SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. L APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI

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Ambrogio Mora
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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. L APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI LA STIPSI Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

2 Definizione di Stipsi (1) Identifica una condizione non necessariamente patologica associata per lo più alla difficoltà e/o al fastidio avvertiti soggettivamente da una persona nell ambito delle proprie funzioni alvine.

3 Definizione di Stipsi (2) Consensus Conference sui criteri diagnostici dei Disturbi Funzionali dell intestino (Roma III): 1) Presenza di 2 o più delle seguenti caratteristiche nelle ultime otto settimane in almeno il 25% delle scariche: Sforzo nella defecazione Presenza di feci caprine o di fecalomi Sensazione di incompleta evacuazione Sensazione di ostruzione o di blocco ano-rettale Necessità di ricorrere a manovre manuali per la evacuazione Meno di tre scariche alla settimana 2) Esclusione della diagnosi di Sindrome dell intestino irritabile

4 Eziologia della stipsi Può essere secondaria a patologie neurologiche, sistemiche o all assunzione di farmaci. La stipsi funzionale può essere classificata in tre categorie: - Stipsi da rallentato transito intestinale - Stipsi con transito intestinale normale - Stipsi da ostruita defecazione transito normale disturbi della defecazione transito rallentato disturbi della defecazione+ridotto transito 13% 3% 25% 59%

5 Stipsi con transito intestinale normale Variante più comune; La frequenza delle evacuazioni e il transito intestinale sono normali, la stipsi è pertanto causata dalla percezione di difficoltà nell evacuazione o dalla presenza di feci di consistenza aumentata; Spesso è presente sintomatologia dolorosa addominale; Utile suggerire l uso di fibre alimentari con o senza lassativi osmotici.

6 Stipsi secondaria a disturbi della defecazione (1) Per lo più causata da disfunzione del pavimento pelvico o dallo sfintere anale. Cause meno frequenti sono: rettocele, intussuscezione rettale o eccessiva discesa del perineo. Queste disfunzioni possono essere identificate sia clinicamente che con la defecografia (ridotta discesa del perineo e ridotta modificazione dell angolo ano-rettale).

7 Stipsi secondaria a disturbi della defecazione (2)

8 Stipsi da rallentato transito intestinale Comune nelle giovani donne e solitamente il problema insorge alla pubertà. In questi pazienti è frequente il riscontro di un numero di onde peristaltiche minore della norma, anche dopo i pasti. Alterazioni anatomo-patologiche: numero ridotto di plessi mioenterici, di cellule di Cajal con alterato rilascio di NO. Il consumo di dieta ad alto contenuto di fibre può essere risolutivo solo per quei pazienti con lieve riduzione del transito intestinale, ma essere inefficace in quelli con disturbo più severo.

9 Approccio al paziente con stipsi (1) Uno studio diagnostico è indicato per il soggetto con stipsi solo in due situazioni: Per escludere nel modo più approfondito possibile una malattia sistemica oppure una malattia organica del tratto gastroenterico come cause di stipsi; Per far luce sul processo fisiopatologico alla base dei sintomi, qualora questi non abbiano risposto al trattamento primario.

10 Approccio al paziente con stipsi (2) La corretta valutazione del paziente con stipsi prevede: Raccolta anamnestica: valutando i sintomi, l andamento nel tempo, la sintomatologia associata, la coesistenza con sintomi urinari, la storia ostetrica e quella farmacologica, lo stile di vita. Esame obiettivo: mediante valutazione della regione ano-rettale con ispezione dell area perineale, esaminazione del perineo e della sua discesa sotto sforzo, esplorazione digitale del retto. Esami bioumorali: funzionalità tiroidea, determinazione di calcio, glucosio ed elettroliti. Esami strumentali: pancolonscopia qualora vi fossero sintomi o segni d allarme. In paziente di età inferiore ai 50 anni e in assenza di segni di allarme è sufficiente l esecuzione di una retto-sigmoidoscopia.

11 Approccio al paziente con stipsi (3) Nella corretta valutazione del paziente con stipsi è necessario escludere: Malattie sistemiche: diabete mellito, ipotiroidismo Malattie neurologiche: sclerosi multipla, malattia di Parkinson, lesioni del midollo spinale Trattamenti farmacologici: analgesici contenenti oppiacei, anticolinergici e antiacidi contenenti alluminio.

12 Studi di Fisiopatologia Il ricorso a studi di fisiopatologia è indicato: Per i pazienti con sintomi refrattari nonostante terapia con integrazione di fibre e uso di lassativi e In quei pazienti in cui è stato escluso una causa secondaria di stipsi.

13 Studi di Fisiopatologia Nel caso in cui la sintomatologia o la valutazione obiettiva orientino per un disturbo della defecazione, i test fisiologici a cui sottoporre il paziente sono la manometria anorettale e il Ballon expulsion. La defecografia deve essere presa in considerazione qualora l esito della manometria anorettale e del Ballon expulsion fossero contrastanti. Nei pazienti in cui non si sospetti un disturbo della defecazione, il test dirimente a cui sottoporre il soggetto è il tempo di transito che distingue la stipsi da rallentato transito intestinale da quella con transito normale.

14 Studi di Fisiopatologia: flow-chart diagnostica nei disturbi della defecazione

15 Misurazione del Tempo di Transito Indicazione: in caso di programmazione di un intervento chirurgico, quando è importante acquisire prova di rallentato transito o per scarsa fiducia nelle asserzioni del paziente. Modalità di esecuzione: ingerire 20 marcatori solidi radio-opachi con la prima colazione ed effettuare una unica radiografia dell addome 120 ore dopo. Il test è positivo se vi è ritenzione di oltre il 20% dei marcatori nell addome. Globale e Colico:

16 Manometria ano-rettale Utile nella determinazione di numerosi parametri tra cui: la pressione dello sfintere anale a riposo la massima e volontaria contrazione dello sfintere anale esterno la presenza o assenza del rilasciamento dello sfintere anale interno durante la distensione data dalla presenza delle feci la sensibilità rettale la capacità dello sfintere anale esterno di rilassarsi durante la defecazione.

17 Ballon Expulsion: Indicazione: test da effettuare di screening per i disturbi della defecazione. Modalità di esecuzione: consiste nel stimolare l evacuazione di feci solide mediante l introduzione per via transanale nell ampolla rettale, di un palloncino con diversi volumi di soluzione liquida o aria ed il paziente viene invitato ad espellere il palloncino. Il test è positivo se vi è incapacità di espellere tale palloncino entro due minuti dalla sua inserzione.

18 Defecografia: Indicazione: rappresenta l indagine radiologica più accurata per l identificazione dei disordini morfofunzionali dell ampolla rettale e della via di efflusso anale. Trova indicazione nei soggetti con stipsi ostinata e blocco all uscita, dischezia, incontinenza e nei controlli postchirurgici dei soggetti operati per patologia anorettale. Modalità di esecuzione: consiste in una valutazione statica (a riposo e in massima contrazione volontaria dei muscoli pelvici durante) e dinamica (durante l evacuazione) della morfologia ampollare e del canale anale.

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