Allo Sportello Unico dell'edilizia Comune / Comunità / Unione DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DI MANOMISSIONE SUOLO PUBBLICO

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM Allo Sportello Unico dell'edilizia Comune / Comunità / Unione DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DI MANOMISSIONE SUOLO PUBBLICO Dati del titolare Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Stato Residenza PEC (Domicilio elettronico) Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Altri titolari Dati del titolare Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza (Ai sensi dell'art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445) Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Mod. Comunale (Modello 1244 Versione ) Identificativo: Marca da bollo

2 Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale l'autorizzazione per la manomissione del suolo pubblico Descrizione sintetica dell'intervento per i seguenti lavori aventi le seguenti caratteristiche CHIEDE Profondità Lunghezza Larghezza Scavo m. m. m. Area di cantiere m. m. Localizzazione dell'intervento fabbricato ubicato in Comune m. m. Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno CAP

3 censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Periodo dell'intervento Data inizio Data fine DICHIARA che i lavori saranno eseguiti in economia diretta in quanto trattasi di opere di modesta entità, che non riguardano parti strutturali e per le quali non è necessario nominare un coordinatore per la progettazione/direzione dei lavori e relativo piano di sicurezza, eseguiti direttamente dall'interessato che i lavori saranno eseguiti dall'impresa di seguito nominata, di cui si è accertata la conformità tecnico professionale Tipologia impresa Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Legale Rappresentante Sede Legale Indirizzo N Scala Piano Interno Sede Operativa Indirizzo N Scala Piano Interno Tipo ditta Datore di lavoro Lavoratore autonomo Gestione separata Tipo di contratto applicato al personale (es. Edile, Metalmeccanico, ecc.) Committente/associante Titolare di reddito autonomo di arte e professione Dati per la verifica della regolarità contributiva Matricola INPS Sede competente Codice fiscale Pos. Contr. Individuale Matricola INAIL Cassa edile Sede competente Sede competente

4 che verranno utilizzati mezzi pesanti Lunghezza Larghezza Peso m. m. ton. che sarà necessaria l'interruzione del traffico dal al per cui si richiede l'emissione della relativa ordinanza che l'intervento non riguarda opere strutturali di impegnarsi a non danneggiare i manufatti e gli impianti pubblici, a restituire il suolo pubblico occupato nel pristino stato a perfetta regola d'arte, a comunicare immediatamente agli Uffici Comunali ogni inconveniente che si dovesse verificare e a provvedere all'apposizione di opportuna segnaletica in caso di interruzione del traffico che l'intervento non è soggetto a marca da bollo per la domanda e per il rilascio dell'autorizzazione in quanto Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni Allegato 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti di segreteria (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n ELENCO ALLEGATI Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda Identificativo valore bollato per autorizzazione Estratto di mappa (scala 1:1000 e/o scala 1:2000) Planimetria (scala 1:200) Elaborati fotografici Sezione completa della strada con posizionamento dei servizi presenti (scala 1:50) Computo metrico estimativo del ripristino (solo in caso di interventi su pavimentazioni lapidee o elementi autobloccanti di cemento) Altri allegati

5 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di: