Vaccinazione antirosolia e strategie vaccinali per la prevenzione della rosolia congenita. dott.ssa Tiziana Maruccia 16 giugno 2007

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1 Vaccinazione antirosolia e strategie vaccinali per la prevenzione della rosolia congenita dott.ssa Tiziana Maruccia 16 giugno 2007

2 Vaccinazione antirosolia Raccomandata dal PNEMoRc Raccomandata dal PNV Inclusa tra i LEA: Vaccinazioni raccomandate, anche a favore di stranieri extracomunitari non iscritti al SSN Gratuita per le categorie cui è raccomandata Perché?

3 OBIETTIVI PER PREVENIRE L INFEZIONE IN GRAVIDANZA ED ELIMINARE LA ROSOLIA CONGENITA PNEMoRc Ridurre il numero dei bambini suscettibili a < 5% in tutte le coorti di età vaccinando (1 e 2 dose MPR) OBIETTIVO: RIDUZIONE CIRCOLAZIONE VIRUS Ridurre a meno del 5% le donne in età fertile suscettibili alla rosolia OBIETTIVO: RIDUZIONE DEI CASI DI ROSOLIA CONGENITA

4 COSA E STATO FATTO AD OGGI? Vaccinazione MPR Coorte dei nuovi nati ( ) 1 dose Coorte dei 5-6 anni 2 dose Coorti scuola elementare e medie ( ) 1 e/o 2 dose Adolescenti 15 anni in occasione del dtdtpa

5 Le strategie di vaccinazione previste dal Piano nazionale Vaccinazione con 1 dose di MPR dei bambini nel secondo anno di vita Vaccinazione con 2 dose di MPR dei bambini nel 5-6 anno di vita Recupero dei bambini e adolescenti non vaccinati con MPR (occasioni opportune, campagna straordinaria per le scuole elementari e medie) Strategie aggiuntive per le donne in età fertile

6 Target della vaccinazione per la prevenzione della rosolia congenita 1. Adolescenti 2. Donne suscettibili in età fertile 3. Gruppi difficili da raggiungere Chi?

7 Strategie di vaccinazione per gli adolescenti Vaccinare tutti gli adolescenti che non sono stati vaccinati in precedenza Ogni contatto con i servizi sanitari va sfruttato per chiedere informazioni sulla suscettibilità, e proporre la vaccinazione

8 Strategie di vaccinazione per gli adolescenti occasioni opportune: richiami per altre vaccinazioni (difterite, tetano, pertosse), altri vaccini per gli adolescenti (varicella) coinvolgere pediatri, medici di medicina generale, ginecologi, in modo da ridurre le opportunità mancate e le false controindicazioni materiale informativo in: consultori, spazi per adolescenti, scuole, corsi di educazione sessuale

9 STRATEGIE DI VACCINAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA ROSOLIA CONGENITA Strategie aggiuntive per le donne in età fertile Strategie aggiuntive per i gruppi difficili da raggiungere

10 Strategie di vaccinazione per le donne in età fertile Vaccinare tutte le donne in età fertile suscettibili alla rosolia La vaccinazione di una donna già immune non comporta rischi, quindi può essere eseguita anche in assenza di documentazione dello stato sierologico Garantire la gratuità della vaccinazione MPR

11 Strategie di vaccinazione per le donne in età fertile Vengono considerate suscettibili le donne: senza un certificato di avvenuta vaccinazione e senza un referto che attesti la presenza di IgG specifiche (evidenza sierologica di immunità) In assenza di una prova di immunizzazione ogni donna deve essere vaccinata

12 Vaccinazione antirosolia La vaccinazione con vaccini combinati contro morbillo, parotite e rosolia (MPR) può essere effettuata a qualunque età La vaccinazione con MPR è controindicata in gravidanza L intervallo raccomandato tra vaccinazione MPR e gravidanza è un mese (28 giorni) Da: MMWR 2001; 50: 1117 Con che cosa?

13 L utilizzo dei vaccini MPR nell adolescente e adulto per la prevenzione della rosolia congenita

14 Vaccini Trivalenti attualmente in commercio in Italia Priorix (Glaxo SmithKline):Scharz, RA 27/3,RIT 4385 MMRII (Aventis Pasteur): Edmoston Zagreb, RA 27/3, Jeryl Lynn Contengono tracce di albumina umana, neomicina,sorbitolo, gelatina idrolizzata

15 Vantaggi dell uso del vaccino combinato MPR Protezione verso tre malattie Minori disagi Risparmio economico rispetto a tre vaccinazioni singole in tre diverse sedute Immunogenicità e sicurezza sovrapponibili a quelle ottenute con vaccinazioni monovalenti

16 Utilizzo dei vaccini MPR oltre la prima infanzia Costituiscono lo strumento chiave per la vaccinazione contro la rosolia della donna in età fertile Possono essere somministrati a qualunque età Non c è un rischio aumentato di reazioni avverse al vaccino nei soggetti che hanno già avuto una delle malattie prevenibili

17 Posologia e modalità somministrazione Chi non è stato vaccinato contro il morbillo deve ricevere una seconda dose a distanza di almeno 4 settimane Una dose di 0,5 ml di vaccino ricostituito con solvente Iniezione sottocutanea in regione deltoidea Prima dell iniezione, lasciare asciugare la cute disinfettata: gli antisettici possono inattivare i virus (il tappo del flacone non deve essere disinfettato)

18 Utilizzo dei vaccini MPR oltre la prima infanzia Possono essere somministrati a qualunque età Costituiscono lo strumento chiave per la vaccinazione contro la rosolia nella donna in età fertile Non c è rischio aumentato di reazioni avverse al vaccino nei soggetti che hanno già avuto una delle malattie prevenibili

19 I vaccini MPR: l efficacia

20 Efficacia del vaccino antimorbillo L efficacia di una dose è del 95% circa Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima dose Il 95% dei non rispondenti alla prima dose è protetto dopo la seconda dose = efficacia 98-99% dopo 2 dosi La protezione dura presumibilmente tutta la vita Il vaccino è efficace nella profilassi postesposizione, se somministrato entro 72 ore dall esposizione

21 Efficacia del vaccino antirosolia L efficacia di una dose è del % Una seconda dose incrementa il titolo anticorpale Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione

22 Persistenza della sieropositività per la rosolia dopo vaccinazione Anni dopo la 1 a dose Persistenza sieropositività (%) Riferimenti bibliografici Liebhaber H et al. Am J Dis Child 123: , 1972 Balfour H H Jr et al. Am J Dis Child 1980; 134: Davidkin I et al. Vaccine 2000; 18: Zealley H et al. Br Med J 1982; 284: Plotkin SA, Buser F. Rev Infect Dis 1985; 7 (suppl 1): S77- S78 King J C Jr et al. Am J Dis Child 1993; 147: Mitchell LA et al. Vaccine 17: , 1999 O Shea S et al.lancet1988; 2: 909

23 I vaccini MPR: gli eventi avversi e le controindicazioni

24 Reazioni avverse al vaccino MPR Le reazioni avverse sono conseguenza della replicazione del virus vivo attenuato Si osservano nelle persone suscettibili, quindi: Le persone che hanno già avuto la malattia non hanno un rischio aumentato di reazioni avverse al vaccino La frequenza di reazioni avverse è minore dopo somministrazione della seconda dose

25 Reazioni avverse al vaccino MPR Eventi comuni (dopo 7-14 gg) Febbre 5-15% Rash 5% Tumefazione parotidea 1-2% Artralgie 0,5-25% Eventi rari Convulsioni febbrili (bambini) 1/ Trombocitopenia (entro 2 mesi) 1/ Anafilassi 1-3/ N.B. L incidenza di encefalite nei vaccinati è sovrapponibile a quella nella popolazione generale

26 Artralgie dopo vaccinazione antirosolia Frequenza: 0,5% bambini 25% donne in età fertile Caratteristiche cliniche: Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione Durano 1-3 settimane Nessuna evidenza di associazione con artriti croniche* *Ray et al. Jama, 1997

27 Meningiti asettiche dopo vaccinazione antiparotite 1/1000-1/ dosi dopo somministrazione ceppo Urabe TCID 50 Non sono stati riportati esiti permanenti Dopo somministrazione di ceppo Urabe TCID 50 non è stata osservata una maggiore frequenza di meningiti asettiche

28 Chi non dovrebbe essere vaccinato? Controindicazioni vere/precauzioni Temporanee Permanenti Controindicazioni false

29 Controindicazioni -immunodeficienza grave -reazione allergica grave dopo una precedente dose di MPR o M o R - reazione allergica grave a un componente del vaccino Controindicazioni temporanee - Gravidanza - malattia acuta grave o moderata, con o senza febbre Vaccino MPR Precauzioni - agammaglobulinemia - storia di artrite dopo una prima dose di MPR o rosolia - storia di trombocitopenia dopo una prima dose di MPR - somministrazione recente di immunoglobuline - tubercolosi attiva non trattata False controindicazioni -allergia alle uova - gravidanza in familiari -immunodepressione in contatti familiari - infezione da HIV a- o pauci-sintomatica -mancato inserimento dell uovo nella dieta - effettuazione del test tubercolinico o positività cutanea alla tubercolina - storia clinica di morbillo o parotite o rosolia

30 Immunodeficienze La vaccinazione è controindicata in caso di: Immunodeficienze congenite Immunodeficienze acquisite Leucemie, linfomi, tumori solidi Immunosoppressione farmacologica La vaccinazione è raccomandata per persone HIV positive non gravemente sintomatiche (categorie 1 e 2, CDC 1994) In tutti i casi, è raccomandato vaccinare i conviventi

31 Immunosoppressione farmacologica Aspettare 3 mesi dal termine di una terapia immunosoppressiva prima di effettuare la vaccinazione Terapia con corticosteroidi Dose immunosoppressiva: 2 mg/kg/die, o > 20 mg/die prednisone equivalente Se il trattamento dura < 2 settimane: si può vaccinare alla sospensione del trattamento Se il trattamento dura > 2 settimane: vaccinare dopo un mese dalla sospensione

32 Reazioni anafilattiche a precedenti dosi di vaccino MPR o a suoi componenti La vaccinazione non va eseguita se: Reazione anafilattica a dose precedente Reazione anafilattica a costituenti del vaccino (neomicina, gelatina) N.B. manifestazioni allergiche non anafilattiche non controindicano la somministrazione

33 Vaccinazione antirosolia e immunoderivati In caso di somministrazione di immunoderivati, è raccomandato un intervallo temporale minimo per la somministrazione del vaccino MPR L intervallo varia a seconda del tipo di immuno-derivato e del suo dosaggio MA La somministrazione di immunoglobuline anti-rh non interferisce con la vaccinazione antirosolia* Da: Edgar, Hambling. Br J Obstet Gynecol 1977

34 Vaccinazione antirosolia e gravidanza Le donne vaccinate devono evitare una gravidanza nel mese (28 giorni) successivo alla vaccinazione In caso di vaccinazione accidentale in gravidanza o nel mese precedente, la donna deve essere informata circa i rischi potenziali per il feto L accidentale vaccinazione di regola non costituisce un indicazione alla interruzione di gravidanza Da: MMWR 2001; 50: 1117

35 Vaccino antirosolia: rischio potenziale in gravidanza Osservazione di bambini nati da madri erroneamente vaccinate contro la rosolia nelle due settimane precedenti o nelle prime 6 settimane di gestazione Passaggio transplacentare del virus virale attenuato in 4/708 gravidanze con vaccinazione accidentale Nessun bambino con manifestazioni cliniche Massimo rischio stimato di malformazioni congenite attribuibili a vaccinazione nel primo trimestre di gravidanza: 1,2-1,3% (inferiore al rischio di deficit in gravidanza non da SRC) Da: MMWR 1990; 39 (RR-15)

36 Vaccinazione antirosolia nel post-partum partum Il virus virale attenuato può essere escreto nel latte Il virus virale attenuato può essere trasmesso al neonato, ma: Assenza di sintomi clinici Buona risposta anticorpale alla successiva vaccinazione (non viene indotta tolleranza) Per questo, la vaccinazione nel post-partum è una pratica raccomandata* La vaccinazione con MPR ha lo stesso profilo di sicurezza nel post-partum dell antirosolia singolo** *Griffiths, Baboonian, J Clin Pathol 1982; Ray et al. Jama, 1997 Canadian immunization Guide, 1998; WHO, 1998 ** WER, 2004, No. 3

37 Coinvolgere pediatri, medici di medicina generale, ginecologi, medici dei consultori, in modo da ridurre le opportunità mancate e le false controindicazioni materiale informativo in: consultori, Ufficio Anagrafe dei Comuni (matrimoni), Parrocchie (corsi prematrimoniali)

38 Strategie di vaccinazione per le donne in età fertile Informare adeguatamente le donne sui benefici e i rischi del vaccino MPR, e sui rischi della rosolia in gravidanza, garantendo l accessibilità dell informazione anche alle donne di lingua non italiana Ogni contatto con i servizi sanitari va sfruttato per chiedere informazioni sulla suscettibilità e proporre la vaccinazione

39 Test di screening infettivologici offerti gratuitamente DPR 245 del 10/09/1998 Preconcezionale In gravidanza, fino alla 13a settimana EG In gravidanza, settimane EG Rosolia Toxoplasma Treponema HIV Rosolia Toxoplasma Treponema HIV HBV HCV HIV

40 Strategie di vaccinazione per le donne in età fertile Gold standard: Identificare e vaccinare le suscettibili prima di una eventuale gravidanza Contemporaneamente: Identificare e vaccinare le suscettibili nel post-partum e post-interruzione di gravidanza

41 Strategie di vaccinazione per le donne in età fertile occasioni opportune: vaccinazione dei figli vaccinazioni per viaggi internazionali richiamo dt (dtp) screening carcinoma cervice uterina

42 Strategie di vaccinazione per le donne in età fertile e, inoltre: Verificare al momento del parto lo stato sierologico per rosolia, e vaccinare nel post-partum Stessa procedura per le interruzioni di gravidanza

43 Strategie di vaccinazione per le donne appartenenti a gruppi difficili da raggiungere La popolazione immigrata, in continuo movimento, rappresenta una quota variabile ma significativa dal punto di vista epidemiologico della popolazione totale. La maggioranza di questi soggetti non sono rintracciabili, non risultano iscritti alle anagrafi sanitarie ed accedono alle strutture solo in caso di necessità. E importante vaccinare le donne immigrate nel post partum e post IVG.

44 Strategie di vaccinazione per le donne appartenenti a gruppi difficili da raggiungere Garantire la gratuità della vaccinazione MPR Informare adeguatamente le donne sui benefici e i rischi del vaccino MPR, e sui rischi della rosolia in gravidanza, garantendo l accessibilità dell informazione, mediante mediatori culturali o materiale informativo in più lingue Screening ed eventuale vaccinazione in occasione del primo contatto con le strutture sanitarie in Italia Nelle situazioni in cui è probabile una scarsa adesione alla procedura di screening e di successiva vaccinazione: vaccinazione alla prima occasione di contatto

45 Strategie di vaccinazione per le donne appartenenti a gruppi difficili da raggiungere All interno dei gruppi difficili da raggiungere, le donne sono sempre più difficili da contattare, e rischiano di essere trascurate nell offerta del vaccino!!! Perciò, è utile disporre di: un mediatore culturale materiale informativo multilingua sulle vaccinazioni, possibilmente in: Arabo, Albanese, Cinese, Francese, Inglese, Spagnolo,Russo

46 Strategie di vaccinazione per le donne appartenenti a gruppi difficili da raggiungere Attività vaccinali mirate Istituzione di team vaccinali mobili Coinvolgimento associazioni di volontariato

47 Vaccinazione di tutte le donne suscettibili esposte ad elevato rischio professionale Attori: Medici competenti MMG Dipartimento di Prevenzione

48 Vaccinazione di tutto il personale sanitario suscettibile Attori: Medici competenti Direzioni Sanitarie Dipartimento di Prevenzione MMG

49 Come valutare l impatto degli interventi di vaccinazione? Coperture vaccinali per MPR Routinarie a 24 mesi e 13 anni Con studi ad hoc nelle altre fasce di età (ad es. studio PASSI) Studi sieroepidemiologici ad hoc Sorveglianza dei casi di malattia Rosolia in gravidanza Rosolia congenita

50 CONSIDERAZIONI Grazie alla vaccinazione, negli ultimi 10 anni, l incidenza della rosolia è diminuita non esistono dati certi relativamente alla incidenza della R.C. nell ultimo decennio le coperture vaccinali raggiunte finora non sono state sufficienti ad interrompere la trasmissione ed i casi si sono spostati verso le età più avanzate

51 Considerazioni Per la R.C., le misure di screening e vaccinazione delle donne in età fertile sono ancora carenti il raggiungimento delle C.V.>95% nelle varie coorti di nascita è un obiettivo per l eliminazione solo con il raggiungimento degli obiettivi intermedi si può ipotizzare una incidenza < 1 caso R.C. su nati vivi

52 CONCLUSIONI FONDAMENTALE E LA CONCERTAZIONE DELLE AZIONI CON TUTTI GLI ATTORI CHE OPERANO NELLA SANITA INTERESSATI AL PROBLEMA L APPORTO AL PIANO DI ELIMINAZIONE DEVE ESSERE LO SFORZO CONGIUNTO DI TUTTE LE PROFESSIONI SANITARIE CHE PARLANO UN LINGUAGGIO UNIVOCO

53 . Quindi..grandi potenzialità.. ma tanto ancora da lavorare.

54 La medicina pratica si divide in due parti: la scienza che conserva la salute e quella che cura la malattia. Conservare la salute è cosa che si può fare meglio e con più certezza che non ripristinare la salute una volta che è andata perduta Bartolomeo di Salerno (XII sec.)