QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA

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1 Onorabilità PROVINCIA DI NOVARA SETTORE URBANISTICA E TRASPORTI Ufficio Gestione Autolinee Via Greppi, Novara DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SUL REQUISITO DI ONORABILITA PER L ISCRIZIONE AL REGISTRO REGIONALE DELLE IMPRESE IN CARTA LIBERA ESERCENTI L ATTIVITA DI TRASPORTO DI VIAGGIATORI MEDIANTE NOLEGGIO DI AUTOBUS CON CONDUCENTE ART. 6 REG CE 1071/09 ATTENZIONE: QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA IL SOTTOSCRITTO NATO A PROV. IL CODICE FISCALE RESIDENTE IN PROV. CAP. VIA/C.SO/P.ZZA TEL. / CELL. DICHIARA o DI ESSERE IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL UNIONE EUROPEA (OPPURE, SE È CITTADINO DI UNO STATO NON APPARTENENTE ALL UNIONE EUROPEA) o DI ESSERE REGOLARMENTE SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DELLE DISPOSIZIONI VIGENTI IN MATERIA DI IMMIGRAZIONE ( D.LGS. n. 256/1998 E SUCCESSIVE MODIFICHE), CON TITOLO DI SOGGIORNO RILASCIATO DALLA QUESTURA DI N. IN DATA CON SCADENZA E DICHIARA: 1

2 QUADRO B) - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SUL REQUISITO DI ONORABILITÀ ATTENZIONE: LA COMPILAZIONE DI QUESTO QUADRO E' FACOLTATIVA SE NON SI INTENDE COMPILARLO (SCELTA CONSIGLIATA A CHI NON E SICURO DELLA SUA SITUAZIONE PENALE) L ACCERTAMENTO SUL REQUISITO DI ONORABILITÀ VERRÀ SVOLTO DALL UFFICIO MEDIANTE RICHIESTA DEL CERTIFICATO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE (ART. 688 C.P.P.) PRIMA DI ISCRIVERE L IMPRESA AL REGISTRO. IN QUESTO CASO IL PROCEDIMENTO PER L ISCRIZIONE RISULTERA SOSPESO FINO ALL ACQUISIZIONE DEL CERTIFICATO STESSO. AGLI EFFETTI DEL D.LGS. 22/12/2000 N. 395 E S.M.I. LA CONDANNA A PENA DETENTIVA SI CONSIDERA TALE ANCHE SE RISULTA COMMINATA UNA SANZIONE SOSTITUTIVA DELLA PENA DETENTIVA. AGLI EFFETTI DEL D.LGS. 22/12/2000 N. 395 E S.M.I. SI CONSIDERA CONDANNA ANCHE L APPLICAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA DELLE PARTI AI SENSI DELL ART. 444 DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE. Di aver riportato, con sentenza definitiva, una o più condanne, per reato non colposo, a pena detentiva complessivamente SUPERIORE A DUE ANNI E 6 MESI Di essere stato sottoposto alle MISURE DI SICUREZZA PERSONALI o alle MISURE DI PREVENZIONE previste dalla legge 27/12/1956 n e dalla legge 31/05/1965 n. 575 Di essere stato sottoposto, con sentenza definitiva ad una delle pene accessorie previste dall art. 19, comma 1, numeri 2 e 4 C.P. (INTERDIZIONE DA UNA PROFESSIONE O DA UN ARTE e INTERDIZIONE DAGLI UFFICI DIRETTIVI delle persone giuridiche e delle imprese) Di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza Di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al Capo I del Titolo II (delitti dei pubblici ufficiali contro la P.A.) o ai capi II (falsità in sigilli o strumenti o segni di autenticazione, certificazione o riconoscimento) e III (falsità in atti) del titolo VII del libro secondo del codice penale o per uno dei delitti di cui all art. 416,416 BIS (ASSOCIAZIONE PER DELINQUERE E ASSOCIAZIONE DI TIPO MAFIOSO), 513 BIS (ILLECITA CONCORRENZA CON VIOLENZA O MINACCIA), 589, COMMA 2 (OMICIDIO COLPOSO CON VIOLAZIONE DELLE NORME SULLA DISCIPLINA DELLA CIRCOLAZIONE STRADALE O DI QUELLE SULLA PREVENZIONE DEGLI INFORTUNI SUL LAVORO), 624 (FURTO), 628 (RAPINA), 629 (ESTORSIONE), 630 (SEQUESTRO A SCOPO DI ESTORSIONE), 640 (TRUFFA) 641(INSOLVENZA FRAUDOLENTA), 644 (USURA), 648 (RICETTAZIONE), 648-BIS (RICICLAGGIO) E 648-TER (IMPIEGO DI DENARO, BENI O UTILITA DI 2

3 PROVENIENZA ILLECITA), codice penale Di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna per uno dei delitti di cui all art. 3 della legge 20/02/1958 n. 75 (LOTTA CONTRO LO SFRUTTAMENTO DELLA PROSTITUZIONE), per uno dei delitti di cui alla legge 02/10/1967 n. 895 (DISPOSIZIONI PER IL CONTROLLO DELLE ARMI), per uno dei delitti di cui agli artt. 73, COMMA 1 e 74 del D.P.R. 9/10/1990 n. 309 (TESTO UNICO IN MATERIA DI STUPEFACENTI), per il delitto di cui all art. 189, COMMA 6 e 7 del D.Lgs. 30/04/1992 n. 285 (COMPORTAMENTO IN CASO DI INCIDENTE), per uno dei delitti di cui all art. 12 del D.Lgs. 25/07/1998 n. 286 (TESTO UNICO SULL IMMIGRAZIONE) Di aver subito in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi sussistenti in materia previdenziale ed assistenziale sempre che tali sanzioni siano conseguenti a fatti commessi nell esercizio dell attività di trasporto Di non avere in corso procedure concorsuali (fallimento, concordato, ecc.) ai sensi del R.D. 16/03/1942 n. 267, come modificato dal D.Lgs. 9/01/2006 n. 5 Di aver subito, in via definitiva, l applicazione della SANZIONE AMMINISTRATIVA DI CUI ALL ART. 26 DELLA LEGGE N. 298 DEL 1974, o di qualunque sanzione amministrativa per l esercizio abusivo di cui all art. 1, commi 2 e 3, ovvero per cinque volte nel corso dell ultimo quinquennio, cumulativamente abbia subito la sanzione amministrativa accessoria della SOSPENSIONE DELLA PATENTE DI GUIDA o sia stato effettuato nei suoi confronti l accertamento di cui all art. 167, comma 10 del D.Lgs. 30/04/1992 n. 285 (SUPERAMENTO DELLA MASSA COMPLESSIVA INDICATA SULLA CARTA DI CIRCOLAZIONE) sempre che tali sanzioni siano conseguenti a fatti commessi nell esercizio dell attività di trasporto Di aver riportato, con sentenza definitiva una condanna per il delitto di cui all art. 282 del D.P.R. 23/01/1973 n. 43 (VIOLAZIONI DOGANALI), per il delitto di cui all art. 18, comma 3 della Legge 18/04/1975 n. 110 (MODALITA PER IL TRASPORTO DI ARMI ED ESPLOSIVI), per la contravvenzione di cui all art. 186, comma 2, anche in combinato disposto con l art. 187, comma 4 del D.Lgs. 30/04/1992 n. 285 (GUIDA SOTTO L INFLUENZA DI ALCOOL E DI SOSTANZE STUPEFACENTI) sempre che tali sanzioni siano conseguenti a fatti commessi nell esercizio delle attività di trasporto 3

4 INDICARE GLI ESTREMI DELLE SENTENZE DI RIABILITAZIONE: INDICARE LA DATA DI CESSAZIONE DELLE MISURE DI SICUREZZA O DI PREVENZIONE APPLICATE INDICARE LA DATA DEL PROVVEDIMENTO, CHE COMMINA LA SANZIONE AMMINISTRATIVA, A PARTIRE DAL QUALE VANNO COMPUTATI I 6 MESI NECESSARI PER RIACQUISTARE L ONORABILITA LUOGO E DATA FIRMA (**) (**) La sottoscrizione di istanze e dichiarazioni sostitutive allegate non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa l istanza può anche essere consegnata a mani dall interessato o da terzi delegati ovvero spedita per mezzo del sistema postale già sottoscritta e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto del sottoscrittore. 4

5 INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL EVENTUALE STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA: Denominazione Indirizzo Tel. SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALI) IL SOTTOSCRITTO DELEGA IL SIG./LA SIG.RA A PRESENTARE LA DOMANDA IN SUA VECE. INFORMA IL DELEGATO CHE E' TENUTO A PRODURRE ALL'UFFICIO RICEVENTE UNA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI IDENTITA' PER I CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 9 DELLA LEGGE N. 264/91 (ESERCIZIO ABUSIVO DELL'ATTIVITA' DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO. DATA FIRMA DEL DELEGANTE PARTE RISERVATA ALL UFFICIO (DA NON COMPILARE) IL SOTTOSCRITTO, IN QUALITA' DI DIPENDENTE ADDETTO ATTESTA: CHE LA FIRMA IN CALCE ALLA DOMANDA E' STATA APPOSTA IN SUA PRESENZA IN DATA. CHE IL SOTTOSCRITTORE E' STATO IDENTIFICATO A MEZZO ESIBIZIONE DI, RILASCIATO DA IN DATA. CHE LA DOMANDA E' PERVENUTA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE O A MANI DELL'INTERESSATO O DI TERZI. FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO INFORMATIVA AI SENSI Del D.Lgs. 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Novara Settore Urbanistica e Trasporti, Via Greppi n. 7, Novara, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati e' obbligatorio ed e' finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla legge n. 298/74 e di regolamento. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati e' LA PROVINCIA DI NOVARA, a cui l'interessato puo' sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/