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1 (per impresa singola) Ragione sociale e sede dell offerente Con riferimento alla gara per l affidamento dei lavori in oggetto, il sottoscritto, nato a _, il, Codice Fiscale ; nella sua qualità di dell impresa con sede in, via, P. I.V.A. n. _, iscritta alla C.C.I.A.A. (ovvero OFFRE per l appalto in oggetto, l importo di (in cifre ed in lettere), pari ad un ribasso del (in cifre ed in lettere) sul prezzo a base d asta pari a ,26 (Euro cinquecentomilanovecentodiciotto/26) oltre IVA, di cui ,61 (Euro Dichiara di aver verificato l eseguibilità dei lavori conformemente al Capitolato speciale d Appalto, ai relativi Firma La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata del documento di identità del sottoscrittore. 1

2 (per raggruppamenti temporanei di imprese già costituiti) Ragione sociale e sede delle offerente Con riferimento alla gara per l affidamento del servizio in oggetto, il sottoscritto, nato a _, il, Codice Fiscale ; nella sua qualità di, P. I.V.A. n. _, iscritta alla C.C.I.A.A. (ovvero, quale mandataria del raggruppamento temporaneo di imprese, giusta mandato collettivo irrevocabile allegato alla domanda di partecipazione OFFRE per l appalto in oggetto, l importo di (in cifre ed in lettere), pari ad un ribasso del (in cifre ed in lettere) sul prezzo a base d asta pari a ,26 (Euro cinquecentomilanovecentodiciotto/26), oltre IVA, di cui ,61 (Euro Dichiara di aver verificato l eseguibilità dei lavori conformemente al Capitolato speciale d Appalto, ai relativi Ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dall articolo 37, comma 4, del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., specifica le parti dei lavori che saranno eseguite dalle singole imprese riunite: Denominazione IMPRESA MANDATARIA _ Parte dei lavori che sarà eseguita dalle singole imprese 2

3 Firma _ La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata del documento di identità del sottoscrittore. 3

4 (per raggruppamenti temporanei di imprese costituendi) Ragione sociale e sede delle offerenti Con riferimento alla gara per l affidamento dei lavori in oggetto, il sottoscritto, nato a _, il, Codice Fiscale, nella sua qualità di, P. I.V.A. n. _, iscritta alla C.C.I.A.A. (ovvero ; il sottoscritto, nato a _, il, Codice fiscale, nella sua qualità di, P. I.V.A. n. _, iscritta alla C.C.I.A.A. (ovvero ; il sottoscritto, nato a _, il, Codice fiscale, nella sua qualità di, P. I.V.A. n. _, iscritta alla C.C.I.A.A. (ovvero, che partecipano alla gara giusta dichiarazione di impegno a costituire un raggruppamento temporaneo di imprese, 4

5 OFFRONO per l appalto in oggetto, l importo di (in cifre ed in lettere), pari ad un ribasso del (in cifre ed in lettere) sul prezzo a base d asta pari a ,26 (Euro cinquecentomilanovecentodiciotto/26), oltre IVA, di cui ,61 (Euro Dichiarano di aver verificato l eseguibilità dei lavori conformemente al Capitolato speciale d Appalto, ai relativi Ai sensi e per gli effetti dell articolo 37, comma 4, del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., specificano le parti dei lavori che saranno eseguite dalle singole imprese riunite: Denominazione IMPRESA MANDATARIA _ Parte dei lavori che sarà eseguita dalle singole imprese Firma dell Impresa Mandataria _ Firma dell Impresa Mandante Firma dell Impresa Mandante La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata del documento di identità dei sottoscrittori. 5

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