i casi clinici che mi hanno lasciato perplesso

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2 i casi clinici che mi hanno lasciato perplesso Enzo Hrovatin SOC Cardiologia, Osp S Polo, Monfalcone (GO)

3 Uomo 76, senza familiarità nota per cardiopatia Non storia di fumo ne potus! Pregressa idronefrosi rene dx! Insufficienza Renale Cronica (Creat. 1,5 mg/dl; Cl.Cr 50 ml/min)! Gastrite antrale cronica! Diverticolosi colon! Lieve anemia! Gammopatia monoclonale IgA " Ipertensione arteriosa in tp. con Metoprololo 100 mg.; Ramipril 7,5 mg; Furosemide 25 mg; Doxazosina 4 mg

4 Dal Febbraio 2005 al 2007 (età 68 a.) Riferiti numerosi episodi di perdita di coscienza 2 episodi sincopali, non traumatici: " dopo essersi alzato dal letto " a seguito di movimento di torsione del tronco e del capo. Talora preceduti o seguiti alla ripresa di coscienza da nausea e sensazione o conati di vomito

5 Iter diagnostico non cardiologico Visita ORL: sdr vestibolare periferica TAC cranio : negativa EcoColor Doppler vasi del collo: CI dx 35% ; CI sn 30%; a. vertebrali integre

6 Iter diagnostico cardiologico ECG : ritmo sinusale 68 bpm. PQ: 200 ms. AQRS +10, QTc 430 ms. Non alterazioni della ripolarizzazione Ecocardiogramma : DTDVS= 70 ml; FE 64% ; lieve IVS; AS + ECG Dinamico sec. Holter : Ex SVE (88) e BEV isolate (62) Prova da sforzo al c.e. : fc base 67 bpm; PA base 130/80 mmhg fc max 120 bpm (= 82% max) PA max 190/75 mmhg Negativa per sintomi e segni ECG di ischemia

7 Iter diagnostico cardiologico Tilt Test (60 x 25 min) con potenziamento farmacologico 1 min dopo nitrato 300 mg sl PAS 85/? mmhg FC 77 bpm -> 87 bpm non perdita di coscienza MSC: pausa RR 10 sec. non perdita di coscienza Concluso per sincopi da probabile causa neuromediata

8 2011 ulteriore perdita di coscienza seduto a tavola, senza sintomi, Ipotesi neurologica: Seguita da: # instabilita nella deambulazione, # vertigine, # nausea con i movimenti del capo RMN con MdC cervello e rachide cervicale: minute areole di iperintensità di segnale a livello delle corone radiate biemisferica ed a sin. in sede paratrigonale ed in corrispondenza del corno anteriore del ventricolo laterale; max diam.= 6 mm, riferibili ad esiti ischemici su base microvascolare. alterazioni spondiloartrosiche con apposizione di becchi osteofitosici somato-marginali al tratto C3-C6. protrusioni discali in sede C3 C4

9 Registrazione Dinamica h.24 Pressione Arteriosa PA diurna: max. 181/ 91 mmhg - min. 96 /48 mmhg Sospesa la Doxazosina Conclusione e consiglio terapeutico: Episodi di instabilita posturale di possibile genesi multifattoriale, neurologica e disautonomico

10 Maggio 2013 Recidiva sincopale alla guida di un mezzo agricolo Giugno 2013 Impianto di Loop Recorder

11 Follow up Alla visita neurologica, prescrizione empirica di «fenobarbital 100 mg» e conseguente apparente regressione della sintomatologia vertiginosa e pre sincopale Soggettivamente migliorato

12 Follow up $ Dopo l impianto il Paziente è asintomatico $ Il LR non registra aritmie $ Il Paziente richiede la rimozione del LR, $ Si esegue la lettura pre rimozione.

13 Registrazione di pausa RR = 5 sec. ore 19,46 asintomatica Lettura LR pre rimozione.. Registrazione di bradicardia 38 bpm ore 10.20, asintomatica

14 Ultima lettura per oppressione toracica in corso di sdr simil influenzale

15 Disautonomia o Patologia della conduzione? Sdr bradi-tachi Riflesso vagale

16 Caso 2

17 Uomo di 26 a. Non familiarità per cardiopatia; padre con riferità labilità neurovegetativa Ex sportivo agonista (pallacanestro) Attività lavorativa come informatico Non patologie di rilievo Dall età di 16 anni numerosi episodi sincopali con diagnosi stabilita di origine vaso-vagale

18 ECG

19 Nell Aprile 2014 giunge alla ns rivalutazione per ulteriori 2 episodi sincopali (2013 e 2014), improvvisi, senza sintomi prodromi Successivi a eventi traumatico (ferita con schiacciamento delle dita delle mani), Invalidanti per importante malessere ed astenia dopo l episodio Obiettività generale e cardiologica negativa

20 Pattern ECG tipo 2 di Brugada ECG basale - 4 spazio IC sin

21 Fase di asistolia dopo nitrato (300 mg) sl HU Tilt Test (60 x 25 min) Dopo Nitrato sl (300 mg) Base / / / ? sincope con asistolia (34 sec) 5 -? Trendelemburg /55

22 Ripresa dell attività sinusale

23 ECG Basale - 2 spazio IC sin pattern di Brugada?

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25 Diagnosi differenziale ECG con pattern tipo 2 di Brugada 80 ms Misura della base del triangolo a 0,5 mv

26 In conclusione, Giovane sano, sportivo, con familiarità paterna per sincopi Episodi sincopali vaso vagali ricorrenti, con componente cardioinibitoria. Non criteri per Pattern ECG di Brugada Quale tipo di Follow up per la sincope?

27 Grazie per l attenzione

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31 ECG Basale - 2 spazio IC sin

32 Pattern ECG tipo Brugada?