Scheda Anagrafica/presa in carico DATI ANAGRAFICI
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- Mario Di Stefano
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1 Scheda Anagrafica/presa in carico Allegato 1 Data / / Operatore DATI ANAGRAFICI COGNOME NOME NAZIONALITA DATA DI NASCITA / / LUOGO/ DI NASCITA SESSO STATO CIVILE PAESE DI RITORNO INDIRIZZO NEL PAESE DI ACCOGLIENZA CITTA (PROV. ) RESIDENZA CITTA (PROV. ) TELEFONO CELLULARE DATA DI ARRIVO IN ITALIA DOCUMENTI PASSAPORTO Scadenza:./ / ISCRIZIONE ANAGRAFICA TESSERA ELETTORALE CARTA D IDENTITA TESSERA SANITARIA PATENTE DI GUIDA CODICE FISCALE ALTRO 1
2 STATUS NEL PAESE DI ACCOGLIENZA MIGRANTE in situazione REGOLARE Tipologia permesso di soggiorno Scadenza In rinnovo (data di richiesta) N Raccomandata postale Questura di rilascio MIGRANTE in situazione IRREGOLARE DINIEGATO ricorrente non ricorrente ALTRO Nota: COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE in ITALIA NOME E COGNOME RELAZIONE DATA e LUOGO DI NASCITA LUOGO DI RESIDENZA HA RICHIESTO DI RITORNARE? SI/NO Nota: RIFERIMENTI DI MEMBRI DELLA FAMIGLIA NEL PAESE DI ORIGINE NOME E COGNOME RELAZIONE LUOGO DI RESIDENZA 2
3 Da somministrare ad ogni adulto (anche membro di nucleo familiare) STORIA PERSONALE PERCORSO MIGRATORIO ANNI DI PERMANENZA IN ITALIA SITUAZIONE SOCIO-LAVORATIVA ATTUALE SITUAZIONE ECONOMICA ESPERIENZA LAVORATIVA NEL PAESE DI ACCOGLIENZA TIPO DI ATTIVITA DOVE A PARTIRE DA / FINO A SPECIFICARE SE IL MIGRANTE HA APPRESO NUOVE COMPETENZE IN ITALIA Sì apple NO apple Se sì, quali? ALTRI PAESI IN CUI HA VISSUTO TEMPO DI PERMANENZA IN CIASCUN PAESE DATA DI PARTENZA DAL PAESE DI ORIGINE MOTIVO DI PARTENZA DAL PAESE DI ORIGINE PROBLEMI LEGALI IN ITALIA, se presenti (specificare) 3
4 RITORNO MOTIVO DEL RITORNO PERIODO IN CUI PREFERISCE PARTIRE MOTIVO DEL RITARDO DI PARTENZA INDIRIZZO COMPLETO NEL PAESE DI RITORNO E A CONOSCENZA DI PROBLEMI DI SICUREZZA NELLA ZONA DI RITORNO? CONTATTI DI UN FAMILIARE NEL PAESE DI ORIGINE AEROPORTO DI PARTENZA IN ITALIA AEROPORTO DI ARRIVO NEL PAESE DI ORIGINE PROBLEMI LEGALI/PENALI NEL PAESE DI RITORNO VALUTAZIONE/COMMENTO DELL OPERATORE ALLOGGIO DOVE STA VIVENDO? E AUTONOMO ECONOMICAMENTE? PAGA L AFFITTO? SI/NO QUANTO? HA UN CONTRATTO REGOLARE? DEVE LASCIARE LA CASA? HA PENDENZE CON IL LOCATORE? 4
5 SALUTE STATO DI SALUTE DEL RITORNANTE O DEI MEMBRI DELLA SUA FAMIGLIA EVENTUALI PROBLEMATICHE: Certificazione sanitaria allegata (specificare) NOTE: OPERATORE SANITARIO/MEDICO DI BASE (riferimenti, se necessari per casi sanitari gravi): RELAZIONI FAMILIARI CI SONO FAMILIARI ALL ESTERO? DOVE? SONO REGOLARI NEL PAESE TERZO? HA MANTENUTO RELAZIONI CON LA SUA FAMIGLIA? I SUOI FAMILIARI SANNO CHE LUI/LEI VUOLE TORNARE? DOVE VIVONO, SE NEL PAESE DI ORIGINE? HA INVIATO RIMESSE? COME LE HANNO UTILIZZATE? HA POSSIBILITA DI CONTATTARLI? ALTRI CONTATTI IMPORTANTI (amici, conoscenti): 5
6 NOTE: Da compilare anche in caso di minori scolarizzati membri di un nucleo familiare EDUCAZIONE E FORMAZIONE PROFESSIONALE TITOLO DI STUDIO Specificare: licenza elementare, media, diploma, ecc. CAPACITA DEL MIGRANTE DI SCRIVERE/LEGGERE SI apple NO apple HA REALIZZATO CORSI DI FORMAZIONE/STUDIO NEL PAESE DI ORIGINE? SI apple NO apple QUALI? _ HA REALIZZATO CORSI DI FORMAZIONE/STUDIO IN ITALIA? SI apple NO apple QUALI? LINGUE LINGUA PARLARE* LEGGERE* SCRIVERE* Madrelingua: * Base, intermedio, buono, fluente 6
7 ESPERIENZA LAVORATIVA NEL PAESE DI ORIGINE TIPO DI ATTIVITA DOVE A PARTIRE DA / FINO A E DISPOSTO A SEGUIRE CORSI DI FORMAZIONE PROFESSIONALE? SI apple NO apple DISPONIBILE A LAVORARE NEI SEGUENTI SETTORI: FORMAZIONE/SITUAZIONE LAVORATIVA DEI MEMBRI DEL NUCLEO FAMILIARE CHE RITORNANO SIA IN ITALIA CHE NEL PAESE DI ORIGINE NOTE: 7
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