Il punto di vista dell infettivologo : quando e quale terapia antibiotica

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1 L TRATTAMENTO E PREVENZIONE DELLE FERITE DIFFICILI DEGLI ARTI INFERIORI Livorno 20 giugno 2015 Il punto di vista dell infettivologo : quando e quale terapia antibiotica Dr. Spartaco Sani Direttore U.O. Malattie Infettive Spedali Riuniti - Livorno

2 Ruolo dell infettivologo Contributo alla corretta diagnosi di infezione : interpretazione dei dati microbiologici inquadramento clinico/laboratoristico/strumentale dell infezione Contributo alla gestione dell antibioticoterapia nei casi complessi : corretta prescrizione degli antibiotici ( associazioni ), corretto dosaggio Gestione dei quadri infettivi seri ( con segni sistemici )

3 Condizioni di rapporto Batteri / Ulcera CONTAMINAZIONE COLONIZZAZIONE COLONIZZAZIONE CRITICA INFEZIONE

4 Condizioni di rapporto Batteri / Ulcera CONTAMINAZIONE COLONIZZAZIONE COLONIZZAZIONE CRITICA INFEZIONE

5 Condizioni di rapporto Batteri / Ulcera CONTAMINAZIONE COLONIZZAZIONE COLONIZZAZIONE CRITICA Terapia locale con antisettici INFEZIONE

6 Condizioni di rapporto Batteri / Ulcera CONTAMINAZIONE COLONIZZAZIONE COLONIZZAZIONE CRITICA Terapia locale con antisettici INFEZIONE Terapia antibiotica sistemica ( orale, ev )

7 Specie batteriche più frequentemente isolate nelle ulcere croniche Stafilococco aureo Pseudomonas aeruginosa Enterococcus, Streptococcus spp Proteus mirabilis E. Coli Enterobacter cloacae Acinetobacter species Enterobacteriacee ( Citrobacter, Klebsiella species) Stafilococco epidermidis, CONS Anaerobi

8 Streptococco Beta emolitico gruppo A e Pseudomonas aeruginosa nelle ulcere : NECESSITA DI TERAPIA ANTIBIOTICA SISTEMICA

9 Diagnosi microbiologica BIOPSIA AGOASPIRATO TAMPONE

10 Diagnosi microbiologica BIOPSIA AGOASPIRATO TAMPONE

11 Diagnosi microbiologica

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13 Stafilococco aureo Oxa Sensibile

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31 Enterobacter aerogenes

32 Amoxic. Ac Clav. R >=32mg/L Amikacina S <=2mg/L Ciprofloxacina S <=0.25mg/L Colistina S <=0.5mg/L Cefepime S <=1mg/L Gentamicina S <=1mg/L Ertapenem S <=0.5mg/L Imipenem S 2.00 Meropenem S <=0.25mg/L Trimetoprin/Sulf S >20 mg/l Cefotaxime S <=1mg/L Ceftazidime S <=1mg/L Piperacil/Tazobactam R 32.00

33 Ceftriaxone 2 g ev + Ciprofloxacina ev poi per os

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36 Stafilococco aureo OXA -R

37 Stafilococco aureo OXA R Terapia con Dapto + Rifa Poi CTX + Rifa

38 FF. 72 aa Ripetute infezioni con ulcerazione cutanea nella sede di fissatori /device per frattura malleolare Numerosi cicli di antibioticoterapia

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40 TAMPONE Proteus Mirabilis MIC MIC Amoxic.Clav S <2 mg/l Ampicillina S <2 mg/l Meropenem S <0.25mg/L Cefoxitina S <8 mg/l Ertapenem S <0.5mg/L Cefepime S <1mg/L Cefotaxime S <1 mg/l Ciprofloxacina R 2 mg/l Ceftazidime S <1 mg/l Pip/tazo S <4 mg/l Trimetoprim/Sulf R >=320 mg/l Amikacina S <2 mg/l Tigeciclina R 4 Gentamicina R 8 Colistina R >16mg/dL

41 TAMPONE Proteus Mirabilis MIC MIC Amoxic.Clav S <4 mg/l Ampicillina S <4 mg/l Meropenem S <0.25mg/L Cefoxitina R <32 mg/l Ertapenem S <0.5mg/L Cefepime S <1mg/L Cefotaxime I 2 mg/l Ciprofloxacina R 2 mg/l Ceftazidime R 8 mg/l Pip/tazo S <4 mg/l Trimetoprim/Sulf R >=320 mg/l Amikacina S <2 mg/l Tigeciclina R 4 Gentamicina R 8 Colistina R >16mg/dL

42 Ricovero in Reparto : Isolamento di MSSA

43 Ricovero in Reparto : Isolamento di MSSA Terapia con CEFEPIME ev + AMIKACINA EV

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46 Pseudomonas aeruginosa

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49 PSEUDOMONAS AERUGINOSA Associare sempre due farmaci attivi : Betalattamina antipseudomonas o carbapenemico + aminoglicoside o fluorochinolone Piperacillina (non protetta) va bene, utilizzabile in infusione continua

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54 Piperacillina /tazobactam + Linezolid

55 MRSA

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57 MONOTERAPIA O ASSOCIAZIONE DI ANTIBIOTICI?

58 Associazioni di Antibiotici Polmoniti ( terapia intensiva) Endocarditi Sepsi Osteomieliti Infezioni gravi dei tessuti molli Infezioni endoaddominali /pelviche Ascesso cerebrale Meninigiti

59 Antibiotici da usare sempre in associazione Rifampicina Aminoglicosidi

60 Associazioni di Antibiotici Potenzialmente Sinergiche Beta-lattamine/carbapenemici + aminoglicosidi Beta-lattamine + fluorochinoloni Glicopeptide + aminoglicoside ( endocardite enterococcica)

61 Associazioni non efficaci Carbapenemico /Piperacillina + metronidazolo Beta-lattamico + Betalattamico Antibiotici della stessa classe Linezolid + rifampicina Macrolide + chinolone Azoli + polieni

62 Vecchie e nuove associazioni potenzialmente utili Rifampicina + Fluorochinolone infezioni da device /osteomieliti da S. aureo Beta lattamico + macrolide CAP Ampicillina + Ceftriaxone Endocardite da E. faecalis Dapto Oxa Endocardite da MRSA Dapto-Rifa Infezione device da MRSA Colistina Rifampicina XDR Acinetobacter Meropenem-colistina-tigeciclina Infezioni graviv dakpc Doppio carbapememico Infezioni gravi da KPC

63 Antibiotici utilizzabili per via orale Amoxicillina-clavulanato Cefalosporine Fluorochinolonici ( cipro-levo-moxi) Cotrimossazolo Minociclina Rifampicina Linezolid

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65 Opzioni terapeutiche attuali per i gram-positivi resistenti Glicopeptidi Linezolid Quinupristin/Dalfopristin Tigeciclina Daptomicina Ceftarolina e ceftobiprole

66 La via intramuscolare di somministrazione degli antibiotici è inadeguata e deve essere evitata Utilizzare sempre VIA ORALE o VIA ENDOVENOSA

67 Pharmacodynamics

68 HYDROPHILIC ANTIBIOTICS BETA-LACTAMS PENICILLINS CEPHALOSPORINS CARBAPENEMS MONOBACTAMS GLYCOPEPTIDES AMINOGLYCOSIDES FLUCONAZOLE LIPOPHILIC ANTIBIOTICS MACROLIDES FLUOROQUINOLONES TETRACYCLINES CHLORAMPHENICOL RIFAMPICIN LINEZOLID VORICONAZOLE LOW VOLUME OF DISTRIBUTION HIGH VOLUME OF DISTRIBUTION INABILITY OF DIFFUSING THROUGH MEMBRANES ABILITY OF DIFFUSING THROUGH MEMBRANES INACTIVITY AGAINST INTRACELLULAR PATHOGENS ACTIVITY AGAINST INTRACELLULAR PATHOGENS ELIMINATION THROUGH THE RENAL ROUTE ELIMINATION THROUGH LIVER METABOLISM

69 GLICOPEPTIDI dosaggio VANCOMICINA Carico 15 mg/kg seguito da 30 mg/kg/die in infusione continua oppure : 7.5 mg/kg ogni 6 ore TEICOPLANINA 6 mg-12 mg/kg ogni 12 ore per 3 dosi poi 6-12 mg/kg die Nelle infezioni gravi : carico prolungato per 4-6 sommistrazioni

70 Posologia AMOXICILLINA CLAVULANICO: 1.2/2.2 g x tre ev AMPICILLINA SULBACTAM :1.5g-3g x 4 ev OXACILLINA : 12 g /die ( 2 g ogni 4 ore od infusione continua) ev CEFAZOLINA : 2g x tre /die CEFOTAXIME : 2g x tre/quattro die ev CEFTRIAXONE : 2g /die (2g x due nelle meningiti)ev CEFEPIME : 2g x due /die ev CEFTAZIDIME : 2g x tre / quattro die CIPROFLOXACINA 400 mg x due tre ev LEVOFLOXACINA da 500 a 1g/die ev IMIPENEM 500 mg x 4 ev MEROPENEM 1 g x tre ev PIPERACILLINA TAZOBACTAM 4.5 x tre/quattro /die METRONIDAZOLO 500 mg x 4

71 Posologia GENTAMICINA 3-5 mg/kg/die AMIKACINA 15 mg/kg /die TEICOPLANINA 6-12 mg/kg/die VANCOMICINA 500mg x 4 CLARITROMICINA 500 mg x due AZITROMICINA 500 mg /die DOXICICLINA 100 mg x due per os RIFAMPICINA mg/die in monosomm. COTRIMOSSAZOLO 20 mg tmp/kg/die in 4 dosi

72 Infezioni da Acinetobacter spp.

73 Acinetobacter baumannii Antibiotici utilizzabili Sulbactam Carbapenemici Aminoglicosidi

74 Acinetobacter baumannii Ceppi resistenti ai carbapenemici Colistina Tigeciclina Colistina + Rifampicina Colistina + Rifampicina ( + amp/sulbactam )

75 PSEUDOMONAS MDR Colistina Colistina + Rifampicina Altre associazioni di colistina ( carbapenemico, aminoglicoside )

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81 ULCERE DIABETICHE: P.aeruginosa MDR UO Malattie Infettive Livorno

82 PIEDE DIABETICO: A. baumannii MDR UO Malattie Infettive Livorno

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86 Pazienti con isolamenti di batteri multiresistenti 1. NON TRATTARE MAI I PAZIENTI COLONIZZATI 1. NON USARE MAI LA COLIMICINA O LA FOSFOMICINA IN MONOTERAPIA 2. Nelle infezioni da germi multiresistenti la scelta dell antibiotico e anche le dosi devono essere basate sul valore delle CMI in rapporto al breakpoint. 3. In caso di panresistenze occorre chiedere al laboratorio studi di sinergia in vitro 4. I tentativi di DECOLONIZZARE con antibiotici per via orale (gentamicina 80 mg x 3 /die) non hanno, a tutt oggi, sufficiente ed adeguata documentazione

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88 Terapia delle KPC (Kebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi o altri enterobatteri produttori di carbapenemasi= CRE) COLIMICINA dose da carico 9 milioni poi COLIMICINA dose come sopra * 4,5 milioni x 2 /die + MEROPENEM* 2 gr x 3 /die Oppure IMIPENEM* 1 gr x 3-4 /die + MEROPENEM* dose come sopra IMIPENEM* dose come sopra + FOSFOMICINA 4 gr x 4/die Oppure TIGECICLINA 100 o 150 mg x 2 / die

89 Terapia delle KPC (Kebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi o altri enterobatteri produttori di carbapenemasi= CRE) COLIMICINA dose da carico 9 milioni poi 4,5 milioni x 2 /die + TIGECICLINA 100 o 150 mg x 2 / die Oppure FOSFOMICINA 4 gr x 4 / die

90 Empiric antibiotic approach in S. aureus infections driven by local epidemiology and susceptibility patterns Local hospital epidemiology and susceptibility patterns of MRSA isolates Vancomycin MIC (µg/ml) <1 >1 Vancomycin Daptomycin Endocarditis Bacteraemia Linezolid Pneumonia CNS Endophthalmitis

91 Targeted antibiotic treatment in S. aureus infections Microbiology result MSSA MRSA Vancomycin MIC (µg/ml) <1 >1 β-lactam Vancomycin 25-30mg/kg ld; mg/kg 8-12h i.v., after 48 hours adjustment to obtain a trough concentration > 15 µg/ml Daptomycin Endocarditis Bacteraemia Linezolid Pneumonia CNS Endophthalmitis

92 Empiric antibiotic approach in S. aureus infections driven by potential pathogen Suspected MRSA infection Known colonization or previous infection with MRSA 2 risk factors for MRSA: Prior hospitalization or living in a LTCF (Long-Term Care Facility) Prior antibiotic treatment Chronic renal failure on dialysis Age >65 years NO β-lactams YES Anti-MRSA agent