Corso Integrato Patologia Sistematica II

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Amedeo Damiano Gatto
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1 Corso Integrato Patologia Sistematica II Fisiopatologia asse ipotalamo-ipofisi testicolo Prof. Costanzo Moretti Insegnamento di Endocrinologia (Andrologia)

3 Attività Didattica Opzionale Workshop teorico-pratico su gestione clinica della infertilità di coppia Prof. Costanzo Moretti Si accettano max 30 studenti Data orientativa Gennaio 2012 Obiettivi del corso... Il presente workshop teorico-pratico viene svolto come attività integrativa nell ambito del Corso di Patologia Sistematica II ed è dunque rivolto a studenti del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell Università di TorVergata. Il corso monotematico presenta i seguenti obiettivi formativi: Affrontare il dilemma medico, basato sulla presentazione di casi clinici, della infertilità maschile e di coppia facendo riflettere sulla conduzione della impostazione clinica, diagnosi e gestione medica del maschio e della coppia infertile Dimostrare l importanza del supporto ultrasonografico nella valutazione clinica della coppia Dimostrare l importanza del Laboratorio nella valutazione clinica della coppia Valutazione del rischio-beneficio nella terapia medica in particolare nei casi presentati

4 Basi anatomo-funzionali della regolazione della funzione testicolare

5 Gonade maschile Produzione del gamete maschile, lo spermatozoo Sintesi e secrezione degli steroidi sessuali Tubuli seminiferi Compartimento interstiziale

13 Contributo di sistema escretorio ed organi accessori alla produzione del liquido seminale

18 ECOCOLORDOPPLER PENIENO Sonda lineare MHz Valutazione basale ecostruttura CC, setto e albuginea Farmacoiniezione intracavernosa (FIC) di PGE1 10 g e autostimolazione dei genitali Valutazione in Doppler pulsato delle arterie cavernose alle crura ogni 5 fino a 20, con angolo >40 e <60 Valutazione clinica erezione a 20, quindi eventuale reiniezione di PGE1 10 g combinata a fentolamina 1 mg Studio del microcircolo penieno con tecnica power- Doppler

20 Ecocolor-Doppler dinamico: criteri di valutazione Afflusso arterioso Deflusso venoso Compliance del CC Studio del microcircolo penieno Vel. picco sistolico (V p ) delle arterie cavernose (v.n. > 30 cm/s) Vel. fine diastole (V d ) delle arterie cavernose (v.n. < 5 cm/s) Indice Resistivo (IR) (v.n. > 0.90) morfologia, diametro ed angolo di emergenza delle arteriole elicine

21 Struttura istologica del testicolo

24 Effetti recettore-mediati di gonadotropine e testosterone a livello dei tessuti-bersaglio LH / FSH TESTOSTERONE

25 Conversione periferica del pro-ormone testosterone

26 Azioni biologiche degli androgeni

27 Ipogonadismi maschili

28 Ipogonadismo Produzione del gamete maschile, lo spermatozoo Sintesi e secrezione degli steroidi sessuali Tubuli seminiferi Produzione di testosterone

29 Ipogonadismo primario Concentrazioni di testosterone e parametri del liquido seminale al di sotto della norma ed FSH ed LH sierico al di sopra della norma Ipogonadismo secondario Concentrazioni di testosterone e parametri del liquido seminale al di sotto della norma ed FSH ed LH sierico ridotti

33 Circa il 50% delle coppie concepiscono una prima gravidanza nell arco di 3-5 mesi Circa l 85% in 12 mesi Fattore maschile Fattore femminile Coppia Circa l 85% in 12 mesi

34 Calo della fertilità maschile Il calo della fertilità maschile è un problema segnalato in vari studi epidemiologici. Peraltro questo calo, che è legato ad un peggioramento della qualità seminale, va ascritto a fattori ambientali ed alle condizioni di vita del mondo occidentale che possono influenzare negativamente la capacità riproduttiva maschile. Esso deve essere confermato con studi prospettivi controllati su altre popolazioni

35 Genetica della infertilità maschile

36 Geni coinvolti nella regolazione della riproduzione maschile

37 Classificazione della infertilità maschile Tipo di infertilità Deficit primitivo dei tubuli seminiferi Autoimmunità spermatozoi Azoospermia ostruttiva Deficit gonadotropine Disordini della funzione sessuale Effetti reversibili di tossine Oligospermia Astenospermia e teratozoospermia Normospermia con difetti funzionali Frequenza 12% 18% 10% 0.5% 0.5% 0.02% 35% 30% 5%

38 spermatogenesi dalle cellule primordiali agli spermatogoni Epiblasto Cellule embrionarie Linea delle cellule germinali Segnale da ectoderma extra embrionario (Bone morphogenetic Protein-4?) Cellule staminali della gametogenesi Stem cell factor C-Kit

39 Schema della differenziazione sessuale 5-6 sett di gestazione

40 Adulto LA COMPOSIZIONE DELL EPITELIO SPERMATOGENETICO E DINAMICA MA ANCHE ALTAMENTE ORDINATA, ORGANIZZATA NEL CICLO SPERMATOGENICO DI DEFINITE ASSOCIAZIONI DI DIFFERENTI TIPI DI CELLULE GERMINALI (STADI). Il ruolo delle cellule di Sertoli è legato alla formazione della barriera ematotesticolare che crea uno specifico microambiente in cui si vericano lo sviluppo meiotico e post meiotico. Gli spermatociti primari sono trasportati attraverso questa barriera nel compartimento luminale, lasciando spazio nel compartimento basale ad una successiva generazione di spermatogoni che entrano nella meiosi. Gli spermatociti non sono cellule singole ma formano sincizi in cui le cellule sono connesse attraverso ponti citoplasmatici. Per quanto concerne gli spermatidi, quando questi si iniziano ad allungare sono strettamente attaccati attraverso le specializzazioni extracellulari ectoplasmiche alla cellula di Sertoli e vengono rilasciati nel lume (spermiazione)

41 Ciclo spermatogenetico

43 Spermiogenesi

44 Gestione clinica della infertilità maschile

46 Condizioni cliniche che sono associate ad infertilità maschile Congenite Sindrome di Kartagener (immobilità degli spermatozoi) Fibrosi cistica (agenesia dei deferenti) Mutazioni di AR Criptorchidismo Acquisite Parotite infettiva (orchite) Gonorrea (ostruzione ed orchite) Epididimite da chlamydia (ostruzione) Tumori ipofisari Farmaci Chemioterapici Corticosteroidi Anabolizzanti Antiandrogeni ed antagonisti GnRH

48 La corretta impostazione clinica

49 Esame obiettivo

50 Esame fisico 1. Generale 2. Virilizzazione 3. Ginecomastia 4. Genitali esterni Volume Anomalie testicoli Anomalie epididimi Anomalie vasali Varicocele

51 Esame del cariotipo

52 SINDROME di KLINEFELTER

53 IL SUPPORTO del LABORATORIO L esame di laboratorio più importante nell inquadramento diagnostico dell uomo infertile è l analisi del liquido seminale. E estremamente importante che l esame sia eseguito da staff competente e la raccolta deve essere eseguita in luogo idoneo, senza usare contraccettivi, solo per masturbazione o attraverso un coito utizzando specifici condoms non tossici. In aggiunta informazioni importanti vengono date dall esame post-coitale del liquido seminale nel preciso momento preovulatorio

54 ESAME del LIQUIDO SEMINALE

55 Parametri di valutazione Volume (2-6 ml) Aspetto (lattescente) Fluidificazione (tra 30 e 60 min) ph (tra 7,2 ed 8,0) Concentrazione (WHO >20x10 6 ) Motilità (rettilinea alla 2 ora >50%) Morfologia (atipie sino al 68-70%) Zone di agglutinazione (assenti) Leucociti (presenti <1x 10 6 ) Cellule spermatogenetiche (presenti) Corpuscoli prostatici e cellule di sfaldamento

56 APPROFONDIMENTI di LABORATORIO 1. Immunobead test (IBT) : ricerca autoimmunità spermatozoo 2. Sperm mucus penetration test : esame postcoitale con reazione di compatibilità 3. Kremer test : utilizza capillari per valutare la penetrazione degli spermatozoi ed indicazione di autoimmunità 4. Test di valutazione funzionale dello spermatozoo : test di interazione con la zona pellucida, test di penetrazione della zona pellucida, test di induzione della reazione acrosomiale da parte della zona pellucida, zona free Hamster oocyte penetration test.

57 Interazioni spermatozoo-oocita

58 STUDI GENETICI 1. Esame del cariotipo 2. Studi molecolari : Fibrosi cistica Microdelezioni Y Recettore androgeni (ripetizione triplette CAG e mutazioni)

59 Saper interpretare i dati dell esame del liquido seminale

60 Biochimica Clinica Testosterone - - Te GnRH + LH / FSH - Ipotalamo fte -30% Adenoipofisi Inibina B Emocromo VES Es Urine FSH LH Testosterone 17 βestradiolo PRL in profilo Inibina B FT3 FT4 TSH Glicemia Insulina -50% GC + Leydig Tubuli Years TESTICOLO

61 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI e STRUMENTALE

62 Organizzazione della vascolarizzazione del testicolo a livello della regione della corda spermatica dorsale

63 Come arrivare a fare diagnosi

64 Le disfunzioni sessuali

65 Come comportarsi in caso di azoospermia

66 BIOPSIA TESTICOLARE Necessaria per valutare la spermatogenesi nell uomo con presunta ostruzione A. Viene iniettato un anestetico locale per bloccare la sensibilità testicolare B. Si utilizza un butterfly C21 che viene inserito nel testicolo. Un assistente applica alla inserzione del butterfly una siringa da 10 cc e viene aspirato materiale testicolare. C. Mantenendo la siringa in suzione viene delicatamente rimosso l ago ed il materiale che protrude dall ago, possibilmente trubuli seminiferi, viene raccolto con delle pinzette per evitare che si perda materiale nel momento del distacco.

67 Testicolo normale

68 A destra testicolo normale, a sinistra lieve ipospermatogenesi con spermatidi allungati ed alterata morfologia della testa

69 Arresto della differenziazione delle cellule germinali allo stadio dello spermatocita primario

70 Sindrome a sole cellule di Sertoli

71 Atrofia delle cellule di Leydig evidenziate con AB anti-testosterone Arresto maturativo delle cellule germinali allo stadio spermatogoniale

72 IVF/ICSI

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