differenza tra una toracentesi e un drenaggio; i tempi di coagulazione del sangue e qual è il percorso evolutivo di

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2 differenza tra una toracentesi e un drenaggio; i tempi di coagulazione del sangue e qual è il percorso evolutivo di un versamento, del liquido del versamento. IMP. PRESICCI - Se si tratta di spiegare brevemente cos è una toracentesi e cos è una drenaggio toracico, una toracentesi è una procedura che viene realizzata al letto del paziente per evacuare dei versamenti. Viene eseguita in anestesia locale, il paziente viene messo in posizione seduto con il dorso reclinato leggermente in avanti, naturalmente viene eseguita in maniera sterile e si fa un anestesia locale. Solitamente lo spazio che viene prescelto per evacuare questi versamenti è due o tre dita sotto la punta della scapola, quindi per versamenti posteriori. Si tratta comunque di un ago piuttosto grosso che deve essere inserito e nel momento in cui dà origine alla fuoriuscita di liquido viene collegato ad una camera di raccolta, ad un sacco di raccolta perché poi questo liquido possa essere inviato in base alle caratteristiche sia per un esame chimico fisico, sia per un esame colturale, che per un esame citologico. Una volta che l esame è finito viene estratto l ago, viene fatta una medicazione. Naturalmente sia prima che dopo l esecuzione dell esame viene eseguita un radiografia del torace perché, appunto, entrando con un ago nel cavo pleurico c è un rischio di provocare una perforazione del cavo, perché viene aperto il cavo pleurico, quindi ci può 6

3 essere una perforazione e quindi un pneumotorace. E importante sapere che quando vengono evacuati questi versamenti comunque il paziente deve sempre avere un accesso venoso pronto perché l evacuazione di liquido, ma anche il timore che al paziente a cui viene fatta una procedura di questo tipo può anche provocare una crisi vagale, cioè uno svenimento, allora in questo caso si deve sempre avere a disposizione un accesso venoso per eventualmente praticare dei farmaci, praticare dei liquidi. Il drenaggio toracico invece è una procedura che viene eseguita sempre in anestesia locale, al letto del paziente, in maniera sterile, e prevede un incisione di un centimetro solitamente o fra il terzo e il quarto spazio intercostale sulla linea ascellare media o talvolta anche proprio al secondo spazio intercostale. In questo caso si fa un anestesia locale un po' più profonda perché bisogna interessare tutti i piani muscolari e bisogna con l anestetico locale anche infiltrare il bordo superiore della costa perché una volta che sono stati aperti i piani muscolari - per via smussa si dice, ovvero sia con delle forbici che hanno dei margini arrotondati - si giunge al livello della parete toracica che necessariamente deve essere comunque aperta per poi dare modo al drenaggio di poter entrare. Anche in questo caso prima e dopo l esecuzione della procedura viene fatta una radiografia del torace che deve essere naturalmente vista 7

4 per giudicare anche la presenza, appunto, di un versamento e/o di presenza di aria, perché se io devo poi porre un drenaggio devo recuperare sia del liquido che dell aria. L aria solitamente tende ad andare in alto, il versamento tende ad andare in basso. In ambedue i casi quindi si tratta di una procedura che deve prevedere anche che cosa? La profondità dei tessuti che devo attraversare, perché un soggetto magro è meglio predisposto a fare questo tipo di procedura rispetto ad un soggetto che ha una massa muscolare più importante, primo. Secondo, la visualizzazione della radiografia o della TAC diventa importante perché ci possono essere degli esiti fibrotici, delle bolle aeree che possono essere in quel momento una controindicazione delle procedure che comunque sono delle procedure fatte alla cieca, non abbiamo la visione diretta del cavo pleurico. Come ho accennato la volta scorsa, nel caso di specie per gli emotoraci tutta la bibliografia consultata che presenterò non pone indicazione mai ad una toracentesi per un versamento ematico. AVV. FURLAN - I tempi di coagulazione del sangue e l evoluzione, diciamo, possibile di un versamento, del liquido del versamento. IMP. PRESICCI E stato già detto diverse volte... dunque, il sangue all'interno del... allora, il sangue rispetto al liquido pleurico infiammatorio reattivo che si forma è 8

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7 AVV. FURLAN - Cosa significa un versamento pleurico sino all apice? IMP. PRESICCI - Un versamento pleurico sino all apice significa che c è la presenza di sangue dall apice polmonare, quella che viene definita anche cupola polmonare, fino alla base. AVV. FURLAN - La VATS venne poi eseguita in data 10 agosto IMP. PRESICCI Quattro giorni dopo, sì. AVV. FURLAN - Dal giorno 6 agosto, quindi quando entra in Pronto Soccorso, al giorno 10 agosto quali esami furono fatti al paziente e come mutò il quadro? Se mutò. IMP. PRESICCI - La TAC dimostrava la presenza di fratture costali a destra con evidenza di versamento pleurico basale e superiore destro e misura minore a sinistra. AVV. FURLAN Sì, però la TAC quando venne eseguita? IMP. PRESICCI - La TAC fu eseguita il giorno 8 agosto, due giorni dopo. AVV. FURLAN - Dal 6 agosto 2007 al 10 agosto quali esami vennero fatti? IMP. PRESICCI - Fu realizzata una TAC, furono realizzati gli esami ematochimici, il giorno successivo all ingresso fu ripetuta un'altra radiografia, l elettrocardiogramma. Diciamo, quello che è lo standard di un paziente che viene ricoverato in una unità operativa. AVV. FURLAN - La TAC per sua natura ha una sensibilità 11

8 maggiore rispetto alla radiografia e cosa emerge dalla TAC che viene effettuata? Qual è il cambiamento del quadro? IMP. PRESICCI Certamente la TAC rispetto alla radiografia consente di vedere molto meglio il parenchima polmonare, i grossi vasi, il mediastino, anche la parete toracica. E un esame che viene eseguito col paziente in posizione supina. E che cosa dimostrò in questo caso? La presenza di fratture costali a destra con evidenza di versamento pleurico basale e superiore destro in misura minore a sinistra con bilateralmente atelettasia compressiva in adiacenza dei versamenti pleurici. Inoltre mi ricordo che io presi visione della TAC e descrissi che oltre al versamento pleurico c era una piccola falda di pneumotorace anteriore sempre a destra, cioè sul luogo delle fratture costali. AVV. FURLAN - Cos è l atelettasia compressiva, cosa comporta e che cos è il PNX? IMP. PRESICCI - L atelettasia compressiva... atelettasia vuol dire mancanza di volume, mancanza di riespansione; compressiva perché c è un fenomeno che in questo caso era dato dal versamento ematico che comprimeva il parenchima polmonare. Il pneumotorace, il PNX, che cos è? E invece l apertura della pleura che avvolge il polmone in virtù di un evento spontaneo come può capitare nei giovani, ma nel caso di specie un evento post-traumatico, ovvero le 12

9 multiple fratture costali in questo caso avevano dato luogo ad una complicanza che è frequente in questo tipo di pazienti e poi darò anche le percentuali, ovvero sia un emopneumotorace. AVV. FURLAN - Ma questo da cosa fu provocato? IMP. PRESICCI - Fu provocato dal fatto che il paziente aveva otto fratture costali. Rispetto alle fratture di qualsiasi segmento del nostro sistema scheletrico le fratture costali hanno una caratteristica: non possono essere immobilizzate. Io non posso impedire al paziente di respirare. Oltretutto la TAC aveva dimostrato che queste otto fratture costali sono otto frammenti ossei mobili. Un frammento osseo mobile a livello del cavo toracico cosa comporta? Comporta un rischio di sanguinamento perché il margine inferiore delle costole è attraversato dal peduncolo vascolare: arteria, vena intercostale e nervi. Le costole sono a stretto contatto con la pleura in virtù del fatto che c è sotto il polmone che si muove costantemente e quindi più frammenti costali in movimenti ci sono più sono le percentuali di emorragia e pneumotorace. AVV. FURLAN - Con una VATS posso vedere la fonte del sanguinamento del polmone? E se posso vederla con un drenaggio e/o con una toracentesi. IMP. PRESICCI No, col drenaggio e con la toracentesi io non vedo la fonte di un sanguinamento. In questo caso ci 13

10 troviamo di fronte ad una possibile fonte di sanguinamento multiplo perché, come ho detto, ogni costola ha il suo peduncolo vascolare. Oltretutto la presenza di fratture costali dalla prima all ottava mi deve far pensare anche questo: i rapporti di contiguità che ognuna delle costole può avere. In particolare le prime due coste, la prima e la seconda, decorrono in stretta contiguità con degli elementi vascolari estremamente importanti come l arteria succlavia e l arteria toracica interna, detta anche arteria mammaria interna. Quindi la possibilità di fratture a questo livello può essere legata a delle emorragie piuttosto importanti. PRESIDENTE Dottor Presicci, benissimo. Quindi per rispondere alle domande, con la toracentesi non è possibile vedere la fonte; con la VATS è possibile vedere la fonte. IMP. PRESICCI Sì, senz altro, e quindi anche eventualmente bloccarne l origine. AVV. FURLAN - Quale fu la ragione dell indicazione a VATS? IMP. PRESICCI - L indicazione fu legata alla presenza di questo evento emorragico post-traumatico, alla presenza di queste fratture costali allo scopo quindi di evacuare il versamento, scoprire l origine del versamento ed eventualmente trattarla. Naturalmente se ne parlò col paziente visto che descrissi proprio... discussi col paziente prima che poi fosse firmato il consenso 14

11 informato, come avevo detto la volta scorsa. Cioè, prima della firma del consenso c era sempre una conversazione con il paziente. AVV. FURLAN - Durante l intervento venne confortato e confermato l emotorace? IMP. PRESICCI Sì. Io, appunto, ritrovai un emotorace di 300 cc, ma la visione endoscopica mi consentii di andare a ritrovare proprio come lo descrivo... Si evidenzia la presenza di emotorace, congestione del parenchima polmonare a carico del lobo inferiore e medio ed esiti fratturativi a carico degli archi posteriori delle coste. Cioè, vedevo le coste che erano state fratturate e quindi gli esiti fratturativi avevano comportato che cosa? Delle piccole soffusioni emorragiche in ognuna di queste zone, cioè erano delle soffusioni post-traumatiche. AVV. FURLAN - Fu eseguita la resezione polmonare e se sì che funzione ha assolto in questo caso? IMP. PRESICCI In questo caso io ho eseguito due resezioni atipiche a carico di quei segmenti che erano a più stretto contatto con la zona del trauma. Le resezioni che sono state in questo caso eseguite sono state eseguite a scopo emostatico ed aerostatico. Io mi trovavo di fronte ad un paziente con una TAC che aveva dimostrato un versamento ematico, che aveva dimostrato un pneumotorace e quindi c era una perdita di sangue e una perdita di 15

12 aria. Quindi la resezione atipica che è stata eseguita endoscopicamente è stata eseguita a scopo emostatico ed aerostatico. In pratica ho fatto una sutura, che precedentemente si faceva a mano, con questo strumento che consente contemporaneamente di suturare il parenchima polmonare e asportarne la parte eccedente allo scopo di lasciare un parenchima polmonare cucito, senza perdite sanguigne o aeree. AVV. FURLAN - Quindi la resezione polmonare come avviene? Molto brevemente, solo per comprendere. IMP. PRESICCI - Utilizzando uno dei canali, una delle incisioni per la toracoscopia che sono solitamente tre, utilizzando uno di questi canali viene introdotta questa suturatrice meccanica, attraverso l utilizzo dell altro canale operatore si utilizza una pinza che serve a sollevare il parenchima polmonare, si introduce questa suturatrice, si taglia e nel frattempo si asporta il parenchima polmonare con quella pinza che tiene quel frammento che deve poi essere estratto materialmente dal torace. AVV. FURLAN - Ma è corretto capire che se avvicino i due lembi del polmone...? IMP. PRESICCI Sì, diciamo che con la suturatrice io prendo il polmone dalla porzione apicale in questo caso, entro con una suturatrice, chiudo la suturatrice e poi dando il colpo alla suturatrice vengono inviati dei piccoli punti 16

13 metallici che suturano e tagliano contemporaneamente il parenchima polmonare. Quella parte che è stata asportata viene estratta dal torace e naturalmente inviata in Anatomia Patologica. AVV. FURLAN - Quella si scolla fisiologicamente nel momento in cui io unisco? IMP. PRESICCI Come, mi scusi? AVV. FURLAN Si scolla quella parte? IMP. PRESICCI Quella parte si scolla perché, come ho detto, c è una sezione e sutura contemporanea del parenchima polmonare. E una stapler, come la definiscono gli inglesi. AVV. FURLAN - A quali conseguenze porta la non precocità di un trattamento di emotorace come quello in oggetto se non adeguatamente trattato? Le conseguenze principali. IMP. PRESICCI - Diciamo che in pratica un emotorace non drenato completamente o non drenato dà origine nel corso di 48 ore ad un fenomeno che può essere dato o da un riassorbimento o permanendo da un mancato riassorbimento. Vuol dire che c è una fonte emorragica ancora in atto. A quel punto è necessario eseguire questa procedura onde evitare a scopo proprio preventivo la formazione di un emotorace coagulato che col drenaggio non potrebbe essere più possibile aspirare completamente. Oltretutto, come ho detto, col drenaggio io aspiro, ma non posso eventualmente vedere qual è la fonte del sanguinamento. 17

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15 regolare fino praticamente alla sua dimissione. AVV. FURLAN - Che cos è un empiema e cosa un fibrotorace? IMP. PRESICCI - Il fibrotorace è la complicanza della cronicizzazione di un versamento; l empiema è la sua infezione. AVV. FURLAN - Cosa comportano in termini clinici e quali sono le vie di trattamento per poterli risolvere? IMP. PRESICCI - La via di trattamento di un fibrotorace o di un empiema è lo sbrigliamento in VATS o la decorticazione. Questo è stato proprio uno degli elementi che ha portato negli ultimi 15 anni ad una conversione al trattamento degli emotoraci in quanto prima, fino alla fine degli anni Ottanta, ci si accontentava di trattare gli emotoraci col drenaggio toracico; con l avvento degli anni Novanta e con l avvento della VATS ci si è cominciati a chiedere quale potesse essere l utilizzo della VATS anche nell'ambito della chirurgia toracica d urgenza e nel corso degli anni si è visto effettivamente qual è stato il suo utilizzo di una VATS cosiddetta precoce. Ci sono alcuni autori che preferiscono fare la VATS entro le 24 ore da un trauma toracico senza fare il drenaggio, ci sono altri che preferiscono comunque farla entro i 5 giorni perché trascorsi questi 5 giorni ci si trova di fronte a del sangue, diciamo, coagulato che rende difficile le procedure, come il drenaggio. 19

16 AVV. FURLAN - Quindi nel panorama internazionale scientifico vi è un consenso unanime al trattamento dei traumi del torace? IMP. PRESICCI - Assolutamente no, non ci sono delle linee guida, non c è unanime consenso. I pareri circa l utilizzo del drenaggio e circa l utilizzo della VATS sono allo stato attuale controversi. E stato naturalmente visto da alcuni studi eseguiti nel 97, nel 2003 e anche recentemente che i pazienti trattati con solo drenaggio toracico rispetto ai pazienti trattati con la VATS i primi hanno dei periodi di ricovero più lunghi, una percentuale di complicanza più importante. Il vantaggio che offre la VATS è innanzitutto la diagnosi, l origine del sanguinamento, il trattamento e anche l adeguato e sicuro, corretto posizionamento del drenaggio toracico, perché ricordiamo che il drenaggio toracico al letto del paziente è una manovra che viene eseguita alla cieca e quindi può anche comportare conseguenze legate al mal posizionamento, mentre la VATS consente sotto visione video di posizionare esattamente il drenaggio dove deve essere posizionato, cioè dall apice fino alla base. AVV. FURLAN - Per quale ragione nel caso in esame vengono eseguiti, mi ripeto, esami sul materiale citoistologico prelevato? IMP. PRESICCI - In questo caso un qualunque prelievo, un 20

17 qualunque frammento venga asportato da un organismo nel corso di un intervento chirurgico è deontologicamente corretto che questo frammento debba essere esaminato dall anatomopatologo. Io non posso asportare un frammento di tessuto ad un paziente e poi buttarlo lì avendo la presunzione di dire bene, si tratta di un trauma. Non solo, io quando asporto un frammento di un tessuto ho il dovere di mandarlo ad esaminare all anatomopatologo, perché se io dico e descrivo che ho eseguito una resezione di un frammento polmonare lo devo fare esaminare. Pur sapendo che si possa trattare di qualcosa di origine traumatica io voglio avere la conferma istologica non perché voglio andare a cercare sempre chissà che cosa. Ho eseguito l asportazione di un tessuto, è corretto che questo debba essere esaminato dall anatomopatologo. Non posso togliere un frammento e dico lo butto lì, non ne faccio niente, se no a quel punto perché lo devo fare? AVV. FURLAN - In questo caso, visto che si tratta di un emotorace? IMP. PRESICCI - Il reperto effettivamente fu compatibile dal punto di vista macroscopico e microscopico in quanto la diagnosi disse Emorragia intralveolari associati a congestione ematica acuta, focali aree di atelettasia, reperto compatibile con l eziologia traumatica. AVV. FURLAN - Al paziente vennero somministrati sia Toradol 21

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