RICHIESTA DI ADESIONE AL CIRCUITO DI CREDITO COMMERCIALE in Moneta Complementare VENEX

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1 RICHIESTA DI ADESIONE AL CIRCUITO DI CREDITO COMMERCIALE in Moneta Complementare VENEX Al Comitato Promotore di VEN-EXCHANGE Via Niccolò Tommaseo, Padova (PD) Il sottoscritto nato a residente a il in via Codice fiscale Legale rappresentante della Società con sede legale in via operante nel settore / attività economica C H I E D E di aderire al circuito di credito commerciale VEN-EXCHANGE" per operare con la moneta complementare VENEX nel territorio Veneto. A tal fine, compila le seguenti sezioni informative allegate alla presente richiesta: Identificazione Impresa richiedente; Informazioni aziendali; Mercato, Prodotti/Servizi; Situazione Finanziaria; Situazione Patrimoniale ed Economica.

2 Il sottoscritto dichiara che le informazioni e i dati forniti sono corrispondenti al vero e conformi alle risultanze contabili e alla realtà operativa e gestionale dell impresa. Comunica inoltre, senza assunzione di impegno, di accettare pagamenti in Venex - moneta complementare del Veneto per una percentuale pari al % del proprio fatturato annuo in relazione a vendite nel circuito dei seguenti principali prodotti/servizi: Allega copia aggiornata del certificato della Camera di Commercio. Autorizza infine, ai sensi del D.Lgs 196/2003, il Comitato Promotore di Ven-Exchange all utilizzo dei dati e delle informazioni fornite per le attività collegate alla presente richiesta. Luogo e data, Firma

3 ALLEGATI ALLA RICHIESTA DI ADESIONE IDENTIFICAZIONE IMPRESA RICHIEDENTE Denominazione Indirizzo CAP e Città Indirizzo di posta elettronica certificata Codice Fiscale Numero di iscrizione Registro Imprese Partita IVA CCIAA REA INFORMAZIONI AZIENDALI Forma giuridica Data costituzione / inizio attività Classificazione attività ATECO 2007/2002 Descrizione Attività economica prevalente dell impresa Rappresentante legale Capitale sociale in (sottoscritto/versato) Dipendenti totali MERCATO / PRODOTTI SERVIZI Elenco dei principali prodotti/servizi (o link del sito web dove sono indicati) FATTURATO (in euro) Fatturato complessivo di cui in Veneto

4 Elencare i nominativi dei principali CLIENTI: Elencare i nominativi dei principali FORNITORI: Percentuale di RESI DI MERCE dalla Clientela % SITUAZIONE FINANZIARIA Indebitamento bancario a breve: a) Conti correnti b) Anticipazioni fatture / Portafoglio sbf c) Altro Indebitamento a medio/lungo termine: a) Finanziamenti a medio/lungo termine b) Mutui ipotecari c) Leasing d) Altro Accordato Utilizzato Con quante banche l impresa ha rapporti? Quale è la quota della banca principale sul totale dei finanziamenti attuali? %

5 SITUAZIONE PATRIMONIALE ED ECONOMICA Per le società di capitali allegare copia dei Bilanci e/o delle Note Integrative degli ultimi 2 anni. Per le società di persone allegare il Modello Unico (750) della Dichiarazione dei Redditi degli ultimi 2 anni. Per le persone fisiche allegare i Quadri della Dichiarazione dei Redditi degli ultimi 2 anni riferiti ai Redditi d Impresa (Quadri RF, RG ecc.). Inoltre, per le società di persone e per le persone fisiche, compilare il seguente Prospetto Dati Patrimoniali ed Economici. SITUAZIONE PATRIMONIALE Attività Passività e Netto Immobilizzazioni Immateriali Immobilizzazioni Materiali Immobilizzazioni Finanziarie Totale Immobilizzazioni Magazzino Crediti Disponibilità liquide Totale Attività correnti Ratei e Risconti attivi Totale ATTIVITA Capitale Riserve Utile (Perdita) di esercizio Totale Patrimonio netto Fondi per Rischi ed Oneri Fondo TFR Debiti v/ Banche entro 12 mesi Debiti v/ Banche oltre 12 mesi Debiti v/ Fornitori Altri Debiti Totale Debiti Ratei e Risconti passivi Totale PASSIVITA e NETTO

6 SITUAZIONE ECONOMICA Ricavi su vendite e prestazioni Variaz. Rimanenze Prod.in corso e finiti Altri Ricavi e Proventi Totale Valore della Produzione Costi per materie prime, sussidiarie, di consumo Variazioni Rimanenze mat.prime, sussid. e consumo Costi del Personale Lavorazioni di Terzi Energia, forza motrice ed altri costi variabili Ammortamenti Altri costi industriali Costi commerciali Costi generali e amministrativi Totale Costi della Produzione Reddito Operativo aziendale Proventi e Oneri finanziari Proventi e Oneri straordinari Reddito al lordo delle Imposte Imposte sul Reddito Utile (Perdita) di esercizio A B C=A-B D E F=C-D-E G H=F-G