace

2 Commissione nazionale diabete PIANO SULLA MALATTIA DIABETICA MISSION PROMUOVERE LA PREVENZIONE E LA DIAGNOSI PRECOCE DEL DIABETE

3 Alta prevalenza e trend crescente

4 La prevalenza del DMT2 aumenta al crescere dell età

5 La prevalenza del DMT2 aumenta al crescere del BMI,

6 ELEMENTI A FAVORE DELLO SCREENING DEL DIABETE Diagnosi spesso tardiva

7 ELEMENTI A FAVORE DELLO SCREENING DEL DIABETE Diagnosi spesso tardiva Diabete non diagnosticato: 30% dei casi di DMT2

8 ELEMENTI A FAVORE DELLO SCREENING DEL DIABETE Diagnosi spesso tardiva La diagnosi clinica è preceduta da una lunga fase asintomatica, diagnosticato solo se attivamente ricercato. Screening Selettivi Screening opportunistici

9 ELEMENTI A FAVORE DELLO SCREENING DEL DIABETE Diagnosi spesso tardiva La diagnosi di DMT2 spesso è tardiva

10 ELEMENTI A FAVORE DELLO SCREENING DEL DIABETE Diagnosi spesso tardiva Importanza della Diagnosi Precoce di DMT2

11 ELEMENTI A FAVORE DELLO SCREENING DEL DIABETE Diagnosi spesso tardiva Identificazione di Condizioni di Disglicemia: IFG, IGT, HbA1c: mmoli/moli

12 1-3 ottobre 2015 Palermo Hotel Mondello Palace COMMISSIONE DIABETOLOGICA PROVINCIALE ASP PALERMO IL Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la Prevenzione del Diabete Mellito di Tipo 2

13 TAPPE DEL PDTA PREVENZIONE DEL DMT2 1 Individuare i soggetti a rischio di Diabete. 2 Procedure di screening per: - diagnosi precoce di DMT2 e IFG/IGT/HbA1c mmol - diagnosi precoce della Sindrome Metabolica - diagnosi precoce del Diabete Gestazionale 3 Follow-up dei soggetti don Disglicemia, S. Metabolica e D.G. 4 Interventi di prevenzione del DMT2 e delle MCV Stili di vita corretti Controllo dei fattori di rischio cardiometabolico

14 1 INDIVIDUARE I SOGGETTI A RISCHIO DI DMT2 «Standard Italiani per la Cura del Diabete 2014»

15 In In 1 SOGGETTI A RISCHIO DI DIABETE «Standard Italiani per la Cura del Diabete 2014» - BMI 25 kg/m2 e una o più tra le seguenti condizioni: inattività fisica; familiarità di primo grado per diabete tipo 2 (genitori, fratelli); appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio; ipertensione arteriosa ( 140/90 mmhg) o terapia antipertensiva in atto; bassi livelli di colesterolo HDL (<35 mg/dl) e/o elevati valori di trigliceridi (>250 mg/dl); nella donna: parto di un neonato di peso >4 kg o pregresso diabete gestazionale; sindrome dell ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza come l acanthosis nigricans; evidenza clinica di malattie cardiovascolari; HbA1c 39 mmol/mol (5.7%), IGT o IFG in un precedente test di screening. - In assenza del criterio precedente lo screening dovrebbe iniziare all età di 45 anni

16 2 PROCEDURE DI SCREENING «Standard Italiani per la Cura del Diabete 2014»

17 PROGRAMMA DI SCREENING PER LA DIAGNOSI DI DMT2, IFG E IGT Soggetti ad alto rischio di DMT2 Determinazione della glicemia a digiuno o HbA1c Glicemia < 100 mg% HbA1c < 42 mmol/m (6.0%) Glicemia mg% «IFG» HbA1c >42 e <48 mmol/m ( %) Glicemia => 126 mg% HbA1c=>48 mmol/m (6.5%) OGTT NGT IGT DMT2 Re-Test: 2-3 anni Re-Test: annuale Programma terapeutico Standard Italiani per la Cura del Diabete 2014

18 1-3 ottobre 2015 Palermo Hotel Mondello Palace Come sta operando la Medicina Generale nella attuazione degli screening opportunistici per la diagnosi precoce del DMT2?

19 Health Search ricercatori selezionati Soggetti a rischio di diabete (*) sottoposti alla misurazione della glicemia a digiuno. (Health Search 2011) (*) Intolleranza al glucosio o pregresso diabete gestazionale o malattie coronariche, o età > 45 anni o Età < 45 anni e uno o più dei seguenti fattori di rischio (familiarità per diabete o ipertensione arteriosa, o HDL <35 mg% o triglicerid >250 mg%, o ovaio policistico o acantosis nigricans) ANALISI GEOGRAFICA N % NORD ,17 CENTRO ,74 SUD E ISOLE ,35 ANALISI PER GENERE Maschi ,51 Femmine ,75 TOTALE ,44

20 ANALISI GEOGRAFICA N % NORD ,15 CENTRO ,48 SUD E ISOLE ,56 ANALISI PER GENERE Health Search ricercatori selezionati Soggetti a rischio di diabete sottoposti alla misurazione di glicemia a digiuno, con almeno un valore compreso tra 100 e 125 mg% «IFG» (Health Search 2011) Maschi ,85 Femmine ,19 TOTALE ,80

21 Nell analisi dei dati registrati, nell anno 2011, nel database di Health Search, istituto di ricerca della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), i soggetti con almeno una glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125 mg/dl erano il 29,8% del campione (37). 37. Iraci T. Strategie di screening del diabete mellito di tipo 2. Il ruolo del Medico di Medicina Generale. MeDia 2013;13:

22 Health Search ricercatori selezionati Soggetti a rischio di diabete con IFG che sono stati sottoposti a OGTT, nei 6 mesi successivi al riscontro di alterata glicemia a digiuno. (Health Search 2011) ANALISI GEOGRAFICA N % NORD ,06 CENTRO 404 2,43 SUD E ISOLE ,99 ANALISI PER GENERE Maschi ,95 Femmine ,60 TOTALE ,79

23 1-3 ottobre 2015 Palermo Hotel Mondello Palace Cambiare approccio per contrastare l epidemia del Diabete Medicina on demand Medicina ProAttiva Medicina di Attesa Medicina di Iniziativa

24 SCREENING DIABETE PALERMO Strategie di Screening per la Diagnosi precoce del Diabete Mellito di Tipo 2 Data di inizio dello studio: 1 settembre 2013 Data di fine dello studio: 31 agosto 2015 Obbiettivo dello studio: Valutare, nel setting della medicina generale, l efficacia di una strategia di screening opportunistico del DMT2, che attraverso l uso di strumenti informatici permetta l identificazione dei soggetti a rischio di diabete e successivamente la diagnosi precoce di DMT2, e delle altre condizioni di disglicemia (IFG e IGT)

25 Il programma di screening si sviluppa in due fasi: 1 fase: individuazione dei soggetti ad alto rischio di diabete, individuati attraverso l analisi delle banche dati di Millewin e MilleGPG. 2 fase: esecuzione dei test di screening per la diagnosi precoce di DMT2 e delle altre alterazioni della regolazione glicemica (IFG/IGT). - Come test di prima scelta è stata effettuata la misurazione della glicemia a digiuno. - In caso di glicemia compresa tra 100 e 125 mg% «IFG» è stata effettuata la curva da carico con 75 gr. di glucosio «OGTT».

26

27

28 Indicatore AP 01: Soggetti ad alto rischio di Diabete Mellito di tipo 2 Età => 45 anni, il sovrappeso/obesità, anamnesi positiva per iperglicemia (tutte le persone con IFG o IGT or HbA1c compresa tra 39 mmol/mol (5,7%) e 46 mmol/mol(6,4%), familiarità di primo grado per diabete, ipertensione arteriosa o dislipidemia, evidenza di malattie cardiovascolari e, per le donne, anche il pregresso diabete gestazionale, il parto di un figlio macrosomico e la policistosi ovarica.

29

30

31

32 Screening del Diabete Prevalenza di IFG, in una popolazione a rischio di diabete, selezionata nei database di 20 MMG della Provincia di Palermo, contenenti un totale di soggetti ,% 90,% Soggetti a rischio ; 50,43% IFG; 40,75% 80,% 70,% 60,% 50,% 40,% 30,% ,% 10,% 0 0,% Soggetti a rischio IFG

33 Screening del Diabete Diagnosi di IGT e DMT2 in un campione di 965 soggetti con IFG, sottoposti a OGTT. (Risultati dopo 24 mesi dall'inizio dello studio) Intervallo di confidenza 95% 12,0% - 16,5% Intervallo di confidenza 95% 6,9% - 10,6% 100,% 90,% 80,% 70,% 60,% 50,% 40,% 30,% ,% ,% 0,% IFG sottoposti a OGTT OGTT negativi IGT DMT2

34 Screening del Diabete ANALISI PER GENERE, ETA E BMI IFG sott. a OGTT IGT DMT2 N % N Prevalenza N Prevalenza GENERE Maschi , , ,60 Femmine , , ,60 ETA' Eta< ,81 2 2,35 4 4,71 Età , ,84 8 5,44 Età , , ,79 Età , , ,37 Eta , , ,49 BMI BMI < , ,48 9 5,45 BMI 25 < , , ,07 BMI , , ,47 TOTALE , ,60

35 Conclusioni: Un approccio proattivo del MMG verso lo screening del diabete e soprattutto l effettuazione dell OGTT nei soggetti con alterata glicemia a digiuno (IFG), favoriscono la diagnosi precoce del diabete mellito di tipo 2, riducendo la percentuale dei casi di diabete non diagnosticato. La realizzazione dei programmi di screening, consente, inoltre, di identificare i soggetti con condizioni di disglicemia, portatori di quelle alterazioni della regolazione glicemica, che predicono lo sviluppo futuro del diabete mellito di tipo 2, ai quali dovrebbero essere rivolti interventi di prevenzione, basati soprattutto sulle modifiche dello stile di vita. I sistemi informatici, attraverso un attività di audit clinico, consentono di migliorare il management del programma di screening.

36 Sindrome Metabolica Criteri diagnostici Intolleranza al glucosio Ipertensione Insulino- resistenza Dislipidemia aterogena Iperinsulinemia Adiposità centrale Diabete mellito Tipo 2 Malattia cardiovascolare

37 PROCEDURE DI SCREENING PER LA DIAGNOSI DI SINDROME METABOLICA PER OGNI ASSISTITO CHE ACCEDE IN STUDIO Misurare la CIRCONFERENZA ADDOMINALE Misurare la PRESSIONE ARTERIOSA Controllare in archivio Il valore della GLICEMIA Se mancante o antecedente di 6 mesi: prescriverlo Controllare in archivio Il valore dei TRIGLICERIDI Se mancante o antecedente di 6 mesi: prescriverlo Controllare in archivio Il valore del COLESTEROLO-HDL Se mancante o antecedente di 6 mesi: prescriverlo Circonferneza Addominale > 102 cm M. > 88 cm F. La pressione Arteriosa è >130/85 mm/hg La GLICEMIA è >100 MG/dl I TRIGLICERIDI sono >150 mg/dl Il COLESTEROLO HDL < 40 mg/dl nel maschio < 50 mg/dl nella femmina SI SI SI SI SI Il MMG deve adottare misure correttive sullo stile di vita e/o farmacologiche sui singoli fattori di rischio cardiometabolico. SE SI RAGGIUNGE QUESTO BOX CON 3 O PIU PERCORSI SI E IN PRESENZA DI SINDROME METABOLICA

38 PROCEDURE DI SCREENING PER LA DIAGNOSI DEL GDM Screening per il GDM Valutazione fattori di rischio - Obesità (BMI 30) - GDM pregresso - Glicemia mg/dl - Familiarità 1 grado diabete tipo 2 - Macrosomia pregressa - Sovrappeso od obesità (BMI 25) - Età 35 - Etnia ad elevato rischio POSITIVA OGTT 75 g (16-18ma settimana) NEGATIVA OGTT 75 g (24-28ma settimana) Criteri per la diagnosi di GDM con OGTT 75 g; (Uno o più valori superiori a...) GDM POSITIVA Invio Servizio Diabetologia

39 Evoluzione verso il Diabete di soggetti con Diabete Gestazionale Le donne con pregresso GDM hanno un rischio aumentato di sviluppare il DM2, in particolare nei primi 5 anni dopo il parto (R.R. = 7) Alle donne cui è stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere effettuato un OGTT con 75 g di glucosio dopo almeno 6 settimane dal parto ed entro sei mesi, da ripetere dopo 3 anni in caso di normalità. Se vi è un alterata tolleranza glucidica IFG o IGT il test deve essere ripetuto ogni anno. (Forza della raccomandazione B) Alle donne cui è stato diagnosticato un diabete gestazionale devono essere rivolti interventi di prevenzione.

40 3 FOLLOW UP DEI SOGGETTI CON DISGLICEMIA

41 Follow up di soggetti con IFG e/o IGT/ HbA1c mmol/m INTERVENTI DI PREVENZIONE MODIFICHE DI STILI DI VITA TERAPIA FARMACOLOGICA? IFG/IGT HbA1c F O L L O W OGNI 12 MESI OGNI 12 MESI - Glicemia a digiuno - HbA1c - Peso corporeo, - Circonferenza vita - Pressione arteriosa Assetto lipidico U P OGNI 12 MESI OGTT NO DIAGNOSI DI DIABETE SI DIABETE NEO DIAGNOSTICATO INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO PIANO DI CURA Standard Italiani per la Cura del Diabete

42 4 INTERVENTI DI PREVENZIONE

43 INTERVENTI DI PREVENZIONE DEL DMT2 E DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI ASA Statine Statine Clopidogrel Aumento LDL Rischio aterotrombotico Stop fumo Ezetimibe Ridurre i grassi Trattamento aggressivo di tutti I fattori di rischio cardiometabolico Aumentare le fibre Attività fisica Inadeguato stile di vita Calo ponderale ACEinibitori Ipertensione arteriosa Sartani Altri trattamenti

44 Informatizzazione La semplice condivisione dei percorsi non basta Occorre un modello organizzativo efficace PDTA PER LA PREVENZIONE DEL DMT2

45 PDTA PER LA PREVENZIONE DEL DMT2 Team di lavoro Formazione di tutti gli operatori sanitari coinvolti nel PDTA Diabetologi Psicologi MMG Dietisti PLS Infermieri

46 PDTA PER LA PREVENZIONE DEL DMT2 Coinvolgimento attivo del personale di supporto (Collaboratore di studio, personale infermieristico.) Contribuire a effettuare le sedute educazionali Assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up, (richiamo del paziente, registrazione dei dati clinici e degli accertamenti)

47 Informatizzazione PDTA PER LA PRE VENZIONE DEL DMT2 Un efficace sistema informativo Mettere in un unico database tutti i dati clinici e gestionali Comunicazione e coordinamento tra i diversi operatori. Continuità assistenziale

48 Informatizzazione MMG PDTA PER LA PREVENZIONE DEL DMT2 Integrare gli interventi all interno di una rete multicentrica - Procedure di screening per la diagnosi precoce di DMT2 e Disglicemia - Procedure di screening per la diagnosi precoce di Sindrome Metabolica e GDM - Follow-up di soggetti con Disglicemia, Sindrome metabolica e pregresso GDM - Interventi di prevenzione nei soggetti con Disglicemia e Sindrome Metabolica Centro di - Interventi di prevenzione nei soggetti con rischio di diabete molto alto: Diabetologia: * IGT * Pregresso GDM * Obesita severa

49 Informatizzazione PDTA PER LA PREVENZIONE DEL DMT2 Monitoraggio del PDTA - Sistema di indicatori Monitoraggio e rivalutazione periodica delle performance. «Accountability» Fare emergere le criticità e apportare i necessari correttivi.

50 MONITORAGGIO DEL PDTA PREVENZIONE DEL DIABETE TIPO 2 INDICATORI DI SCREENING E DIAGNOSI INIDICATORI DI VALUTAZIONE DELLA PROTEZIONE CARDIOMETABOLICA

51 Grazie a tutti i colleghi che hanno partecipato allo studio Screening Diabete Palermo Salvatore Campo, Girolamo Consiglio, Rosario D Alessandro, Vittorio Di Carlo, Baldassare Di Silvestre, Serenella Fasulo, Luigi Galvano, Tindaro Iraci, Francesco Paolo Lombardo, Francesco Magliozzo, Marcello Mangione, Giuseppa Mazzola, Vincenzo Mazzola, Giovanni Merlino, Umberto Pozzecco, Francesco Salamone, Salvatore Sardo, Maurizio Severino, Maria Teresa Simonetti, Rita Zafonte.

52 SCREENING DIABETE PALERMO

53

54

55 1-3 ottobre 2015 Palermo Hotel Mondello Palace