Chirurgia di gruppo : risultati, prospettive e qualità di vita. G.G. Delaini, C. Bacchelli

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1 Chirurgia di gruppo : risultati, prospettive e qualità di vita G.G. Delaini, C. Bacchelli Struttura Semplice Organizzativa di Chirurgia Coloproctologica Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche, Università di Verona Chirurgia Generale A Direttore Prof. A. Guglielmi

2 Le origini della chirurgia del retto. 1739: Jean Faget tento di eseguire la prima resezione di retto 1776: Henry pillore of rouen esegui la prima colostomia per neoplasia del retto 1826: Jacques Lisfranc esegui la prima resezione di retto con successo.

3 I grandi passi avanti.. Primo approccio verso una chirurgia anatomicamente corretta Sir William Ernest Miles Nel 1908, in un articolo sul Lancet, miles riporta 12 casi di APR con una mortalita del 42% e con 7 pazienti liberi di malattia ad un anno

4 Ed ancora piu avanti. Professor RJ Heald

5 Un progresso esponenziale Riduzione dei margini chirurgici Stapler MRI ecografia transrettale Chirurgia laparoscopica Terapia neo/adiuvante Chirurgia robotica

6 Non c'è nulla di più difficile da gestire, di esito così incerto e così pericoloso da realizzare dell'inizio di un cambiamento CHIRURGIA TME Niccolò Machiavelli CHIRURGIA TERAPIA ADIUVANTE CHIRURGIA TERAPIA NEOADIUVANTE CHIRURGIA

7 La storia del gruppo

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9 Il concetto di chirurgo/gruppo dedicato.. La chirurgia colorettale è ormai una branca specialistica della chirurgia con uno sviluppo parallelo e specifico. Graney et al, Colorectal surgery from antiquity to modern era, dis col Rectum 1980

10 La filosofia del nostro Centro RADIOLOGO PSICOLOGO CHIRURGO APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE PATOLOGO ENTEROSTOMISTA ONCOLOGO RADIOTERAPISTA

11 999, British Medical Journal Gli specialisti lo fanno meglio.. Influence of hospital and clinician workload on survival from colorectal cancer: cohort study I risultati complessivi sono influenzati non solo dal numero dei pazienti trattati dal singolo chirurgo, ma anche dal numero complessivo di pazienti trattati dal Centro F Kee,BMJ. 1999

12 Despite advances in adjuvant and neoadjuvant treatment, surgery will remain the CORNERSTONE of rectal cancer treatment for the foreseeble future. Murphy, J Am Coll Surg, 2007

13 APPROCCIO CHIRURGICO NESSUN TRATTAMENTO NEOADIUVANTE PUÒ COMPENSARE UNA CHIRURGIA NON OTTIMALE MARIJNEN CA, INT J RADIAT ONCOL BIOL PHYS. 2003

14 Struttura Semplice Organizzativa di Chirurgia Coloproctologica - Verona 3 specialisti 3 medici in formazione - Uniformità negli interventi - Uniformità nella tecnica - Uniformità nelle indicazioni

15 Diagnostica pre-operatoria Colonscopia Biopsia mirata Polipectomia radicale Mucosectomia radicale (EMR) Dissezioni sottomucose (ESD) Tatuaggio (sempre!)

16 Anatomopatologo dedicato Adeguata preparazione del campione Valutazione critica del pezzo operatorio Attenta ed estensiva ricerca dei linfonodi Costante controllo della qualità con lettura parallela di due anatomopatologi Referto istologico corretto e standardizzato

17 Radiologi dedicati Stadiazione pre operatoria Stadiazione dopo terapia neo adiuvante RX clisma opaco?! TAC Colonscopia virtuale RMN Ecografia transrettale

18 Oncologi/radioterapisti dedicati Accurata valutazione di ogni caso Discussione multidisciplinare di ogni paziente Stretto follow up e rivalutazione in itinere dei pazienti

19 TERAPIA NEOADIUVANTE & IL CHIRURGO: LE RICHIESTE 1.DOWNSTAGING 2.RIDUZIONE DEGLI EFFETTI AVVERSI 3.MINIMIZZARE LE COMPLICANZE POST OPERATORIE 4.RIDURRE LE RECIDIVE 5. MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA

20 1270 patients con cancro del retto ( ) 180 con tumore del retto inferiore (4 cm) Anastomosi coloanale o AAP Gruppo A: solo chirurgia Gruppo B Terapia neoadiuvanye Gruppo C: terapia adiuvante Lim, World Journal of Surgical Oncology 2010

21 World Journal of Surgical Oncology 2010

22 World Journal of Surgical Oncology 2010

23 Terapia neoadiuvante: le nostre scelte Iniziale entusiasmo per la triplice terapia (ipertermia + radioterapia + chemioterapia) Ipertermia abbandonata visti gli aumentati effetti collaterali e sostanzialmente nessun vantaggio clinico

24 Terapia neoadiuvante: le nostre scelte Discussione critica di ogni singolo caso Consenso informato Trattamento neoadiuvante in tutti i pazienti con N+, T3 (anche se margini non infiltrati) e T4

25 MA.. CHT e RT non determinano solo un downstaging ma una regressione completa della malattia fino al 30% dei casi

26 96 pz sottoposti a terapia neoadiuvante Downstaging in 45% dei pazienti Tutti sottoposti a chirurgia (RAB 60%, 37% AAP) 18%: non evidenza di tumore residuo nella parete del viscere 1/17 N+ con regressione completa ypto Rischio accettabile? Tulchinsky, Ann Surg 2006

27 242 pazienti (range, y). Terapia neoadiuvante Resezione anteriore bassa: 174 patients (71.6%). 62 (25.6%) pazienti: regressione clinica completa della malattia 2/62 (3.2%): metastasi linfonodali Mignanelli ED, Dis Colon Rectum E giustificato un atteggiamento meno aggressivo?

28 La nostra esperienza 125 pz sottoposti a terapia neoadiuvante (2000- giugno 2010) per neoplasia retto inferiore Downstaging in 68% dei pazienti Scomparsa di malattia alla ristadiazione in 14% dei pazienti Tutti sottoposti a chirurgia (RAB 62%, 25% AAP) 14 %: non evidenza di tumore residuo nella parete del viscere 4 pz N+ con regressione completa

29 La nostra esperienza(2) Le evidenze a favore di un atteggiamento conservativo (wait and see o escissione locale) sono attualmente ancora discutibili Al paziente con remissione clinica completa viene comunque consigliato l intervento chirurgico

30 Rodel, J Clin Oncol 2005 Valutazione del rischio Il down staging rappresenta un fattore prognostico positivo. Il downstaging anche su ampia biopsia escissionale (LE o TEM) non può eliminare il rischio di coinvolgimento linfonodale

31 La nostra esperienza Pazienti con N+ 1 recidiva locale a 18 mesi reintervento vivente a 32 mesi 1 metastasi polmonare senza evidenza di recidiva locale a 12 mesi deceduto a 21 2 liberi da malattia (media 22 mesi)

32 Terapia neoadiuvante: le nostre scelte Preciso timing per la ristadiazione e l interventio chirurgico dopo terapia neoadiuvante (6 settimane) Ristadiazione dopo radio-chemio terapia Trattamento chirurgico radicale anche in caso di completo downstaging e scomparsa di malattia

33 FUNZIONE SFINTERIALE E TERAPIA NEOADIUVANTE

34 Na Young Jang, Dis Colon Rectum 2010 Nessuna differenza nel retto inferiore (pre post CRT)

35 Na Young Jang, Dis Colon Rectum 2010 Riduzione dei sintomi (pre post CRT)

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38 Centro di riabilitazione stomizzati Importanza del supporto psicologico Problemi legati alla continenza Riabilitazione Problematiche urogenitali Gestione delle problematiche legate alla sindrome post resezione anteriore Supporto nella gestione delle stomie (assistenza domiciliare) Incoraggiare i gruppi di self support

39 Incontri con gli stomizzati

40 Attenzione alle innovazioni.

41 Attenzione alle innovazioni.

42 Attenzione alle innovazioni.

43 Attenzione alle innovazioni.

44 Attenzione alle innovazioni.

45 Attenzione alle innovazioni.

46 Sviluppo delle collaborazioni internazionali e promozione di visite/scambi St Marks Hospital (UK) Goteborg (Svezia) Colonia (Germania) Cleveland Clinic (Florida)

47 La nostra esperienza (2000- giugno 2010)

48 La nostra esperienza Interventi per neoplasie colo-rettali (2000- giugno 2010)

49 La nostra esperienza Cr retto (2000- giugno 2010)

50 La nostra esperienza (2000- giugno 2010) Mortalità (30 gg o dimissione) 0,52% Complicanze complessive 22,5% Deiscenza anastomotica 4,3%

51 Il futuro

52 Conclusioni Centro specializzato Attenzione a tutti i punti del percorso terapeutico Costante revisione delle procedure e delle scelte Miglioramento della qualità di vita (riabilitazione personalizzata)

53 Grazie!!!