Cos è il dolore acuto? Cos è il dolore cronico? È È così importante il dolore nel paziente diabetico? Si può misurare il dolore?

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1 Daniele Bertollo U.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative: Direttore Salvatore Cuffari Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Varese

2 2 Cos è il dolore acuto? Cos è il dolore cronico? È È così importante il dolore nel paziente diabetico? Si può misurare il dolore? Perché serve il terapista del dolore?

3 Cos è il dolore acuto?

4 DOLORE Esperienza sensoriale ed emotiva poco piacevole che è associata ad un reale o potenziale danno ai tessuti o descritta in termini di questo danno Merskey H, Bugduk N. 2end ed. Seattle, WA: IASP Press, 1994

5 DOLORE ACUTO: Segnale biologico di allarme Reazione fisica e comportamentale adeguata alla difesa ed all allontanamento dallo stimolo nocivo.

6 DOLORE ACUTO SI ACCOMPAGNA A Alterazioni emotive (ansia, paura). Atteggiamenti motori (postura antalgica, ritiro dell arto). Iperattività del S.N.A. (tachicardia, aumento della pressione Iperattività del S.N.A. (tachicardia, aumento della pressione arteriosa, ipersudorazione, dilatazione pupillare, vomito).

7 Tra lo stimolo nocivo e la nostra esperienza vi sono 4 fasi: Trasduzione Trasmissione Modulazione Percezione

8 1 Trasduzione Processo per cui uno stimolo nocivo determina l attività elettrica nelle terminazioni nervose sensitive (nocicettori) stimoli nocivi: fisici (calore, traumi, radiazioni), chimici (chinine, K+, prostaglandine, )

9 Nocicettori Originano dal derma e sono distribuite sella cute e sulle strutture sottostanti. La percezione del dolore avviene per stimolazione diretta dei nocicettori presenti nelle terminazioni libere in risposta a stimoli Meccanici (pressione,frizione, attrito), chimici, da alterazioni vascolari (ipertensione venosa e insufficienza arteriosa) agenti infettivi o processi infiammatori

10 Trasduzione Nocicettori Free Nerve Endings

11 2 Trasmissione del dolore 3 neurone 1 neurone 2 neurone

12 3 Modulazione Attività di controllo e regolazione della trasmissione del dolore: modulazione periferica: (teoria del cancello) modulazione centrale: via serotoninergica e adrenergica ( furor di battaglia )

13 Meccanismi spinali e periferici

14 Modulazione centrale

15 4 Percezione CORTECCIA CEREBRALE PERCEZIONE

16 Cos è il dolore cronico?

17 DEFINIZIONE DI DOLORE Il dolore cronico non maligno rappresenta un esperienza universale. È la PRIMA RAGIONE che spinge il Paziente dal suo Medico. Tiengo Il dolore 2003

18 Il dolore Dolore acuto: significato di allarme e sintomo di malattia Dolore cronico: dolore-malattia

19 DOLORE PATOLOGICO, O PERSISTENTE/CRONICO: Dolore che persiste per 3-6 mesi(*). Dolore che si protrae oltre i tempi di risoluzione Dolore che si protrae oltre i tempi di risoluzione della patologia che lo determina.

20 DOLORE CRONICO SI ACCOMPAGNA A Componente psichica importante disturbi del sonno calo dell appetito diminuzione del peso debolezza stato depressivo

21 DOLORE CRONICO SI ACCOMPAGNA A Costante attivazione del S.N.A. e le risposte vegetative possono esse stesse ingenerare dolore cronico.

22 DOLORE CRONICO Anche se scatenato da un evento lesivo, può continuare per fattori che dal punto di vista patogenetico non sono direttamente correlati alla causa iniziale.

23 CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE CRONICO Merck 1997 NOCICETTIVO NEUROPATICO PSICOGENO SOMATICO VISCERALE PERIFERICO/CENTRALE SOMATICO/VISCERALE SIMPATICO DIPENDENTE/ INDIPENDENTE DOLORE PSICOGENO DISTURBO DA SOMATIZZAZIONE IPOCONDRIA DOLORE SPECIFICO ORGANICO

24 Sensibilizzazione In alcune situazioni cliniche il sistema di nocicezione diventa troppo sensibile causando un dolore che non porta beneficio Questo dolore consegue a: 1. Lesioni tissutali e infiammazione 2. Danno del sistema nervoso (dolore neuropatico) 3. Alterazione funzionale del sistema nervoso

25 Sensibilizzazione: clinica 2 sintomi classici: Iperalgesia:Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi Allodinia Dolore conseguente a stimoli di solito non dolorosi

26 Che cosa causa questa ipersensibilità al dolore? Sono coinvolti 2 meccanismi: Sensibilizzazione periferica Sensibilizzazione centrale

27 Sensibilizzazione periferica Riduzione della soglia di stimolazione ed aumento della responsività della parte periferica del nocicettore (1 neurone) Esempio: ipersensibilità termica, dopo scottatura solare, (doccia calda)

28 Principi di sensibilizzazione periferica Il rilascio di neuromediatori dell infiammazione attiva i neuroni silenti e sensibilizza i nocicettori

29 Principi di sensibilizzazione periferica Le fibre afferenti C rispondono allo stimolo attraverso il rilascio di neuropeptidi in periferia (Sost. P CGRP, NkA,) FLOGOSI NEUROGENA La sensibilizzazione, l attivazione di neuroni silenti e l infiammazione neurogena amplificano gli effetti degli stimoli nocicettivi

30 Sensibilizzazione centrale Aumentata eccitabilità dei neuroni centrali (2 neurone) Avviene in 2 fasi: Fase 1: immediata ma transitoria Fase 2: con inizio più lento ma durevole

31 Sensibilizzazione centrale Fase 1 Fase 2

32 Sensibilizzazione centrale

33 Iperalgesia Iperalgesia primaria:abbassamento della soglia dei nocicettori a stimoli dolorifici nella zona infiammata (ipersensibil. fibre C) Iperalgesia secondaria: iperalgesia e allodinia nella zona intorno all area lesa ( campo recettoriale dei neuroni centrali)

34 Iperalgesia Buonocore

35 Dolore neuropatico "Il dolore neuropatico è una condizione morbosa determinata da una lesione o da una semplice disfunzione (delle vie nervose deputate alla trasmissione dell impulso dolorifico) del sistema nervoso centrale o periferico, che possono causare deficit parziali o completi della sensibilità dolorifica Verso il centro Corteccia sensitiva II Neurone nocicettivo III Neurone nocicettivo Talamo I Neurone nocicettivo (IASP - International Association for the Study of Pain, classification of chronic pain, 1994) Corno posteriore del midollo Dolore neuropatico Verso la periferia Dolore nocicettivo Nocicettore

36 Dolore neuropatico Periferico (danno dei nervi periferici) Organico Funzionale (SNA) Da deafferentazione Centrale (lesione del S.N.C.)

37 Dolore neuropatico: nervo periferico Nervo Periferico 1. Assonopatie simmetrico-distali (polineuropatia diabetica) 2. Mononeuropatie meccaniche (traumi, intrappolamenti) 3. CRPS II 4. Neuropatia HIV 5. Avulsione del plesso brachiale 6. Arto fantasma Misti 1. Post-chirurgici (mastectomia) 2. Oncologici

38 Dolore Neuropatico Meccanismi Fisiopatogenetici Deficit della inibizione discendente e locale Deafferentazione (periferica o centrale) Sensibilizzazione centrale Sensibilizzazione periferica Generatore (periferico o centrale) di impulsi nervosi ectopici

39 Dolore Neuropatico Ipersensibilità dei terminali in rigenerazione reg ganglio neuroma noradrenalina registrazione da fibra A-delta attività spontanea noradrenalina

40 Dolore Neuropatico generatori ectopici lungo fibra sede di danno cronico stimoli meccanici ganglio rec nervo normale stimolazione meccanica nervo normale ganglio nervo leso fino a 25 min

41 Sensibilizzazione Periferica e Centrale Dolore Nocicettore Neurone delle corna dorsali C Nocicettore Vasodilatazione Stimolazione Meccanorecettori Nocicettori

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43 È così importante il dolore nel paziente diabetico?

44 Diabete Mellito e Macroangiopatia Lesione di carattere aterosclerotico, che interessa i vasi arteriosi di medio e grosso calibro Ne sono espressione quadri clinici variabili, a seconda del distretto colpito: coronaropatia miocardiopatia ischemica e infarto miocardico vasculopatia cerebrale ictus ischemico vasculopatia periferica arteriopatia obliterante degli arti inferiori

45 Diabete Mellito e Macroangiopatia Arteriopatia periferica Interessamento prevalente delle arterie distali di minor calibro (aa. tibiali, peroneali, rami arteriolari del piede) in maniera multisegmentaria e bilaterale Possibile interessamento anche delle arterie di maggior calibro (aa. femorali, iliache) con ischemia critica dell arto Claudicatio intermittens, assenza dei polsi periferici, cute fredda, pallida e/o cianotica, alterazioni distrofiche della cute e degli annessi, dolore a riposo (specie notturno), tendenza alla formazione di ulcere, facilità alla sovrammissione infettiva, gangrena delle estremità

46 La Neuropatia Diabetica E la più frequente ed insidiosa complicanza cronica del DM Definizione Diabetic neuropathy is a descriptive term meaning a demonstrable disorder, either clinically evident or subclinical, that occurs in the setting of diabetes mellitus without other causes for peripheral neuropathy. The neuropathic disorder includes manifestations in the somatic and/or autonomic parts of the peripheral nervous system. (Consensus Conference of San Antonio on diabetic neuropathy, 1988)

47 Caratteri clinici Dolori acuti trafittivi e profondi ad arti inferiori Sindromi da intrappolamento agli arti superiori (STC) Ipoestesie, disestesie, ridotta sensibilità termo- dolorifica agli arti inferiori (piede diabetico) Ipotensione ortostatica, alterata FC, denervazione cardiaca, ischemie cardiache silenti (dead in bed syndrome) Deficit della vis, disfunzioni vescicali Alterara motilità gastro-esofagea (gastroparesi) e intestinale (incontinenza) Alterate risposte oculari alla luce

48 Patogenesi Eccesso di sorbitolo (via dei polioli) Deficit di mioinositolo e della pompa ATPasi Na/K con ridotti trasporti assonali Glicazione di proteine substrato (mielina) Macroangiopatia (vasa nervorum): ischemie Ridotto trasporto assonale di NGF Danni assonali da autoimmunità

49 Ulcera ischemica Insufficienza arteriosa secondaria ad arteriopatia aterosclerotica o a malattia vasospastica (ph. Raynaud) Claudicatio intermittente. Metabolismo anaerobio produce lattati ed altri metaboliti tossici responsabili di dolore, crampi,pesantezza dell arto. Aquino et Al. Dimostra che 23% dei pazienti con ischemia sviluppa ulcere ischemiche Il trattamento della ischemia risolve talvolta la sintomatologia dolorosa Danno da riperfusione (pain-spasm-pain)

50 Una sfida quotidiana.. Il dolore è la condizione più diffusa associata a una grande varietà di ferite croniche quali Ulcere da pressione,venose,nelle neuropatie in piede diabetico, nelle patologie maligne. Sono una vera sfida sia per il medico sia per l Ospedale Il trattamento è talvolta difficile in quanto poli specialistico e poli modale, protratto nel tempo.

51 Dolore a genesi mista Coesistono componenti neuropatiche e nocicettive Verso il centr ro Ipereccitabilità midollare Ipereccitabilità recettoriale Corno posteriore del midollo Nocicettore

52 Dolore nocicettivo e neuropatico Danno tissutale Infiammazione Danno neuronale Fibre A delta Cognitivo Emotivo Ambientale Espressione del dolore Sofferenza Qualità della vita Prostaglandine Bradikinina Serotonina Istamina Citokine Fibre C Corno dorsale (sostanza gelatinosa) Sostanza P Glutamato NO GABA, Na, CCK

53 Si può misurare il dolore?

54 Valutazione del dolore La mancata o non corretta valutazione del dolore è la principale causa di un trattamento inadeguato Numerosi studi dimostrano la discrepanza fra Medico e Paziente nella valutazione del dolore Questa discrepanza è considerata come il fattore predittivo più importante del mancato trattamento del dolore Von Roenn JH, 1993 Cleeland CS, 2000

55 Strumenti di valutazione Scale di intensità Scale di sollievo Questionari multidimensionali

56 Scale di valutazione del dolore VAS (Visual Analogue Scale) VDS (Verbal Descriptor Scale) NRS (Numeric Pain Intensity Scale)

57 LA VALUTAZIONE DEL DOLORE VAS (Visual Analogue Scale) Sia a riposo che in movimento, deve essere periodicamente valutato, misurato e trascritto in diaria clinica (Livello A);

58 LA VALUTAZIONE DEL DOLORE Scala numerica NRS (Numeric Pain Intensity Scale) Nessun dolore Il più forte immaginabile La scala può essere presentata al Paziente come semplice domanda Un dolore >7 costituisce un emergenza La soglia di 5 viene considerata il limite tra un dolore moderato e un dolore lieve

59 LA VALUTAZIONE DEL DOLORE Scala verbale VDS (Verbal Descriptor Scale) Nessun dolore molto lieve lieve moderato forte molto forte La distanza tra un grado e l altro non è uguale possono non comprendere tutti i livelli del dolore del Pz facili da usare interpretazione complessa risultati migliori si ottengono con scale ad almeno 6 livelli di intensità

60 Perché serve il terapista del dolore?

61 Perché serve il terapista del dolore? Perché il dolore persiste nonostante le terapie impostate Perché la genesi del dolore richiede un gestione polifarmacologica Perché la terapia può essere molto lunga e richiede competenze specifiche nella gestione

62 Complessità del dolore cronico Interconnessione tra : corpo e psiche malato, famiglia e curanti malattia e contesto socio-culturale Sofferenza globale per il paziente e per Sofferenza globale per il paziente e per coloro che gli stanno vicino

63 Percezione del dolore Componente discriminativa la capacità delle vie del dolore di trasmettere informazioni spaziali e temporali sullo stimolo doloroso Componente cognitiva l esperienza del dolore viene modificata dai significati che ad essa vengono attribuiti Componente affettiva lo stimolo doloroso è accomunato a vissuti emotivi

64 Riconoscere il dolore LIVELLO VERBALE Dialogo Vocalizzazioni gemiti lamenti LIVELLO NON VERBALE Mimica Tensione muscolare e rigidità Protezione di parti del corpo Attività-Inattività Pianto

65 Terapia polifarmacologica Complessità nel gestire una associazione di farmaci per lunghi periodi Gestione degli effetti collaterali Nausea e stipsi sonnolenza Tolleranza addiction

66 Considerazioni Dolore da cancro Fenomeni di abuso sono estremamente rari Dolore non da cancro Bruera et Al Alcuni quadri clinici sono associati a importanti fattori psicosociali e personali come vulnerabilità allo stress, alterazioni del comportamento e della affettività, storia di disordini depressivi o ansiosi Dworkin and Banks 1999, Ecclestone 2001

67 Addiction Malattia neurobiologica, primaria, cronica nella quale influenze genetiche, psicosociali ed ambientali ne influenzano lo sviluppo e le manifestazioni Consensus Statemente in Opioid Therapy: painmed.org;ampainsoc.org; asam.org Seminars in Pain Medicine

68 Addiction Alterato controllo nell uso dei farmaci Uso compulsivo Uso continuato malgrado gli effetti collaterali Desiderio incontrollato

69 La rete di terapia del dolore FOTO

70 GRAZIE PER L ATTENZIONE