Convegno Nazionale GISCI Finalborgo, maggio 2015

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1 Convegno Nazionale GISCI Finalborgo, maggio 2015 Controllo di qualità in colposcopia Paolo Cristiani Responsabile clinico screening ca cervice Ausl di Bologna

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4 Il razionale J Low Genit Tract Dis 2014; 18: L adesione a standard di qualità condivisi per la miglior pratica colposcopica aiuterà i colposcopisti a rispondere alle sfide imposte dai nuovi programmi di prevenzione del cancro cervicale. Non c è alternativa alla colposcopia ma, per la colposcopia, non c è alternativa ad una migliore e più standardizzata quality assurance.

5 Terminologia: controllo di qualità vs. quality assurance controllo di qualità valutazione monitoraggio sorveglianza audit controllo di gestione etc. etc... quality assurance + azioni conseguenti

6 Terminologia: controllo di qualità vs. quality assurance controllo di qualità descrivere quality assurance intervenire

7 Il razionale Attualmente, lo screening cervicale in RER è sottoposto ad alcuni fattori di sofferenza: crisi del finanziamento del sistema sanitario ricambio generazionale massivo, probabilmente parziale, degli addetti transizione dallo screening citologico a quello virale Aumentare la competenza degli operatori é una necessità urgente

8 Il razionale Età Regione Emilia-Romagna. Distribuzione per età dei colposcopisti di screening all inizio del 2011 (n = 60)

9 Contesto Screening della regione Emilia Romagna dal 1996 su donne/triennio Attenzione a standardizzare il percorso su tutto il territorio attraverso Protocollo di accreditamento ( ) Protocollo diagnostico-terapeutico ( ) Survey annuale dei dati - Programma di miglioramento continuo 1. Training ( corsi nel iniziative locali) 2. Test di controllo di qualità in colposcopia ( )

10 Il background formazione di base ripetuti test di concordanza accesso ai risultati (feed-back)

11 Il disegno Sessioni di QA i colposcopisti registrati eseguono il log-in classificano un set postato di colpofotografie ( 50 ) per impressione colposcopica: negativo, G1, G2, sospetto cancro invasivo visibilità della giunzione squamocolonnare necessità della biopsia e selezione della sede della biopsia e ricevono on line un set essenziale di risultati personali Seminari colposcopici comunicazione riservata di altri risultati personali presentazione dei risultati di gruppo revisione interattiva delle colpofotografie del test set

12 Results publication. This is meant to be a forum for an open exchange of views that may lead to more knowledge and more diagnostic homogeneity. The protocol includes the criteria for selection of colpophotographs and the rationale for colposcopic gold standards. Discussion: This programme is an ongoing initiative open to further developments, in particular in the area of basic training. It uses the infrastructure of the internet to give a novel solution to technical problems affecting colposcopy QA in population-based screening services.

13 I risultati di gruppo

14 An on-line quality assurance programme for colposcopy in a population-based cervical screening setting in Italy: results on colposcopic impression Paolo Cristiani, MD, 1 Silvano Costa, MD, 2 Patrizia Schincaglia, MD, 3 Paola Garutti, MD, 4 Priscilla Sassoli de Bianchi, BBiol, 5 Carlo Naldoni, MD, 5 Mario Sideri, MD, 6 and Lauro Bucchi, MD 7 J Lower Genital Tract, may 2014 Abstract Objective. To report the results of a web-based colposcopy quality assurance programme from a populationbased cervical screening service in a large region of northern Italy. Methods. In , a web application was made accessible on the website of the regional Administration. Fifty-nine colposcopists out of the registered 65 participated. They logged-in, viewed a posted set of 50 high-quality digital colpophotographs selected by an expert Committee, and classified them for colposcopic impression (IFCPC 2002). Kappa coefficients for intercolposcopist agreement and colposcopist-committee agreement were calculated. Results. Colposcopist-Committee agreement was greater than intercolposcopist agreement (overall kappa 0.69 versus 0.60, p <.001). Kappa for colposcopist-committee agreement was 0.83 on normal colposcopic findings (NCF), 0.53 on abnormal colposcopic findings (ACF)-minor changes, 0.66 on ACF-major changes, and 0.80 on invasive cancer (all p values for pairwise comparisons <.001, except for NCF versus cancer [p =.078]). There was no systematic tendency for colposcopists to under- or overestimate the colposcopic findings (two-tailed sign test, p =.13). Overall colposcopist-committee agreement was greater among patients aged 35 years (p <.001) and for colposcopists with previous quality assurance experiences (p <.01). Only 0.2% impressions of NCF were formulated for a CIN2 or greater. Specularly, the impression of invasive cancer predicted CIN2 or less in 0.5% cases. The histological substrates of ACF-minor changes were dispersed over a large spectrum. Conclusions. The reproducibility of the IFCPC 2002 classification, when used by trained colposcopists examining high-quality images, is higher than is generally perceived. ACFminor changes is the least consistent impression.

15 Risultati del test: impressione colposcopica Concordanza tra i colposcopisti di screening e un comitato di esperti sul grading colposcopico all inizio del scarsa debole discreta buona sostanziale quasi perfetta < >80 Totale n = 60 k

16 Risultati del test: impressione colposcopica Fattori che influiscono sui coefficienti k per la concordanza colposcopisti-comitato (1) Impressione impressione Fattore N G1 G2 Cancro Tutte Età della paziente <35 anni NC anni *** 0.72*** *** N: negativa; G1: anormale, grado 1; G2: anormale, grado 2; Cancro: sospetto cancro invasivo. NC: nessun caso. *** P < Nelle donne più giovani, la maturazione dell epitelio metaplastico può essere asincrona e aree immature possono coesistere con sezioni più mature. Se le aree immature reagiscono intensamente all acido acetico, esse possono generare l impressione di una lesione epiteliale

17 I risultati di gruppo

18 I risultati di gruppo I colposcopisti di screening della RER hanno una buona formazione Una classificazione colposcopica semplice e razionale può raggiungere alti livelli di riproducibilità L accuratezza della colposcopia può essere migliorata attraverso programmi di training basati sulla valutazione di poche variabili colposcopiche di buona riproducibilità

19 Conclusioni: impressione colposcopica Una classificazione colposcopica semplice e razionale, se utilizzata da colposcopisti con buona formazione, può raggiungere alti livelli di riproducibilità Il basso livello qualitativo che si incontra talvolta nella pratica colposcopica è dovuto almeno in parte ad insufficiente formazione

20 Conclusioni: biopsia E stata confermata l esistenza di un moderato problema di selezione non corretta della sede della biopsia nelle lesioni di alto grado Il tasso totale di insuccesso della biopsia nei casi di carcinoma è stato pressoché nullo Se la valutazione dei quadri colposcopici è accurata, la probabilità che la biopsia sia eseguita, e sia eseguita nella sede corretta, aumenta

21 Gli sviluppi Il sistema è stato aperto a due programmi regionali di screening Friuli-Venezia Giulia (responsabile: Francesco Sopracordevole, CRO, Aviano) Veneto (responsabile: Gian Piero Fantin, ULSS 7, Conegliano) Metodi (a) formazione e definizione dei criteri diagnostici (b) test Scopi primario: servizio ai colposcopisti secondario: studio della concordanza interregione

22 Gli sviluppi Mario Sideri illustrò l applicazione web e il programma diqa della RER al Nomenclature Committee della IFCPC, di cui faceva parte e che sviluppò la nuova classificazione colposcopica del 2011 Si pensava ad uno studio europeo di riproducibilità della nuova classificazione IFCPC del 2011, che si sarebbe servito dell applicazione web della RER

23 Prospettive di utilizzo del test Ripetere il test periodicamente Aprire un area di discussione di casi clinici Estendere il progetto/test ad altri screening regionali e a un gruppo GISCI

24 Sito web sanita.regione.emilia-romagna.it/colposcopia Referenti Paolo Cristiani : p.cristiani@ausl.bologna.it Paola Garutti : p.garutti@ospfe.it Informatico grazie Oswaldo Olea : olea.oswaldo@gmail.com