Approccio al paziente con aumento dell azotemia o altre anormalità della funzione renale: algoritmi. Clinica Medica

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Flaviana Casini
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1 Approccio al paziente con aumento dell azotemia o altre anormalità della funzione renale: algoritmi Clinica Medica

2 Principali sindromi in nefrologia [1] Sindromi Indizi utili Elementi tipici IRA o danno rapid. progressivo Nefrite acuta Anuria, oliguria Recente declino GFR Ematuria, cilindri eritrocitari, azotemia, oliguria, edema, ipertensione IRC Azotemia elevata da >3 m, sintomi/segni di uremia, osteodistrofia renale, reni di dimensioni ridotte, cilindri di grandi dimensioni Sindrome nefrosica Anormalità asintomatiche UTI, pielonefrite Tubulopatie Proteinuria >3.5 per 1.73 mq /24 h Ipoalbuminemia, edema, iperlipidemia Ematuria, proteinuria (non in range nefrosico), piuria sterile, cilindri Batteriuria >10 5 colonie per ml, piuria, cilindri leucocitari, pollachiuria, urgenza, dolore / Giordano Disturbi elettrolitici, poliuria, nicturia, calcificazioni renali, reni grandi, difetti nel trasporto renale di sostanze Ipertensione, edema, clindri, ematuria, piuria, proteinuria Proteinuria, piuria, congestione circolatoria Proteinuria, cilindri, poliuria, nicturia, edema, ipertensione, disordini elettrolitici Cilindri Lipiduria - Ematuria, aumento lieve azotemia, lieve proteinuria, febbre Ematuria, proteinuria tubulare (<1 g/24 h), enuresi

3 Principali sindromi in nefrologia [2] Sindromi Indizi utili Elementi tipici Ipertensione PAS o PAD elevata Proteinuria, cilindri, incremento azotemia Nefrolitiasi Ostruzione TU Storia di passaggio di calcoli o documentazione Rx di calcoli, colica renale Azotemia, oliguria, anuria, poliuria, nicturia, ritenzione urinaria, riduzione forza del getto, prostata ingrandita, reni grandi, Giordano, residuo vescicale Ematuria, piuria, pollachiuria, urgenza Ematuria, piuria, enuresi, disuria Harrison s 18e, mod.

4 Stima del filtrato glomerulare (GFR) Misurazione diretta: isotopi radioattivi (inulina) Stima surrogata: misurazione della clearance di creatinina (CrCl) CrCl = (U vol U Cr )/(P Cr T min ) Cockcroft-Gault: CrCl (ml/min) = (140 età) peso (kg) [0.85 se F] 72 scr (mg/dl)

5 Formule per la stima del GFR risorse on-line

6 GFR Esame urine ed eco renale Dimensioni del parenchima renale Esame urine No IDRONEFROSI Sì Valutazione urologica Correzione ostruzione Reni piccoli, corticale sottile, sedimento poco attivo, <3.5 g proteine/24 h Reni di dimensioni normali Parenchima intatto INSUFFICIENZA RENALE ACUTA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Terapia sintomatica, rallentare progressione, preparare per dialisi Harrison s 18e, mod.

7 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Esame urine normale oliguria Elettroliti urinari FeNa <1% U osm >500 mosm Esame urine anormale Cilndri granulosi e epiteliali Materiale amorfo, proteine FeNa >1% U osm <350 mosm NECROSI TUBULARE ACUTA AZOTEMIA PRERENALE Contrazione volume, CHF, vasodilatazione, farmaci, sepsi, vasocostrizione renale, alterata autoregolazione Harrison s 18e, mod.

8 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Esame urine anormale Batteri WBC, cilindri eosinofili PIELONEFRITE NEFRITE INTERSTIZIALE Cilndri granulosi e epiteliali Materiale amorfo, proteine FeNa >1% U osm <350 mosm NECROSI TUBULARE ACUTA Harrison s 18e, mod. RBC Cilindri eritrocitari, proteinuria OCCLUSIONE ARTERIA/VENA Biopsia renale GNP VASCULITE Immunocomplessi Anti-GBM Imaging

9 Laboratorio nella I.R.A. Indice Azotemia Prerenale IRA oligurica Ratio BUN/P Cr >20: :1 Na urinario (U Na ), mmol/l <20 >40 Osmolalità urinaria, mosm/l >500 <350 Frazione di escrezione del Na <1% >2% FeNa = U Na P Cr 100 P Na U Cr Ratio creatinina Urine/Plasma >40 <20

10 Ematuria Proteinuria (>500 mg/24 h) RBC dismorfici, cilindri eritrocitari No Sì Piuria, cilindri leucocitari No Sì Elettroforesi Hb, Citologia urinaria, Es. Urine dei familiari Calciuria, Uricuria 24 h Neg. Urinocoltura Eosinofili urinari Valutazione lab.: Emocolture, anti- GBM Ab, ANCA, C3, C4, crioglobuline, HBV, HCV, VDRL, HIV, ASLO Biopsia renale (segue)

11 (segue) Neg. Pielografia IV ± eco renale Neg. Cistoscopia Neg. TC renale Neg. Esame urine periodico Pos. Pos. Pos. Pielografia retrograda o arteriografia, aspirazione di cisti Biopsia Biopsia di massa /lesione renale Harrison s 18e, Mod.

12 Proteinuria allo stick urinario Quantificazione di proteine totali e albumina nell urine 24 h Ratio albumina/creatinina nelle urine del primo mattino Microalbuminuria mg/d Microalbuminuria mg/d Macroalbuminuria >3500 mg/d Considerare: Diabete Ipertensione Stadi iniziali di GNP (specie se RBC e/o cilindri eritrocitari) Le stesse del box a sn, più: Rene da Mieloma Proteinuria intermittente Proteinuria posturale CHF Febbre Esercizio Sindrome nefrosica Diabete Amiloidosi GNP minima FSGS GNP membranosa Harrison s 18e, mod.

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