IL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA (SSN) e IL SUO PROCESSO DI EVOLUZIONE

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1 IL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA (SSN) e IL SUO PROCESSO DI EVOLUZIONE

2 La storia del SSN Ante 883/78 Legge 833/78 (Compromesso storico) (Creazione del SSN) Decreti Legislativi 502/92 (De Lorenzo) e 517/93 (Garavaglia) (La prima riforma del SSN) Decreto Legislativo 229/99 (Bindi) (La seconda riforma del SSN) (poco implementata) 1

3 I principi ispiratori del SSN Tutela della salute (salute come diritto dell individuo e interesse della collettività) Universalismo e libero accesso ai servizi (parzialmente rivisto) Superamento degli squilibri territoriali Integrazione di tutti i servizi sanitari (ricondotti alle USL) (rivisto) Capillarizzazione dei servizi sul territorio (659 USL) (parzialmente rivisto) Controllo democratico (attraverso organi elettivi Comuni, Regioni e Stato) (rivisto) Primato della gestione pubblica diretta 2

4 Sistema di finanziamento accentrato Fabbisogno previsto per SSN Contributi sanitari Fiscalità generale Spesa storica Quota capitaria Stato Ripiano disavanzi Richiesta ripiano disavanzi Entrate proprie (Ticket sanitari) Criteri regionali GESTIONE Regioni USL Ripiano disavanzi Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi) Richiesta ripiano disavanzi 3

5 I problemi del SSN negli anni 80 Burocratizzazione delle USL Rigidità procedure, separazione tra le aree sanitarie e quelle amministrative, autoreferenzialità Intervento della politica nella gestione Ingerenza della politica nella gestione Mancanza di autonomia e direzione manageriale (il tema del livello manageriale sostanzialmente trascurato) Remunerazione del personale non correlata ai risultati De-responsabilizzazione finanziaria USL e Regioni Ritardi nella definizione e ripartizione del FSN Separazione tra responsabilità di spesa (USL) e finanziamento (Stato) Ripiano dei disavanzi Interventi diretti da parte dello stato sui processi produttivi delle 4 aziende

6 Il clima delle riforme del 1992/1993 Crisi politico-istituzionale (tangentopoli, cambiamenti di modello pol-istituz) Parametri di Maastricht (e politiche per il contenimento del notevole debito pubblico accumulato negli anni 80) Chiara convergenza politica su alcuni temi (ridefinizione assetto istituzionale, riduzione del peso del potere politico nella gestione, aziendalizzazione ) 5

7 La riforma Bindi (D. Lgs 229/99): I PRINCIPI DELLA RIFORMA Regionalizzazione Sistema di finanziamento Quasi-mercato Aziendalizzazione Nuova struttura organizzativa delle aziende e introduzione di meccanismi operativi 6

8 La regionalizzazione La funzione di indirizzo e controllo dei Comuni viene meno (USL autonome e cambiano referente politico) Regionalizzazione del SSN Maggiore autonomia nel governo e coordinamento dei SSR (dimensione territoriale delle ASL; identificazione ospedali aziende quasi-mercato ; nomina DG; assetti delle aziende sanitarie, accreditamento) Maggiore responsabilizzazione finanziaria: finanziamento (in parte) e copertura dei disavanzi (in parte) Riduzione dei poteri nazionali (soprattutto sugli 7 aspetti organizzativo-gestionali)

9 La regionalizzazione: i LUA/LEA Lo stato definisce i livelli minimi (uniformi prima ed essenziali poi) dei servizi che devono essere garantiti ai cittadini su tutto il territorio Lo stato garantisce anche che i finanziamenti a disposizione delle regioni siano sufficienti a garantire i LEA Le regioni sono obbligate a fornire i LEA (eventualmente con risorse proprie); possono anche andare oltre il livello dei LEA Dal modello teorico alla sua realizzazione pratica 8

10 Le aziende del gruppo ASL AO n. ASL ante 502/92 n. ASL 31/12/1995 n. ASL 01/05/2004* n. AO 31/12/1995 n. AO 01/05/04* Piem onte Val d'aosta Lom bardia Bolzano Trento Veneto F riu li V. G Liguria Em ilia R Toscana Um bria M arche Lazio Abruzzo M o lis e Cam pania Puglia B a s ilic a ta Calabria S ic ilia Sardegna ITALIA

11 Nuovo modello di finanziamento Fabbisogno previsto per SSN (livelli uniformi essenziali di ass.) Fiscalità generale Contributi sanitari (ora IRAP) Quota capitaria ponderata (Integrazione FSN) Stato Regioni XRichiesta ripiano disavanzi Risorse reg. aggiuntive Entrate proprie (Ticket sanitari) 10 Criteri regionali GESTIONE USL Ripiano disavanzi Richiesta ripiano disavanzi Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi)

12 Differenze regionali: i flussi di mobilità 30,0% IV I 25,0% Basilicata Tasso di fuga 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Calabria Abruzzo Piemonte Marche Sicilia Campania Lazio Puglia Friuli ToscanaEmilia Veneto Sardegna III Bolzano Lombardia 11 Valle d'aosta Trento Umbria Liguria Molise 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% Tasso di attrazione II

13 Quasi - mercato Altre ASL Tariffa per prestaz (ricoveri e prestazioni ambulatoriali) REGIONE Quota capitaria ASL (Acquirenti e produttori) Tariffa per prestaz (ricoveri e prestazioni ambulatoriali) AO Privato accreditato Quasi-mercato ASL, pagata a quota capitaria, acquista in parte prestazioni per i propri pazienti dalle AO, dal privato accreditato e da altre ASL I produttori puri (AO e privato) competono per 12avere più pazienti

14 Il quasi mercato Parziale separazione tra acquirente per conto del paziente (Azienda USL) e produttore (nuove Aziende Ospedaliere) Sistema di pagamento a tariffe per prestazione => tensione competitiva tra produttori Sistema di finanziamento a quota capitaria della ASL con pagamento della mobilità (i soldi seguono il paziente) => governo della domanda da parte della Azienda USL 13

15 L aziendalizzazione Autonomia delle nuove Aziende Sanitarie (organizzativa, contabile, patrimoniale, gestionale e tecnica) De-burocratizzazione (eteroreferenzialità) e gestione secondo i principi di efficacia, efficienza ed economicità Introduzione del General Management (contratti privati, a tempo determinato, con valutazione della performance dei DG; contratti privati anche per DA e DS) Nuovi strumenti di gestione: nuovi sistemi contabili, di P&C, di gestione del personale, marketing pubblico Complessità e difficoltà di attuare un modello basato sul binomio autonomia/responsabilizzazione 14

16 Struttura organizzativa: introduzione di logiche manageriali Modello manageriale (graduale introduzione post 92) Direzione monocratica (direttore generale, scelto dalla Regione, che nomina direttore sanitario ed amministrativo) General management Rapporto fiduciario con la capogruppo (Regione) Rafforzamento organi di staff (controllo di gestione, marketing, ecc.) caratterizzati da elevata professionalità, flessibilità e rapporto fiduciario con la Direzione Generale 15

17 Meccanismi operativi: introduzione di logiche manageriali Modello manageriale (graduale introduzione post 92) Tendenze in atto sulla gestione del personale: Maggiore autonomia delle aziende nell attribuzione incarichi dirigenziali Introduzione della retribuzione di risultato Diffusione dei sistemi di valutazione, che comportano un esplicito giudizio sulle performance dei dirigenti Sistemi di programmazione e controllo basati sugli output (obiettivi versus risorse): Articolazione dell azienda in CdR Utilizzo budget complessi (ob.vi su attività e qualità) Collegamento della retribuzione di risultato al raggiungimento degli ob.vi 16

18 Riforme e tendenze in atto Legge 405/01 Maggiore autonomia alle Regioni (costituzione AO, sperimentazioni, modalità copertura disavanzi) Omogeneita-uniformità (definizione dei LEA a livello nazionale) Alcuni Vincoli (riduzione PL per acuti, convenzioni per l acquisto di beni e servizi) 17

19 Riforme e tendenze in atto Altri provvedimenti normativi di ordine generale Modifica del Titolo V della Costituzione - Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie:. m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale - Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: tutela e sicurezza del lavoro, tutela della salute.. - Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato(art. 117) - Autonomia tributaria, fondo di perequazione, divieto di indebitamento per coprire le spese correnti (art. 119) 18

20 Sintesi La distribuzione delle funzioni tra stato regioni ed aziende Ministero della Salute (PSN, definizione LEA, ripartizione FSN tra le regioni, contratti collettivi nazionali, convenzioni nazionali, regolazione in parte del settore farmaceutico) (il ruolo è diminuito) Regioni (PSR, ripartizione FSR tra le aziende sanitarie, ambito territoriale ASL, nomina DG aziende sanitarie, lineeguida su funzionamento aziende sanitarie, accreditamento, copertura disavanzi, ecc.) (il ruolo è aumentato) Comuni (partecipazione al processo di programmazione servizi territoriali) (il ruolo è molto diminuito) Aziende Sanitarie (gestione dei servizi) 19

21 IL RUOLO DELLE REGIONI AD OGGI

22 Articolazione del sistema: livello regionale Principali funzioni: strumenti di governo del SSR Definizione di politiche e regole complessive per il SSR Definizione assetti istituzionali di sistema Programmazione Sistemi di accreditamento Finanziamento delle aziende sanitarie Sistemi di P&C a livello regionale Nomina e valutazione DG aziende sanitarie Linee-guida di organizzazione, funzionamento, sistemi contabili delle aziende sanitarie 21

23 La DEFINIZIONE DEGLI ASSETTI ISTITUZIONALI Con la riforma del SSN dei primi anni 90 sono divenuti di competenza regionale: (i) la ridefinizione dell articolazione del territorio regionale in ASL, prevedendo per ciascuna un ambito territoriale coincidente di norma con quello della provincia (ii) la costituzione in aziende degli ospedali di rilievo nazionale, di alta specializzazione e, più in generale, di quelli in possesso dei requisiti richiesti 22

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25 LA PROGRAMMAZIONE: I diversi sistemi sanitari regionali: parole chiave nei PSR REGIONI Abruzzo Emilia romagna FVG Lombardia Marche Puglia Toscana Trento Umbria PAROLA CHIAVE Solidarietà, salute Cittadinanza sociale, integrazione Integrazione Libertà, Innovazione Allenaza, welfare, salute, universalità, equità, solidarietà Salute, integrazione Sostenibilità, salute Solidarietà, salute Salute, innovazione, sostenibilità 24

26 L ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE È rivolto sia alle strutture pubbliche che private È gestito da enti governativi, le Regioni È inserito in un percorso di instaurazione di un rapporto di fornitura con SSN Regola i rapporti di fornitura instaurati con il dl 502/92 25

27 Caratteristiche sistema accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie (introdotto con 502/92) Finalità regolamentazione accesso dei produttori ai finanziamenti pubblici Gestito dal livello di governo regionale in autonomia pur nel rispetto di linee guida generali Articolato in tre fasi Autorizzazione all esercizio di attività sanitarie Accreditamento istituzionale (potenziale fornitore del SSN) Accordo contrattuale (regioni e ASL definiscono accordi con soggetti pubblici e contratti con soggetti privati, relativamente ai servizi che questi potranno fornire) Prevede la possibilità di accreditare le strutture autorizzate (tipicamente) e i professionisti (adeguato livello di esperienza e crediti formativi) 26

28 Gli obiettivi degli accordi contrattuali Regolamentare il rapporto tra aziende in modo che: Le aziende erogatrici siano chiamate a definire le politiche di offerta delle prestazioni con certezza di risorse disponibili Le aziende acquirenti siano chiamate ad esprimere il bisogno di prestazioni, quindi a valutare le caratteristiche della domanda di prestazioni (in realtà assenza capacità di controllo vero e proprio della domanda) E possibile fare convivere un sistema negoziale tra aziende in un sistema di libera scelta del cittadino? N.b. è il contenuto del contratto (volumi di produzione) che potenzialmente mina la libertà di scelta 27

29 I contenuti del contratto (i livelli di autonomia delle ASL) Volumi di attività Tariffe Tipologia di prestazioni erogate (al di fuori dei volumi programmati, per particolari prestazioni) Qualità Tempi di attesa da rispettare Il sistema dei controlli (prestazioni svolte, appropriatezza) 28

30 Cosa ci si può aspettare dai contratti Programmazione dell offerta e governo della domanda (possibile solo se decentramento negoziazione) Adeguamento delle tariffe (attraverso, da un lato, la negoziazione con diversi soggetti, dall altro, il monitoraggio degli effettivi comportamenti al fine di evitare comportamenti opportunistici) Riduzione livello medio tariffe (grazie alla spinta concorrenziale tra le diverse strutture) 29

31 In sostanza Il nostro sistema di accreditamento copre le funzioni di: Protezione (con l autorizzazione) Garanzia (con l accreditamento istituzionale) Lascia comunque spazio alla funzione di promozione della qualità (accreditamento di eccellenza) 30

32 L ACCREDITAMENTO DI ECCELLENZA Costruire modelli di riferimento di qualità nei processi/prassi, nei comportamenti, nelle conoscenze Attuazione/sperimentazione volontaria Ricerca di un modello ottimale a cui tendere, che includa le prassi migliori conosciute e applicate, con necessità di aggiornamento continuo Oggetto di riferimento: prestazioni erogate 31

33 LE SCELTE SUL FINANZIAMENTO: IL MODELLO GENERALE Progetti regionali gestiti centralmente REGIONE Finanziamenti diretti straordinari Quota capitaria semplice/ponderata Finanziamenti diretti per funzioni Altre ASL Mobilità in entrata e in uscita a tariffa ASL (con o senza presidi ospedalieri) Mobilità in uscita a tariffa Privato accreditato Azienda Ospedaliera

34 Il modello a centralità Azienda USL REGIONE Altre ASL Tariffa per prestaz Quota capitaria ASL (Acquirenti e produttori) Tariffa per prestaz AO Privato accreditato Criteri di finanziamento regionali Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato) Tetti / target regionali 33

35 Il modello di separazione acquirente - fornitore REGIONE Quota capitaria ASL (acquirenti) AO Tariffa per prestaz Privato accreditato Criteri di finanziamento regionali Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato) Tetti / target regionali 34

36 Il modello a centralità regionale REGIONE Quota capit. (ASL) Tariffa per prestaz. (ASL, AO, priv. accr.) ASL (produttrici) AO Privato accreditato Criteri di finanziamento regionali Tetti / target regionali 35

37 Il modello tradizionale REGIONE Spesa storica o attuale ASL (produttrici) AO Privato accreditato Criteri di finanziamento regionali Tetti / target regionali 36

38 Attività del SSN Trend ricoveri per acuti e non acuti e DM acuti RO ( ) ,3 7,2 7,1 7 6,9 6,8 6,7 6,6 6,5 6,4 Ricoveri per acuti (RO e DH) Degenza media (acuti RO) 37

39 Il livello di disavanzo delle Regioni 38

40 La gestione dei disavanzi a livello regionale: Potenziali cause Sottodimensionamento fondi Squilibrio risorse domanda Disegni regionali non adeguati Inefficienze aziende sanitarie Incapacità asl governo domanda A livello regionale A livello aziendale 39

41 Strumenti regionali di ripiano Controllo spesa sanitaria Aumento entrate tributarie (irpef, irap, ticket, altre entrate) Storno risorse da altri capitoli 40

42 Misure idonee per la copertura dei disavanzi variazioni dell aliquota dell addizionale regionale all IRPEF o altre misure fiscali previste dalla normativa vigente; misure di compartecipazione alla spesa sanitaria dismissione del patrimonio immobiliare, utilizzo di fondi regionali destinati ad altri settori di spesa non sanitari; finanziamenti relativi ad esercizi precedenti, non ancora erogati, i cui costi risultino, però, non ancora sostenuti; distribuzione diretta di farmaci; adesione alle convenzioni Consip e centralizzazione degli acquisti; blocco delle assunzioni e razionalizzazione dell organico; introduzione del budget in Medicina Generale; riduzione delle tariffe e introduzione dei tetti di spesa Le prime cinque misure rappresentano 41 forme di incremento delle entrate, le altre iniziative di razionalizzazione della spesa

43 INTERVENTI SUI SISTEMI DI FINANZIAMENTO Dal punto di vista del sistema di finanziamento i meccanismi adottati sono stati: tetti di sistema, come quello adottato per alcuni anni in Lombardia, in cui la regione predefinisce l ammontare di risorse destinate a un certo settore (quello ospedaliero nel caso specifico) e se l insieme della produzione da finanziare eccede il predefinito, vengono percentualmente ridotte le tariffe; tetti di struttura, il più diffuso e tuttora adottato da molte regioni, in cui a ogni produttore viene assegnato un volume massimo di produzione in termini finanziari,solitamente definito su base storica, superato il quale le prestazioni non vengono remunerate o vengono valorizzate a tariffe decrescenti; 42

44 Le aziende che operano nel settore sanitario

45 UN NUOVO SISTEMA PUBBLICO Il fine istituzionale di tutela della salute del SSN non è un compito esclusivo del sistema pubblico, ma è un obiettivo dell intero sistema sociale, cui concorrono soggetti pubblici e privati che hanno ruoli diversi, ma di pari dignità. Il carattere pubblicistico del SSN non è da associare a un idea di esclusività dell offerta sanitaria pubblica, quanto piuttosto all unicità pubblica del governo delle regole e delle relazioni tra i soggetti del sistema (PSN ). 44

46 Il livello locale Aziende sanitarie: gestione dell assistenza ASL: gestione di tutti i servizi sanitari (inclusa o meno l assistenza ospedaliera a seconda dei modelli di SSR) + gestione della domanda (pazienti) AO: gestione dell assistenza ospedaliera Case di cura private accreditate: gestione dell assistenza ospedaliera Altre strutture sanitarie pubbliche e private (RSA, riabilitazione, diagnostica ) Il privato privato Professionisti sanitari (MMG, specialisti) 45

47 LE ASL Le ASL, enti dotati di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, provvedono a garantire i Livelli Essenziali di Assistenza, ad organizzare l'assistenza sanitaria nel proprio ambito territoriale e ad erogarla attraverso strutture pubbliche o private accreditate. per l assistenza territoriale, esistono una pluralità di strutture e soggetti, quali: strutture in cui si erogano prestazioni specialistiche come l attività clinica, di laboratorio e di diagnostica strumentale; strutture territoriali come i centri di dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti idrotermali, i centri di salute mentale, i consultori materno infantili e i centri distrettuali; strutture semiresidenziali come ad esempio i centri diurni psichiatrici; strutture residenziali quali le residenze sanitarie assistenziali (RSA) e le case protette i medici di medicina generale (MMG) e i pediatri di libera scelta (PLS), che in quanto convenzionati con il SSN, rivestono un ruolo di governo e indirizzo della domanda e di erogazione dell assistenza di base. per l assistenza ospedaliera, essa può essere gestita direttamente dai presidi ospedalieri a gestione diretta delle ASL o acquistando prestazioni da altre strutture di erogazione 46

48 Il ruolo della asl e strumenti di governo Governo della domanda e dell offerta Attraverso contrattazione interaziendale 47

49 LE AZIENDE OSPEDALIERE Le Aziende ospedaliere (AO), Ospedali di rilievo regionale o interregionale costituiti in Aziende, in considerazione delle loro particolari caratteristiche, erogano prestazioni ospedaliere (e quindi attività di pronto soccorso, di ricovero ordinario, di day hospital, di day surgery, di riabilitazione, di lungodegenza ecc.) e, in alcuni contesti, anche prestazioni territoriali di specialistica ambulatoriale. 48

50 LE ALTRE STRUTTURE DI OFFERTA Rispetto all assistenza ospedaliera, accanto ai presidi ospedalieri a gestione diretta delle ASL e alle AO si aggiungono: le strutture di ricovero equiparate alle pubbliche, quali Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico e di diritto privato (IRCCS), Policlinici a gestione diretta delle Università, Ospedali classificati; le strutture di ricovero private accreditate, denominate Case di cura private accreditate con il SSN. Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico sono ospedali di eccellenza che perseguono finalità di ricerca nel campo biomedico ed in quello della organizzazione e gestione dei servizi sanitari. Il Ministero della Salute ha la vigilanza sugli Irccs per garantire che la ricerca da essi svolta sia finalizzata all interesse pubblico con una diretta ricaduta sull'assistenza del malato. 49

51 Strutture sanitarie 50

52 Non il privato ma i privati Non è possibile parlare in sanità del privato in generale, ma bisogna evidenziare l elevata presenza di eterogeneità in termini di: ambiti di intervento incidenza del privato sull offerta complessiva dimensioni e complessità peso e caratteristiche differenti del privato accreditato fra le diverse regioni 51

53 Ambiti di intervento Incidenza del privato accreditato nei diversi segmenti Case di cura private accreditate, ospedali classificati e istituti qualificati: 25% dei posti letto complessivi disponibili nel SSN (N.B. La percentuale non tiene conto dei PL degli IRCCS privati accreditati) Ambulatori e laboratori privati accreditati sul numero totale delle strutture: 57% Strutture semi-residenziali accreditate sul numero totale delle strutture: 53% Strutture residenziali accreditate sul numero totale delle strutture: 69% Istituti di Riabilitazione (ex art. 26) privati accreditati sul numero totale: 79% EAP1 52

54 Diapositiva 53 EAP1 (a cui bisogna aggiungere i posti letto di IRCCS e Policlinici privati, ospedali classificati e istituti qualificati presidio ASL) Eugenio Anessi Pessina; 14/02/2007

55 Incidenza del privato sull offerta complessiva Il quadro in alcune regioni %Spesa pro capite per assistenza convenzionata e accreditata Lombardia Emilia Romagna Toscana Lazio Campania Sicilia 27% 16% 12% 32% 24% 21% Quota di mercato (%ricoveri) - Ospedali publici 65% 84% 92% 47% 63% 73% - IRCCS 12% 2% 1% 27% 12% 11% -Case di cura private accreditate 23% 14% 7% 26% 25% 16% Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero Salute

56 Incidenza del privato sull offerta complessiva Compresenza di: piccole strutture che offrono prestazioni di bassa specialità strutture di grandi dimensioni e fortemente orientate all alta specialità, impegnate nella ricerca e coinvolte nella rete dell emergenza-urgenza Peraltro, le caratteristiche e le dimensioni delle singole strutture non mostrano l attuale tendenza in atto verso la concentrazione 54

57 Processo di concentrazione in atto Attuale tendenza verso la concentrazione: che si manifesta in forme diverse (non solo fusioni o costituzione di gruppi propriamente intesi) che riguarda strutture che operano: in diverse regioni (es. HSS, Humanitas); in ambiti assistenziali diversi (per esempio, servizi di riabilitazione, lungodegenza, psichiatria come nei casi di HSS e Tosinvest); in regime di accreditamento e non (es. Papiniano). 55

58 Privati accreditati e performance del SSR Le differenze in termini di presenza del privato accreditato nelle diverse regioni non sembrano essere sufficienti per spiegare un alto o basso livello di performance del Servizio Sanitario Regionale Non esiste una significativa correlazione tra l incidenza della spesa per assistenza convenzionata e accreditata e la spesa sanitaria pubblica pro-capite delle regioni o i disavanzi procapite cumulati L aspetto più critico nel dibattito sul ruolo del privato in sanità non è la presenza di tali soggetti nel SSR, quanto piuttosto la volontà e la capacità delle Regioni di governare il SSR nel suo complesso e il ruolo dei privati in particolare. 56

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61 Strutture sanitarie operano in un settore in cui: Mercato regolamentato e controllato (necessità di garantire lo squilibrio tra domanda e offerta) Entrate legate a modalità finanziamento e non di mercato, da cui difficoltà lettura livello economicità dai bilanci (difficoltà valutare livelli di efficienza e efficacia) Meccanismi di finanziamento non legati allo scambio Copresenza di politici nelle decisioni 59

62 IN OGNI CASO IL SISTEMA DI QUASI MERCATO E L INTRODUZIONE DI MECCANISMI DI COMPETIZIONE STIMOLA MAGGIORE ATTENZIONE SU LIVELLI QUALITATIVI E PRESTAZIONALI MAGGIORE ATTENZIONE A LOGICHE DI EFFICIENZA MAGGIORE ATTENZIONE A INTRODUZIONE SISTEMI DI MGMT (LOGICHE E STRUMENTI GESTIONALI E ORGANIZZATIVI) 60

63 Effetti negativi di una competizione troppo spinta Focalizzazione solo su aree economicamente positive (PREVALENTEMENTE PER IL PRIVATO) Possibili sovrapposizioni di attività e gap di altre NELLA STRUTTURA DI OFFERTA Il risultato economico positivo della singola azienda non sempre produce effetti positivi sul sistema nel complesso 61

64 VERSO UNA NUOVA INTEGRAZIONE DEL SISTEMA la fase che si apre sembra essere segnata da: RECUPERO COMPORTAMENTI COLLABORATIVI coordinamento di reti complesse ricerca delle condizioni che rendono possibile il miglior perseguimento di una razionalità di sistema. problemi di riconnessione e messa in rete di aziende autonome che condividono tra loro risorse, ambienti di azione e, in parte, obiettivi e finalità Passati pochi anni dall introduzione di dinamiche competitive, le regioni hanno cominciato a intervenire per attenuare la possibilità di comportamenti troppo «aggressivi» e gli svantaggi che da essi potevano conseguire 62

65 Segue i risultati in un sistema complesso e interconnesso non sono mai chiaramente ascrivibili a una azienda piuttosto che un altra, Quindi una forte focalizzazione sulle responsabilità economiche di ogni singola azienda può costare molto sul fronte dell efficacia e dell efficienza di sistema. Ciò comporta per le Regioni di riorientare priorità e regole verso una assunzione di responsabilità comuni e condivise da parte di più aziende, mantenendo una sufficiente tensione sui risultati specifici di ogni singola azienda. 63

66 Alcune riflessioni sul futuro Lo scenario futuro: sono cambiati i destinatari dei servizi, trasformatisi in soggetti attivi che organizzano le risposte ai propri bisogni; è cambiata la struttura di offerta, ora popolata di più attori sia in senso orizzontale, soggetti che erogano servizi finali,sia in senso verticale, fornitori di servizi intermedi; è cambiato lo spazio strategico delle aziende sanitarie pubbliche e private. 64

67 CIO IMPLICA A livello di Regione Un mutamento di ruolo in cui le strategie di intervento non sono legate tanto all esercizio di poteri sovraordinati, quanto alla capacità di influenzare percezioni, convenienze, capacità e comportamenti. 65

68 SEGUE A livello di azienda abbandono di una concezione chiusa (o aperta solo all utente) nel modo di concepire l azienda e i suoi rapporti con l ambiente; sviluppo della capacità di vedere l insieme di connessioni e interdipendenze tra le diverse parti della rete 66

69 Assetti istituzionali e governo delle aziende sanitarie In questo senso, diventa fondamentale riflettere a livello complessivo di sistema e di finalità istituzionali a cui rispondono le aziende sanitarie Ciò consente di non dimenticare l appartenenza delle stesse ad un sistema più generale che ne condiziona in maniera rilevante il funzionamento 67

70 Assetti istituzionali e corporate governance Gli assetti istituzionali e la struttura di governance condizionano, infatti, in maniera rilevante lo svolgimento delle attività e la presa di decisioni nelle aziende sanitarie, Definendo i primi, il fine complessivo e assicurando l operare coordinato dell intero sistema pubblico, garantendo, la seconda, che l attività di governo venga svolta nell interesse dei principali stakeholder. 68

71 STAKEHOLDER E AZIENDE SANITARIE Middle Management Top Management Dipendenti Utenti Istituzioni Finanziarie AZIENDA SANITARIA Regione Competitor Comuni Cittadini Fornitori Università 69

72 Stakeholder azienda sanitaria Tra i soggetti interni, assumo rilevanza: il management aziendale; la dirigenza tecnico professionale, amministrativa e sanitaria; i prestatori di lavoro, portatori di attese di crescita formativa, sviluppo professionale, equa retribuzione; i sindacati. Tra i soggetti esterni: i pazienti e le loro famiglie, nei confronti dei quali l azienda ha obblighi di accessibilità, qualità e efficacia delle prestazioni erogate; le associazioni di malati; l Università, dal punto di vista della valorizzazione delle attività di didattica e di ricerca; la Regione, capogruppo del sistema sanitario regionale (sviluppo dei servizi e produzione del mix di prestazione atteso, conseguimento dell equilibrio economicofinanziario) e lo Stato, come soggetto responsabile della determinazione di conseguenza interessato all effettiva realizzazione degli obiettivi previsti nella programmazione sanitaria nazionale e complessivamente della tutela della salute; i comuni di riferimento, spesso più interessati al consenso politico legato ai processi decisionali. i cittadini e la società nel suo complesso, interessata ai processi di innovazione e sviluppo nei modelli assistenziali,ma più complessivamente alla bontà della gestione dell azienda pubblica; altre aziende sanitarie competitive o collaborative ; i fornitori; i conferenti di risorse finanziarie. 70

73 Autonomia aziendale l appartenenza al sistema complessivo influenza direttamente il sistema delle finalità istituzionali delle singole aziende, limitano il loro spazio di autonomia In termini generali, le aziende sanitarie presentano quindi un minore grado di autonomia rispetto alle imprese, sia perché elementi centrali del loro assetto istituzionale vengono naturalmente definiti dall esterno, sia perché la stessa appartenenza al sistema pubblico porta spesso a fare loro adottare regole più generali che tendono a limitarne lo stesso spazio di azione. In ogni caso, il livello di autonomia si è andato progressivamente ampliando a fronte di una complessiva ridefinizione delle relazioni tra aziende sanitarie e sistema sanitario nel suo complesso e in particolare sistema sanitario regionale. 71