RICHIESTA DI PERMESSI L.104/92 art. 33 comma 3 ASSISTENZA PARENTI

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1 Mod. 11 Struttura: Gestione Risorse Umane - Settore Rilevazione Presenze/Assenze RICHIESTA DI PERMESSI L.104/92 art. 33 comma 3 ASSISTENZA PARENTI A) DATI RELATIVI AL RICHIEDENTE DEI BENEFICI - REFERENTE UNICO MATRICOLA STATO CIVILE CODICE FISCALE DATA NASCITA COMUNE DI NASCITA PROV. INDIRIZZO C.A.P. COMUNE DI RESIDENZA PROV. N. TELEFONICO A TEMPO INDETERMINATO/DETERMINATO TEMPO PIENO / PART-TIME ORIZZONTALE/VERTICALE INDICARE % QUALIFICA IN SERVIZIO PRESSO LA STRUTTURA PRESIDIO DI PORTATORE DI HANDICAP ASSISTITO: CONIUGE PARENTE O AFFINE ENTRO IL 2 GRADO, specificare: (nonni, genitori, fratelli/sorelle, figli, nipoti, cognati, suoceri, generi, nuore) PARENTE O AFFINE ENTRO IL 3 GRADO, specificare: (bisnonni, zii, nipoti-figli di fratelli e sorelle-, pronipoti in linea retta, zii acquisiti, nipoti acquisiti) solo qualora (compilare il quadro successivo): I GENITORI DELLA PERSONA DISABILE OPPURE IL CONIUGE DELLA PERSONA DISABILE abbiano compiuto i 65 anni di età cognome... nome... a cognome. nome nato/a il..... a oppure siano affetti da patologie invalidanti (allegare documentazione sanitaria) *** oppure siano deceduti oppure siano mancanti cognome... nome... a.. cognome. nome... a... deceduto/a il... a.... non coniugato divorziato/separato legalmente abbandonato gravemente infermo cognome... nome a... cognome.... nome a... deceduto/a il... a... non coniugato divorziato/separato legalmente abbandonato gravemente infermo Ai fini del diritto alla fruizione dei permessi è sufficiente la sussistenza di una delle condizioni elencate. Rev. 02 Giugno 2013 Pag. 1/4

2 *** Per patologie invalidanti si intendono soltanto quelle, a carattere permanente, indicate dall art. 2 del Decreto Interministeriale n. 278 del 21/07/2000. B) DATI RELATIVI AL PORTATORE/PORTATRICE DI HANDICAP: Ai sensi della Legge 104/92 è persona handicappata colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione. (art. 3 c.1 L. 104/92) Qualora la minorazione, singola o plurima, abbia ridotto l autonomia personale, correlata all età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione, la situazione assume connotazione di gravità. (art. 3 c.3 L. 104/92) STATO CIVILE CODICE FISCALE DATA NASCITA COMUNE DI NASCITA PROV. INDIRIZZO C.A.P. COMUNE DI RESIDENZA PROV. E TUTTORA VIVENTE E RICOVERATO/A A TEMPO PIENO Si No E LAVORATORE DIPENDENTE/AUTONOMO Si No E CONVIVENTE CON IL/LA RICHIEDENTE Si No (in caso di non convivenza allegare il piano di assistenza ) Si No E PORTATORE DI HANDICAP GRAVE Si No ACCERTATO DALLA A. S. L. di IN DATA E LAVORATORE DIPENDENTE PRESSO (ragione sociale del datore di lavoro) (indirizzo del datore di lavoro) C) INDICAZIONE DEI PERMESSI RICHIESTI: N. GIORNI (MAX 3) DI PERMESSO AL MESE DA PROGRAMMARE CON IL RELATIVO RESPONSABILE DI SERVIZIO (indicare il numero dei gg. richiesti) DAL IN CASO DI VERBALE ASL CON INDICAZIONE DELLA DATA REVISIONE AL DAL IN CASO DI VERBALE ASL SENZA DATA DI REVISIONE D) DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA : Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste (art. 76 DPR 445/00) nel caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci nonché della decadenza dai benefici conseguiti in virtù di un provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, dichiara che le notizie fornite con il presente modulo corrispondono a verità. Rev. 02 Giugno 2013 Pag. 2/4

3 Dichiara inoltre: di assumersi il ruolo e la connessa responsabilità di porsi quale punto di riferimento della gestione generale dell intervento, assicurandone il coordinamento e curando la costante verifica della rispondenza ai bisogni dell assistito; di prestare assistenza nei confronti del disabile per il quale sono chieste le agevolazioni; di essere consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e, pertanto, il riconoscimento delle agevolazioni stesse comporta la conferma dell impegno morale oltre che giuridico a prestare effettivamente la propria opera di assistenza; di essere consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano solo per l effettiva tutela del disabile; che la famiglia del portatore di handicap è così composta (portatore di handicap compreso): COGNOME e NOME STATO CIVILE DATA DI NASCITA RELAZIONE DI PARENTELA PROFESSIONE che gli altri soggetti aventi titolo ai permessi di seguito elencati, non ne usufruiscono: Rev. 02 Giugno 2013 Pag. 3/4

4 Si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale mutamento del giudizio espresso dalla Commissione Medica nonché eventuali variazioni rispetto a quanto dichiarato nella presente richiesta. E) DOCUMENTAZIONE FORNITA: Verbale rilasciato dalla A.S.L. attestante lo stato di gravità dell handicap Verbale provvisorio rilasciato dalla A.S.L. attestante lo stato di gravità dell handicap Certificato del medico specialista (in attesa del Verbale rilasciato dalla A.S.L.) INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D.Lgs. 196/2003 Si informa che: i dati personali forniti dal dichiarante saranno raccolti presso la S.C. Gestione Risorse Umane e trattati dall Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco in base alla tipologia del procedimento; il trattamento viene effettuato con strumenti cartacei e informatici il conferimento dei dati è obbligatorio in caso di mancato conferimento dei dati l istanza non sarà presa in considerazione i dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti da disposizione di legge o di regolamento o per assolvimento di funzioni istituzionali il dichiarante gode dei diritti di cui all art. 7 del d.lgs. 196/03, tra cui il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, il diritto di ottenerne l aggiornamento, la rettificazione, la cancellazione, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendosi al responsabile del trattamento il titolare del trattamento è l Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco. Il Responsabile del trattamento è il Direttore della S.C. Gestione Risorse Umane. Data Firma del richiedente Rev. 02 Giugno 2013 Pag. 4/4

5 NOTA: fornire i dati richiesti nelle sezioni A, B, C, D, E e barrare solo le caselle interessate Rev. 02 Giugno 2013 Pag. 5/4