IMPORTANZA DELLA PRECOCE NA NEL PAZIENTE CRITICO: IL PUNTO DI VISTA DEL DIABETOLOGO

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1 Criticità e bisogni della persona con diabete Bologna, 9 giugno 2014 IMPORTANZA DELLA PRECOCE NA NEL PAZIENTE CRITICO: IL PUNTO DI VISTA DEL DIABETOLOGO Franco Tomasi

2 LO SCENARIO L iperglicemia costituisce il maggior ostacolo alla attivazione di un supporto nutrizionale dal momento che, erroneamente, la NA viene considerata una delle prime cause di tale condizione. Nella pratica quotidiana, la maggior parte dei diabetici ricoverati e non in grado di alimentarsi non riceve un supporto nutrizionale adeguato ai fabbisogni e la malnutrizione calorico-proteica rappresenta un rilevante problema.

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4 FATTORI CHE INFLUENZANO L ANDAMENTO GLICEMICO IN DIABETICI CHE RICEVONO N.A. Apporto calorico totale Composizione della dieta-formula somministrata Quantità somministrata Modalità di somministrazione (bolo, continua, infusione per gravità o tramite pompa nutrizionale) Se per bolo, numero dei boli giornalieri

5 PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE Perché e quando iniziare il trattamento nutrizionale? Quali diete-formula utilizzare (formule standard o formule patologia specifiche)? Fra le diete-formule patologia specifiche disponibili, quali utilizzare? Come gestire la nutrizione parenterale?

6 PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE Perché iniziare il trattamento nutrizionale?

7 La Nutrizione artificiale (NA) migliora significativamente la prognosi del paziente diabetico ricoverato, con riduzione della morbilità e mortalità, e miglioramento del decorso clinico e della qualità di vita. (Statement 1)

8 PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE Quando iniziare il trattamento nutrizionale?

9 La Nutrizione Artificiale va iniziata, di norma, solo quando la glicemia è a 200 mg/dl, in assenza di chetonuria o complicanze come disidratazione o iperosmolarità. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) L induzione della NA deve essere lenta e graduale, specie per la quota di glucosio. Il fabbisogno caloricoproteico della persona con diabete non è dissimile da quello dei non diabetici. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) Nei soggetti in NA e iperglicemia il raggiungimento di target glicemici prossimi alla normalità deve essere graduale: anche nelle terapie intensive deve realizzarsi in 6-24 ore, per non aumentare il rischio di ipoglicemia. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B).

10 L obiettivo è quello di portare la glicemia < 150 mg/dl con il trattamento insulinico che deve essere adattato alle modalità con cui viene somministrata la NA. Glicemie > 250 mg/dl riducono la risposta immunitaria aumentando il rischio di infezioni. (NA nel paziente diabetico Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Parte speciale)

11 PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE Quali diete-formula utilizzare (formule standard o formule patologia specifiche)?

12 (Diabetes Care 28: , 2005.) Sono stati valutati 23 studi dei quali 16 condotti in T2DM; 4 in T1DM; 1 in entrambi i tipi di diabete; 2 in pazienti con iperglicemia da stress. La maggior parte degli studi ha confrontato fra di loro formule standard con formule specifiche per diabetici (iperlipidiche con elevato contenuto di MUFA, ridotto apporto di CHO, iperproteiche, con fibre, fruttosio, antiossidanti) che sono state somministrate per os come integratori o per SNG. 13 studi erano di breve durata (< 24 h) e hanno valutato solo integratori, i rimanenti sono durati da 6 giorni a 3 mesi e hanno valutato sia integratori, sia diete-formula somministrate per SNG.

13 PARAMETRI VALUTATI Glicemia: glicemia postprandiale, picco glicemico, area sottesa alle curve (AUC) glicemica e insulinemica, HbA1c, fruttosamina, glicemia a digiuno Lipidemia: colesterolo totale e HDL, trigliceridi Fabbisogno della terapia ipoglicemizzante Complicazioni Mortalità

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17 ALTRI PARAMETRI VALUTATI La metanalisi non ha invece fornito una risposta esaustiva ed univoca relativamente ad un diverso andamento dell area sottesa alla curva insulinemica, dell HbA1c, della fruttosamina e della glicemia a digiuno

18 LIPIDEMIA L utilizzo di diete-formula patologia specifiche rispetto a diete-formula standard determina: Nessun effetto significativo sul colesterolo totale e sui trigliceridi. Effetto contraddittorio sul colesterolo HDL (in 2 studi non ci sono differenze, in 2 studi lo fanno aumentare).

19 FABBISOGNO DELLA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE, COMPLICAZIONI, MORTALITA L utilizzo di diete-formula patologia specifiche rispetto a diete-formula standard determina: Riduzione del fabbisogno insulinico per il mantenimento del target glicemico Non differenze per quanto riguarda l evenienza di ipoglicemie Minore incidenza di I.V.U., polmonite, iperpiressia Non differenze per quanto riguarda la mortalità

20 CONCLUSIONI (1) Per la NE nel diabetico, l utilizzo di dieteformula patologia specifiche è associato con un migliore equilibrio glicometabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard. L utilizzo di diete-formula specifiche, infatti, si associa a: minore incremento della glicemia postprandiale: - 18 mg/dl (CI: 9-26 mg/dl); più basso picco glicemico: - 29 mg/dl (CI: mg/dl); ridotta AUC glicemica.

21 PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE Fra le diete-formule patologia specifiche disponibili, quali utilizzare?

22 DIETE-FORMULA PATOLOGIA SPECIFICHE DISPONIBILI PER IL DIABETE DIETE-FORMULA IPERLIPIDICHE (MUFA) E IPOGLUCIDICHE DIBEN (45%-37%-18%) GLUCERNA (50%-33%-17%) GLUCERNA SELECT 1.0 (49%-31%-20%) GLUCERNA SELECT 1.2 (45%-35%-20) NOVASOURCE DIABETES PLUS (41%-40%-19%)

23 DIETE-FORMULA PATOLOGIA SPECIFICHE DISPONIBILI PER IL DIABETE DIETE-FORMULA MODERATAMENTE IPOGLUCIDICHE NOVASOURCE DIABETES (33%-51%-16%) NUTRISON ADVANCED DIASON (37%-44%-17%) NUTRISON ADVANCED DIASON LOW ENERGY (37%-43%-16%)

24 DIETE-FORMULA PATOLOGIA SPECIFICHE DISPONIBILI PER IL DIABETE: QUALE UTILIZZARE?

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27 CONCLUSIONI (2) Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili, sembrerebbe più opportuno utilizzare quelle a più elevato contenuto di MUFA e a più basso contenuto di SFA; a ridotto apporto di CHO (basso IG); con fruttosio; ricche di fibre e di FOS.

28 TERAPIA INSULINICA NELLA NUTRIZIONE ENTERALE In caso di somministrazione per boli ripetuti, utilizzare analogo rapido prima di ogni bolo + analogo lento a lunga durata (basal-bolus). In caso di somministrazione ciclica (notturna), utilizzare analogo lento a durata media bid + analogo rapido all inizio della somministrazione. In caso di somministrazione a flusso continuo, utilizzare analogo lento a lunga durata.

29 PROBLEMATICHE RELATIVE ALLA N.A. NEL DIABETE Come gestire la nutrizione parenterale?

30 N.P. NEL DIABETICO CHO (glucosio): iniziare con g/die e poi progressivamente (+ 50 g/die) arrivare a regime (4-5 g/kg/die). LIPIDI: 1-1,5 g/kg/die PROTEINE: 0,8-1,2 g/kg/die o più se paziente ipercatabolico. INSULINA: va infusa e.v. separatamente dalla sacca per NP (0,1-0,5 U.I./g di glucosio infuso) tramite pompa a siringa (50 U.I. insulina regolare in 49,5 ml di sol. fisiologica). Può anche essere somministrata s.c. (analogo a lunga durata di azione). (Le raccomandazioni ADI-AMD sul trattamento insulinico dell iperglicemia nei pazienti in nutrizione artificiale)

31 CONCLUSIONI (3) Nel tempo il miglior equilibrio glicometabolico (soprattutto secondario al contenimento dell iperglicemia postprandiale) ottenibile con l utilizzo di diete-formula specifiche per il diabete (> MUFA, < SFA, < CHO a basso IG + fruttosio, fibre) può contribuire a migliorare l outcome in questi pazienti soprattutto per quanto riguarda le complicanze cardiovascolari, la cui evoluzione, come è noto, è direttamente influenzata da un cronico stato di iperglicemia.

32 Grazie per l attenzione