Linee guida nella terapia dell asma. Federica Fumagalli 18 marzo 2006

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1 Linee guida nella terapia dell asma Federica Fumagalli 18 marzo 2006

2 G IN lobal itiative for A Sthma Linee Guida Aggiornamento 2005

3 DEFINIZIONE DI ASMA Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia. L infiammazione determina iperreattività, causa di episodi ricorrenti di wheezing, dispnea, tosse, senso di costrizione toracica

4 SCOPO DELLA TERAPIA Minimi (possibilmente nessuno) sintomi cronici Minime (o al massimo rare) riacutizzazioni Minimo (possibilmente nessun) bisogno di uso addizionale di ß 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20 % Nessuna visita d emergenza o ricovero per l asma Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Minimo (meglio nessun) effetto collaterale dei farmaci Prevenire o ridurre il rimodellamento

5 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia STEP 4 Grave STEP 3 Moderato STEP 2 Lieve STEP 1 Intermittente Continui Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi Frequenti 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20-30% 80% predetto Variabilita < 20% Trattamento Intensità del trattamento La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

6 Classificazione dell asma Quando il paziente è già in trattamento la classificazione di gravità si basa sulle caratteristiche cliniche presenti e sul livello di trattamento somministrato al paziente in quel momento in grado di mantenerne il controllo

7 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto Un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica è consigliato Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci La terapia regolare dovrebbe essere iniziata al più presto dalla comparsa dei sintomi per prevenire o limitare il rimodellamento

8 Relievers Controllers alleviare i sintomi dell asma β2-agonisti short-acting inalatori Corticosteroidi sistemici Anticolinergici Teofillina β2-agonisti short-acting sistemici mantenere l asma sotto controllo (terapia quotidiana) Steroidi inalatori Steroidi sistemici Cromoni Teofillina a lento rilascio β2-agonisti long-acting antileucotrienici

9 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia STEP 4 Grave STEP 3 Moderato STEP 2 Lieve STEP 1 Intermittente Continui Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi Frequenti 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20-30% 80% predetto Variabilita < 20% Trattamento Intensità del trattamento La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

10 Approccio progressivo alla terapia dell asma nell adulto Obiettivo: controllo dell asma Obiettivo: il miglior risultato possibile Farmaci di controllo: Nessuno STEP 1: Intermittente Farmaci di controllo: Corticosteroidi Inalatori giornalieri a basse dosi Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori giornalieri a dosi mediobasse ß 2 -agonisti a lunga durata d azione giornalieri Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate ß 2 -agonisti a lunga durata d azione regolari più uno o più dei seguenti Al bisogno: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o. STEP 2: Lieve STEP 3: Moderato -Teofillina-LR -Antileucotrieni -Corticosteroidi orali STEP 4: Grave Quando l asma è controllata, ridurre la terapia Monitoraggio Riduzione Possono essere considerati farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi.

11 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Gravità Step 1: Intermittente Farmaci quotidiani per il controllo Nessuno Altre opzioni Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.

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13 VELOCITA D INSORGENZA E DURATA D AZIONE

14 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia STEP 4 Grave STEP 3 Moderato STEP 2 Lieve STEP 1 Intermittente Continui Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi Frequenti 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20-30% 80% predetto Variabilita < 20% Trattamento Intensità del trattamento La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

15 Approccio progressivo alla terapia dell asma nell adulto Obiettivo: controllo dell asma Obiettivo: il miglior risultato possibile Farmaci di controllo: Nessuno STEP 1: Intermittente Farmaci di controllo: Corticosteroidi Inalatori giornalieri a basse dosi Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori giornalieri a dosi mediobasse ß 2 -agonisti a lunga durata d azione giornalieri Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate ß 2 -agonisti a lunga durata d azione regolari più uno o più dei seguent: Al bisogno: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o. STEP 2: Lieve STEP 3: Moderato -Teofillina-LR -Antileucotrieni -Corticosteroidi orali STEP 4: Grave Quando l asma è controllata, redurre la terapia Monitoraggio Riduzione Possono essere considerati farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi.

16 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Gravità Step 2: Lieve Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroid i inalatori (< 500 µg g BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni Teofillina a lento rilascio Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale. Una volta ottenuto il controllo dell asma ed averlo mantenuto per almeno 3 mesi, dovrebbe essere tentata una graduale riduzione della terapia.

17 STEP 2 : Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)

18 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia STEP 4 Grave STEP 3 Moderato STEP 2 Lieve STEP 1 Intermittente Continui Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi Frequenti 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20-30% 80% predetto Variabilita < 20% Trattamento Intensità del trattamento La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

19 Approccio progressivo alla terapia dell asma nell adulto Obiettivo: controllo dell asma Obiettivo: il miglior risultato possibile Farmaci di controllo: Nessuno STEP 1: Intermittente Farmaci di controllo: Farmaci di controllo: Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate ß 2 -agonisti a lunga durata d azione regolari più uno o più dei seguenti Corticosteroidi inalatori Corticosteroidi giornalieri a dosi medio Inalatori basse giornalieri a basse dose ß 2 -agonisti a lunga durata d azione giornalieri Al bisogno: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o. STEP 2: Lieve STEP 3: Moderato -Teofillina-LR -Antileucotrieni -Corticosteroidi orali STEP 4: Grave Quando l asma è controllata, redurre la terapia Monitoraggio Riduzione Possono essere considerati farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi.

20 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Gravità Step 3: Moderato persistente Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroidi inalatori ( µg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d azione Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi inalatori ( µg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori ( µg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi più alte (> 1000 µg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale. Una volta ottenuto il controllo dell asma ed averlo mantenuto per almeno 3 mesi, dovrebbe essere tentata una graduale riduzione della terapia.

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23 LABA or LTRA?? It seems that especially patients with a suboptimal lung function and a significant beta 2-agonist reversibility will benefit from the addition of a LABA, whereas asthmatics with mainly EIA, nocturnal simptoms or a frequent worsening due to a low tolerance to provocative stimuli, may mostly benefit by adding an LTRA to ICS. Bjermer, 2002

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25 Step 3: Adulti L aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori

26 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia STEP 4 Grave STEP 3 Moderato STEP 2 Lieve STEP 1 Intermittente Continui Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi Frequenti 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20-30% 80% predetto Variabilita < 20% Trattamento Intensità del trattamento La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

27 Approccio progressivo alla terapia dell asma nell adulto Obiettivo: controllo dell asma Obiettivo: il miglior risultato possibile Farmaci di controllo: Nessuno STEP 1: Intermittente Farmaci di controllo: Corticosteroidi Inalatori giornalieri a basse dosi Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori giornalieri a dosi mediobasse ß 2 -agonisti a lunga durata d azione giornalieri Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate ß 2 -agonisti a lunga durata d azione regolari più uno o più dei seguenti Al bisogno: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o. STEP 2: Lieve STEP 3: Moderato -Teofillina-LR -Antileucotrieni -Corticosteroidi orali STEP 4: Grave Quando l asma è controllata, redurre la terapia Monitoraggio Riduzione Possono essere considerati farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi.

28 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Gravità Step 4 Grave persistente Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 µg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti a lunga durata d azione più uno o più dei seguenti,, se necessario: - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Altre opzioni Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali sociali, esposizione ad allergeni, RGE, poliposi nasale, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale. Una volta ottenuto il controllo dell asma ed averlo mantenuto per almeno 3 mesi, tentare una graduale riduzione della terapia

29 Steroidi Inalatori: effetti indesiderati locali 639 bambini di età compresa tra 3 mesi e 16 anni Tosse in corso di inalazione (39.7%) Senso di sete (21.9%) Raucedine (14.1%) Disfonia (11.1%) Candidosi orale(10.7%) Dermatite periorale(2.9%) Gli effetti indesiderati da steroidi topici hanno uno scarso significato clinico ma devono essere tenuti in considerazione dal medico in quanto possono incentivare la scarsa aderenza alla terapia da parte del paziente Dubus 2001 Allergy

30 Steroidi Inalatori: effetti indesiderati sistemici Soppressione surrenalica si registra a seguito di somministrazione di steroidi topici a dosi superiori di quelle consigliate, pur con un ampia variabilità interindividuale, la soppressione surrenalica è dimostrabile con dosaggi superiori a 1,5 mg/die (0,75mg/d per fluticasone). Per dosaggi superiori a quelli consigliati esiste il rischio di osteoporosi in particolare in donne post menopausa. In pazienti anziani seguiti per 8 anni il rischio di frattura dell anca aumentava del 61% rispetto ai controlli se il dosaggio complessivo giornaliero superava 2mg/die Sebbene non sembri manifestarsi un effetto significativo sull altezza definitiva del soggetto, interferenze sull accrescimento sono state evidenziate per dosaggi di 400mcg/die di beclometasone. Cataratta subcapsulare e con molta minor frequenza aumento della pressione endo-oculare e glaucoma si registrano in trattamenti a dosaggi elevati e prolungati Effetti a livello cutaneo (ecchimosi) sono possibili solo per dosaggi elevati che correlano con la soppressione surrenalica Per minimizzare i rischi di effetti indesiderati si deve tendere ad ottenere il controllo ottimale dei sintomi col minor dosaggio complessivo possibile (trattamento nasale e bronchiale) Lipworth BJ 1999 Suissa S 2004

31 ANTI-IgE: ASMA ALLERGICO MODERATO/GRAVE riduzione di steroidi riduzione dei sintomi riduzione delle esacerbazioni riduzione di broncodilatatori IMMUNOTERAPIA SPECIFICA: Rinite allergica Asma bronchiale

32 Trattamento delle riacutizzazioni gravi dell asma: necessità di ricovero ospedaliero Pazienti a rischio di morte per asma o con asma quasi-fatale Asma grave: Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva). Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dell anno precedente Terapia con tre o più farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti Difficoltà a mantenere il controllo dell asma

33 Trattamento a domicilio Asma Acuto Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale β2 agonisti a breve durata d azione (fino a 3 somministrazioni/30 min.) Corticosteroidi sistemici Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma severo o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale

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