Generalità di embriologia ed anatomia degli organi toracici

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1 1 Generalità di embriologia ed anatomia degli organi toracici Eugenio Gaudio, Paolo Onori Contenuti Cenni di embriologia Viene offerta una revisione pratica dei principi di embriologia degli organi toracici e di anatomia sistematica e topografi ca dei singoli distretti. La revisione è utile per affrontare le problematiche fi siopatologiche e cliniche legate alle differenti patologie. È la base per comprendere i rapporti anatomici nel campo dell oncologia chirurgica. Cenni di embriologia...1 Anatomia del mediastino...2 Anatomia delle logge pleuropolmonari...9 Anatomia del polmone...11 Obiettivi Ricordare i principi di embriologia per apprendere le patologie ad essa correlate Conoscere l anatomia sistematica e topografi ca del torace Visualizzare i rapporti tra le diverse strutture Conoscere l anatomia microscopica della via aerea e del parenchima polmonare La formazione dell albero respiratorio inizia intorno al 26 giorno di età gestazionale come un evaginazione ventrale dell entoderma dell intestino anteriore che darà origine ai polmoni, allo stomaco, al fegato ed alla parte dorsale del pancreas. Il diverticolo respiratorio si espande ventralmente e caudalmente, dividendosi asimmetricamente per formare i futuri bronchi primari. La connessione con l intestino anteriore progressivamente si perde per la formazione del setto esofagotracheale, ad eccezione della parte superiore ove permane l orifi zio laringeo. Laringe. Deriva dall estremità craniale della doccia laringo-tracheale, lateralmente all estemità ventrale del 6 arco branchiale. Il primitivo orifi zio laringeo presenta un fessura verticale che tende ad allargarsi per l aumento di dimensione dei rilievi aritenoidei; da questi ultimi si differenziano le cartilagini aritenoidee e corniculate, mentre la cartilagine tiroide si sviluppa dalle estremità anteriori del 4 e 5 arco branchiale. Gemme polmonari. Le due gemme polmonari destra e sinistra (formatesi a circa 28 giorni di età gestazionale crescono in direzione latero - caudale e penetrano nei canali pericardioperitoneali, dando luogo ai celomi pleurici primari o primitivi circondate dal mesoderma splancnico. Il mesenchima che circonda le gemme polmonari contiene una popolazione mista di cellule destinate a regolare lo sviluppo dell entoderma: durante la 5 a settimana di gestazione si forma la trama capillare che circon-

2 2 Malattie del torace derà i futuri sacchi aeriferi; dopo questo stadio l epitelio celomatico si differenzia in pleura viscerale. Durante tale periodo si evidenziano le differenze istologiche tra la mucosa esofagea e quella tracheale, che appare più spessa con presenza di condroblasti. Nella 5 a - 6 a settimana di gestazione compaiono rispettivamente gli abbozzi dei bronchi lobari e segmentali e si completa la separazione tra trachea ed esofago. Nei successivi stadi di sviluppo l albero bronchiale continua a ramifi carsi nei bronchi segmentali (circa 7 a settimane di gestazione) mentre lo sviluppo polmonare prosegue sia nel periodo fetale sia in quello neonatale e postatale. Gli stadi dello sviluppo dei polmoni possono così essere suddivisi in base alle caratteristiche istologiche in: 1) stadio pseudoghiandolare, dalla 7 a alla 17 a settimana, quando il polmone ha l aspetto di una ghiandola tubuloacinosa; 2) stadio canalicolare, dalla 17 a alla 26 a settimana; 3) stadio sacculare, dalla 24 a settimana alla nascita; 4) stadio alveolare, che inizia prima della nascita e continua nell infanzia, in genere fi no a circa 8 anni di età. 1) Stadio pseudoghiandolare (7 a - 17 a settimana): inizia la differenziazione delle vie respiratorie. Nelle alte vie respiratorie l epitelio da prismatico alto diviene pseudostratifi cato; dalla 12 a settimana si formano le ghiandole a secrezione mucosa che migrano nella sottomucosa, diventando attive dalla 14 a settimana. Il mesenchima splancnopleurico disposto intorno all epitelio dà origine alle cellule muscolari lisce e quelle del connettivo. 2) Stadio canalicolare (17 a - 26 a settimana): durante questo stadio si susseguono tre fasi di ramifi cazione dell albero respiratorio e si espandono gli spazi aeriferi grazie ad una riduzione del mesenchima splancnopleurico. Si verifi ca il contatto tra i vasi capillari che circondano i sacchi aeriferi distali e le cellule epiteliali, che iniziano a differenziarsi in pneumociti di I e II tipo (questi ultimi inizieranno a produrre surfactante a partire dal 6 mese di gravidanza). 3) Stadio sacculare (24 a settimana nascita): durante questa fase si formano i primitivi dotti alveolari, che progressivamente aumentano di numero entrando in contatto reciproco. Questo evento comporta l apposizione delle reti capillari che circondano ciascun alveolo, con la formazione di un doppio strato capillare. Durante questa fase, al di sotto dell epitelio si deposita elastina, che contribuisce alla successiva formazione degli alveoli. 4) Stadio alveolare: questo stadio non è defi nibile con esattezza, non essendoci ancora oggi completo accordo tra i vari autori. Sicuramente la struttura polmonare può considerarsi alveolare alla nascita, con l espansione degli spazi aeriferi e la fusione tra le reti capillari di alveoli adiacenti; la fusione appare comunque completata all età di circa 5-6 anni. Anatomia della cavità toracica Nell adulto la cavità toracica può essere suddivisa in tre regioni: le due logge pleuropolmonari di destra e di sinistra e lo spazio mediano tra esse compreso, detto mediastino. Il mediastino Il mediastino, cavità mediana del torace, è posto tra le due logge pleuropolmonari; osservato anteriormente presenta una forma a clessidra, il cui triangolo superiore (t. timico) si unisce all inferiore (t. pericardio) a livello della base cardiaca. L altezza del mediastino è in media di circa 20 cm, il diametro anteroposteriore di circa 15; il diametro trasverso misura circa 5 cm superiormente e raggiunge i 15 cm inferiormente. Il mediastino è delimitato da una parete anteriore, costituita dalla faccia posteriore dello sterno e dalle cartilagini costali; da due pareti laterali, costituite dalle pleure che ricoprono la parete mediastinica polmonare; da una parete posteriore, costituita dai corpi delle vertebre toraciche ricoperte dal legamento longitudinale anteriore; da una parete inferiore, costituita dalla faccia superiore del muscolo diaframma e, infi ne, da un limite superiore, virtuale, defi nito da un piano che congiunge la faccia

3 Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici 3 superiore della prima vertebra toracica con il margine superiore del manubrio sternale e della sua articolazione con la prima costa. Il mediastino viene suddiviso mediante un piano frontale convenzionale che passa anteriormente alla trachea ed alla sua biforcazione, in un mediastino anteriore e un mediastino posteriore. Talvolta viene anche classifi cato in mediastino anteriore (od anterosuperiore), medio e posteriore. Nel mediastino anteriore, superiormente si trova la loggia timica, delimitata anteriormente dallo sterno e posteriormente da una fascia connettivale; inferiormente si trova la loggia pericardica. La loggia timica contiene il timo, un organo linfo - epiteliale presente alla nascita con un peso di circa g. Raggiunge il massimo volume alla pubertà (30-40 g) per poi andare progressivamente incontro ad involuzione nella sua componente linfoide; permane, quindi, nell adulto il solo corpo adiposo retrosternale. Posteriormente alla loggia timica sono la vena cava superiore e le vene brachiocefaliche o anonime di destra e di sinistra e, dietro a questa, i grandi vasi arteriosi: aorta ascendente, arco aortico con i vasi epiaortici. Il timo presenta una struttura parenchimatosa; dalla capsula connettivale che lo circonda originano setti che suddividono il parenchima in lobuli incompleti e comunicanti tra loro (Fig. 1). Nei setti decorrono i vasi interlobulari che si ramifi cano nello stroma timico formato da fi bre reticolari e cellule epitelioidi. Ciascun lobulo è Fig. 1 - Architettura lobulare del timo. V: vaso; S: setto; M: midollare; C: corticale. suddiviso in una regione periferica, più scura alle normali colorazioni, detta corticale, e in una centrale, più chiara, detta midollare. La corticale presenta una trama reticolare di cellule epiteliali interconnesse (epiteliociti timici), in cui alloggiano due popolazioni cellulari: i piccoli linfociti (timociti) con diametro variabile da 5 a 10 micron e i macrofagi timici. La midollare, invece, presenta diversi tipi di cellule epitelioidi e caratteristici aggregati timici o corpuscoli di Hassal; i linfociti, in genere di piccole dimensioni, sono meno rappresentati rispetto alla corticale. Da un punto di vista morfologico e immunoistochimico gli epiteliociti vengono suddivisi e numerati da 1 a 6. Le cellule epiteliali di tipo 1 (sottocapsulari - perivascolari) presentano una forma appiattita e formano un monostrato che ricopre la parete connettivale e i setti fibrosi fino al confine tra corticale e midollare. Questo tipo cellulare circonda i capillari corticali andando a costituire la cosiddetta barriera ematotimica, dispositivo che rende i capillari poco permeabili agli antigeni. Le cellule epiteliali di tipo 1, come la maggior parte degli altri epiteliociti, presentano superfici MHCII positive con esclusione del solo versante cellulare addossato alla capsula, che è MHCII negativo. Infine, tali cellule secernono fattori (β2-microglobulina) che attraggono le cellule staminali nel timo e ormoni. Le cellule epiteliali di tipo 2 si portano dalla corticale alla midollare continuandosi con le cellule epiteliali di tipo 3 e 4 (epiteliociti corticali e midollari). Le differenze morfologiche sono limitate, e pertanto riscontrabili solo all esame ultrastrutturale. Questi epiteliociti entrano in stretto contatto con i timociti (linfociti timici); le cellule di maggior dimensione, capaci in alcuni casi di inglobare un elevato numero di timociti, vengono chiamate cellule nutrici timiche (TNC, thymic Nurse Cells). Le cellule epiteliali di tipo 5 di ritrovano solo nella midollare e non sembrano dotate di una specializzazione particolare; la loro forma varia da quella fusata, capace di produrre ormoni tipici, a quella appiattita. Le cellule appiattite in degenerazione che entrano nella costituzione dei corpuscoli di Hassal costituiscono le cellule epiteliali di tipo 6. Le cellule epiteliali timiche svolgono ruoli funzionali particolari: alcune concorrono alla

4 4 Malattie del torace differenziazione dei linfociti T, altre sono implicate nella produzione di fattori timici solubili o ormoni, altre ancora hanno funzione di barriera e supporto meccanico. Il timo, che rappresenta l unico organo linfoide primario ben identificato nell uomo, viene raggiunto durante la vita embrionale da cellule staminali del sangue che maturano in linfociti timici. Tale maturazione viene regolata mediante effetti modulatori sui linfociti da parte di ormoni timici: la timulina, le timosine, la timopentina e il fattore timico umorale. Nel microambiente timico sono particolarmente importanti per la maturazione del timocita diverse citochine quali l interleuchina 1 IL-1, IL-2, IL-3, IL-4 e IL-6 prodotte sia dai timociti che dall epitelio timico. I linfociti, dopo la maturazione avvenuta nel timo, colonizzeranno gli organi linfoidi secondari ove, terminata la loro differenziazione, potranno svolgere la loro propria funzione di controllo immunitario. Nella porzione inferiore del mediastino anteriore si trova la loggia pericardica. La loggia pericardica contiene il cuore e parte dei grossi vasi. Il cuore presenta un peso che nell adulto varia da circa 280 a 340 grammi nell uomo e da grammi nella donna. Ha la forma di un cono appiattito in senso anteroposteriore, con asse diretto da dietro in avanti, dall alto verso il basso e da destra verso sinistra. Il cuore e i grossi vasi sono rivestiti dal pericardio, il quale è costituito da un foglietto viscerale e da un foglietto parietale. Il foglietto viscerale è adeso al miocardio e all origine dei grossi vasi. In dietro, si rifl ette sulla superfi cie posteriore del tronco polmonare e dell aorta e sulle vene cave e le vene polmonari. Lo spazio interposto tra queste due zone di rifl essione del foglietto viscerale delimita il seno traverso mentre, più in basso, al di sotto dello sbocco delle vene polmonari, si forma il recesso inferiore o seno obliquo. Il foglietto viscerale a livello dei grossi vasi si rifl ette andando a fornire il foglietto parietale. Il foglietto parietale, rinforzato esternamente da tessuto fi broelastico, si fi ssa in alto alla vena cava superiore, all arco aortico e sul tronco dell arteria polmonare; anteriormente, mediante il legamento sterno-pericardico, alla faccia posteriore dello sterno; posteriormente, mediante il legamento vertebro-pericardico, con la fascia cervicale profonda a livello della 4 a - 5 a vertebra toracica. La base pericardica, infi - ne, si fi ssa alla faccia superiore del diaframma mediante i legamenti freno-pericardici. I grossi vasi posti alla base del cuore sono: l aorta, l arteria polmonare e la vena cava superiore. Dal ventricolo sinistro del cuore origina l aorta, arteria principale della circolazione sistemica. Nella sua porzione toracica si può suddividere in aorta ascendente, arco dell aorta e aorta discendente toracica. L aorta ascendente si porta in alto, a destra e leggermente in avanti per circa 5 cm con un diametro medio di circa 30 mm. Presenta un tratto intrapericardico, dove si pone in rapporto con l arteria polmonare in avanti e con la vena cava superiore a destra, e un tratto extrapericardico, dove si interpone tra la trachea e la loggia timica, a destra della vena cava superiore. Nella sua porzione iniziale da origine alle arterie coronarie destra e sinistra deputate all irrorazione propria del cuore. L arco dell aorta inizia a livello della seconda articolazione condrosternale e si porta posteriormente verso sinistra, dove termina a sinistra della seconda vertebra toracica. Nel suo percorso forma un arco a concavità inferiore che si pone al di sopra del bronco principale di sinistra e del ramo sinistro dell arteria polmonare, con il quale è collegato mediante il legamento di Botallo, residuo dell omonimo dotto presente nella vita embrionale. L arco dell aorta è quindi localizzato a cavallo tra mediastino anteriore e mediastino posteriore. L arco contrae rapporto anteriormente con il nervo vago di sinistra il quale, a livello del legamento di Botallo, da origine al nervo ricorrente di sinistra che, dopo essere passato al di sotto dell arco, risale verso la laringe percorrendo a sinistra l angolo formato da trachea ed esofago. Dall arco originano i vasi epiaortici: il tronco anonimo, la carotide comune di sinistra e la succlavia di sinistra. Il tronco anonimo si porta in alto e a destra dove; raggiunta l articolazione sternoclavicolare di destra, si divide nei suoi due rami terminali: le arterie succlavia destra e carotide comune di destra. Il tronco anonimo contrae rapporti anteriormente con la vena anonima di destra e la loggia timica, po-

5 Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici 5 steriormente con la trachea e a destra con la vena anonima di destra. L aorta discendente toracica, localizzata nel medistino posteriore, fa seguito all arco a livello del corpo della seconda vertebra toracica e si porta inferiormente per raggiungere l orifi zio aortico del diaframma. Nel suo tratto iniziale si pone a sinistra della colonna vertebrale e dell esofago, al di dietro del peduncolo polmonare sinistro e al davanti della catena latero - vertebrale dell ortosimpatico. Nel suo decorso verso il basso, l aorta si sposta progressivamente verso destra e in avanti portandosi al davanti dei corpi vertebrali ponendosi in prossimità del diaframma, al di dietro dell esofago. Dall aorta discendente traggono origine i vasi bronchiali, le arterie pericardiche, le arterie mediastiniche e le arterie intercostali. Dal ventricolo destro del cuore origina l arteria polmonare (Fig. 2), deputata a trasportare il sangue venoso refl uo dalla circolazione sistemica ai polmoni. Presenta una lunghezza di circa 5 cm con un diametro all origine di circa 35 mm. Nel suo decorso, l arteria polmonare contrae rapporti con l aorta ascendente: nella sua parte iniziale è posta al davanti dell aorta, quindi, portandosi verso l alto, le si pone a sinistra. Raggiunta la faccia inferiore dell arco aortico si divide nei suoi rami terminali: le arterie polmonari destra e sinistra. L arteria polmonare destra, più lunga e di maggior diametro della sinistra (lunghezza: 5-6 cm, diametro: mm), si porta verso destra, al di dietro dell aorta ascendente e della vena cava superiore, per raggiungere il peduncolo polmonare destro. L arteria polmonare sinistra, più breve e di minor diametro della destra (lunghezza: 3 cm, diametro: mm), si porta verso sinistra, al davanti dell aorta discendente e sotto l arco, per raggiungere il peduncolo polmonare sinistro. La vena cava superiore, ultimo grosso vaso del peduncolo cardiaco, origina dalla confl uenza, a livello della prima articolazione condrosternale di destra, delle vene anonime destra e sinistra e si porta inferiormente verso la parte superiore dell atrio di destra (Fig. 3). Nel suo decorso contrae rapporti a destra con la pleura mediastinica e a sinistra con l arco aortico, posteriormente con l arteria polmonare destra e anteriormente con la loggia timica. La vena cava superiore viene raggiunta posteriormente dalla vena grande azygos dopo che quest ultima ha compiuto un arco a concavità inferiore che circonda il peduncolo polmonare destro. La vena grande azygos, che drena sangue dalla parete toracica e dalla colonna vertebrale, rappresenta un vero canale anastomotico tra vena cava superiore ed inferiore. Infatti, la vena grande azygos riceve sangue dalle vene intercostali di destra, dalle vene bronchiali, dalle vene esofagee e mediastiniche posteriori. Raggiungono la grande azygos Fig. 2 - Arteria polmonare. Fig. 3 - Vene anonime di destra e sinistra e vena cava superiore.

6 6 Malattie del torace anche la vena emiazygos, che fa seguito alla vena lombare ascendente, e la vena azygos accessoria. Inoltre, mediante i vasi toracici e vertebrali, la vena cava superiore si anastomizza con i vasi vertebrali ed addominali della vena cava inferiore, determinando importanti anastomosi capaci di drenare la circolazione venosa delle regioni superiori del corpo in caso di occlusione patologica della vena cava superiore. La vena anonima di destra, lunga circa 3 cm, decorre verticalmente verso il basso ponendosi in rapporto posteriormente con l apice del polmone destro e con il nervo vago di destra e lateralmente con il nervo frenico di destra. La vena anonima di sinistra è più lunga (circa 6 cm) e presenta un decorso più orizzontale anteriormente ai vasi epiaortici. Infi ne, nel mediastino anteriore si trovano i nervi frenici di destra e di sinistra; il decorso dei nervi frenici dei due lati verso il diaframma è differente: il destro è più rettilineo, mentre il sinistro compie una curva a concavità anteriore. Nella porzione superiore del mediastino il nervo frenico di destra è situato tra l arteria e la vena succlavia, quindi si pone anteriormente alla cupola pleurica dove incrocia la faccia posteriore della arteria mammaria interna. Nel suo decorso discende lateralmente alla vena brachiocefalica destra, alla vena cava superiore e, dopo essere passato anteriormente all ilo polmonare, si ritrova tra pleura mediastinica e pericardio, in corrispondenza dell atrio destro. Infi ne, ponendosi lateralmente alla vena cava inferiore, raggiungere il muscolo diaframma. Prima di attraversare l orifi zio della cava inferiore, può dare origine a rami per la pleura parietale. Il nervo frenico di sinistra, portandosi in basso medialmente all apice polmonare, incrocia la faccia posteriore dell arteria succlavia di sinistra, ponendosi tra quest ultima e l arteria carotide comune di sinistra; decorre a sinistra dell arco aortico e davanti al peduncolo polmonare. Infi ne, come il nervo controlaterale, si pone tra pleura mediastinica ed il pericardio che ricopre il ventricolo sinistro, per raggiungere il diaframma poco al di dietro dell apice del cuore. Nel loro decorso i nervi frenici contraggono stretti rapporti con rami dell arteria mammaria interna e dei vasi diaframmatici superiori, con i quali costituiscono un fascio vascolonervoso. Nel mediastino posteriore, in posizione mediana, si ritrovano in proiezione antero - posteriore: la trachea, i bronchi e l esofago toracico con lo spazio retroesofageo contenente il dotto toracico; a destra dei corpi vertebrali troviamo la vena grande azygos; a sinistra dei corpi vertebrali la vena piccola azygos in alto e la vena azygos minima in basso. Il dotto toracico, dopo aver compiuto un arco a concavità inferiore, va a sboccare nella vena succlavia a livello della confl uenza con la vena giugulare interna. L esofago toracico (Fig. 4) decorre anteriormente al tratto dorsale della colonna vertebrale per una lunghezza di circa 15-17cm. Inferiormente si allontana dai corpi vertebrali per la presenza dell aorta toracica che gli si pone posteriormente. A livello della quarta vertebra toracica l esofago contrae rapporti anteriormente con l arco aortico, con la biforcazione tracheale e con il primo tratto del bronco principale di sinistra. Tale rapporto determina un restringimento del lume esofageo che permette di distinguere una porzione epibronchiale e una ipobronchiale. La porzione epibronchiale viene irrorata dalla arterie tiroidee inferiori e, saltuariamente, dall arteria di Luschka, che origina dalla succlavia destra. La porzione ipobronchiale viene irrorata da rami arteriosi che originano dall aorta discendente toracica (arterie esofagee superiori ed inferiori); la regione inferiore, in stretto rapporto con il muscolo diaframma, viene raggiunta dalle arterie freniche inferiori e dalla gastrica sinistra. La trachea origina a livello della laringe e termina dividendosi nei bronchi principali destro e sinistro. La sua porzione superiore si proietta a livello della 6 a - 7 a vertebra cervicale, mentre la biforcazione, che nei primi anni di vita si proietta a livello della 4 a vertebra toracica, nell adulto raggiunge la 6 a vertebra toracica. La trachea presenta una forma cilindrica, leggermente appiattita posteriormente, dove contrae rapporto con l esofago; ha una lunghezza media di circa 12 cm nell uomo e di circa 11 cm nella donna con diametro medio di circa mm. È irrorata dalle arterie esofagee, tiroidea inferiore e timica; il sangue venoso viene drenato dalle vene tracheali che

7 Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici 7 Fig. 4 - Esofagogramma. confl uiscono nelle vene esofagee e tiroidee inferiori. Le vie linfatiche sboccano nei linfonodi paratracheali e intertracheo-bronchiali. La trachea è innervata dai nervi ricorrenti, rami del nervo vago, e da rami dell ortosimpatico della catena toracica. La struttura della trachea è di tipo muscolomembranoso. Il lume si mantiene sempre beante per la presenza di uno scheletro formato da semianelli cartilaginei (da 16 a 20), aperti posteriormente e connessi tra loro mediante legamenti anulari di tessuto connettivo denso. La parete posteriore viene chiusa dalla membrana tracheale, costituita da fi bre connettivali frammiste a fi bre muscolari lisce. La parete tracheale, così come quella dei bronchi principali, è costituita da una tonaca fi brosa esterna, da cartilagine in corrispondenza del versante anteriore e laterale, da una sottomucosa e da una mucosa interna (Fig. 5). La tonaca fi brosa, posta esternamente agli anelli cartilaginei, è formata da connettivo fi - broso e da fi bre elastiche; la sottomucosa è formata da connettivo lasso e presenta numerose ghiandole tubuloacinose a secrezione mucosa, le ghiandole tracheali; la tonaca mucosa è formata da una lamina propria e da un rivestimento epiteliale del tipo batiprismatico pseudo - stratifi cato caratterizzato, come nel resto delle vie respiratorie, da cellule ciliate (Fig. 6), caliciformi mucipare, basigranulose secernenti ormoni peptidici e serotonina, e cellule con orletto a spazzola dalla probabile Fig. 5 - Struttura della parete tracheale.

8 8 Malattie del torace attività chemo-recettoriale e / o di assorbimento; si possono riscontrare, infi ne, cellule basali di rimpiazzo. Dalla biforcazione tracheale originano i due bronchi principali destro e sinistro che si portano verso i rispettivi ili polmonari, formando un angolo aperto inferiormente di circa 70 gradi. Il bronco destro, più breve e di maggior diametro (circa 21 mm. di lunghezza e circa 13 mm. di diametro) rispetto al sinistro (circa 50 mm. di lunghezza e circa 9 11 mm. di diametro) presenta anche un decorso più verticale, che giustifi ca la maggior frequenza di localizzazione in tale sede di corpi estranei inalati. Per convenzione, nel momento in cui i bronchi penetrano all interno dell ilo polmonare, entrano a far parte integrante del polmone. Nel mediastino posteriore di trovano, infi - ne, i nervi vaghi e le catene latero-vertebrali dell ortosimpatico. Il nervo vago di destra situato posteriormente alla vena anonima di destra, si porta in basso, a destra della trachea e dietro il peduncolo polmonare destro dove si ramifi ca per formare Fig. 6 - Morfologia ultrastrutturale dell epitelio tracheale: a) M.E.S., : aspetto di superfi cie con numerose cellule ciliate; b) M.E.T., : in sezione è evidente una cellula caliciforme mucipara fra le cellule ciliate; c) M.E.T : a più forte ingrandimento è evidente la struttura microtubulare delle ciglia vibratili. il plesso bronchiale e il plesso peri - esofageo, insieme con i rami del vago di sinistra. Il nervo vago di sinistra, situato anteriormente all arco aortico, si porta, come il controlaterale, posteriormente al peduncolo polmonare di sinistra dove si divide e forma i plessi peribronchiale e periesofageo. Il plesso periesofageo, arricchito da rami della catena laterovertebrale dell ortosimpatico, da luogo a due tronchi nervosi che si portano anteriormente e posteriormente all esofago. Anteriormente alle articolazioni costovertebrali, ricoperti dalla pleura parietale, sono localizzate le catene laterovertebrali dell ortosimpatico di destra e di sinistra costituite ciascuna da 11 gangli. Anteriormente, il tronco di destra contrae rapporti con la vena grande azygos, mentre il tronco di sinistra con l aorta discendente toracica. Le catene ortosimpatiche toraciche danno origine a rami polmonari, aortici, esofagei e, nella porzione inferiore, ai nervi grande splancnico (deriva dalla fusione di rami che provengono dal 7 al 9 e talvolta anche dal 4 al 6

9 Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici 9 ganglio) e piccolo splancnico (deriva dal 10 al 12 ganglio). Nella cavità mediastinica si ritrovano numerosi linfonodi che possono essere distinti in mediastinici, diaframmatici e tracheobronchiali (Fig. 7). I linfonodi mediastinici vengono distinti in anteriori e posteriori: quelli anteriori sono localizzati a destra al davanti della vena cava superiore e a sinistra al davanti dell arco aortico; sono raggiunti da affluenti provenienti dal timo, dal pericardio e dal cuore e, tramite i linfonodi sternali, dalla mammella e dai muscoli pettorali; raramente dal diaframma e dal fegato. I linfonodi mediastinici posteriori ricevono affluenti dal mediastino posteriore, dal pericardio e dai linfonodi anteriori, e si scaricano, infine, nel dotto toracico. I linfonodi diaframmatici si distinguono in anteriori, localizzati anteriormente al centro frenico, e posteriori, localizzati a livello della porzione lombare del diaframma. I linfonodi tracheobronchiali si distinguono in paratracheali di destra, di sinistra, pretracheali e sottocarenali. Si possono, infi ne, riconoscere linfonodi intertracheobronchiali, che drenano linfa dalla trachea e dai bronchi, dai polmoni, dall esofago e dal cuore, ed i linfonodi dell ilo polmonare. Il connettivo mediastinico occupa i recessi e gli interstizi lasciati liberi dagli organi mediastinici. Nella regione anteriore, dà luogo a dei manicotti periarteriosi e lamine disposte anteriormente e posteriormente al piano venoso, mentre nel mediastino posteriore, ove si presenta prevalentemente lasso, occupa lo spazio retroesofageo prevertebrale. Qui si addensa a formare il legamento tracheo - esofageo di Luschka e la guaina connettivale periesofagea (di Matiere); il legamento interpleurale di Morosow disposto dietro l esofago; il legamento sospensore delle vene anonime, costituito da una fascia tesa tra le vene anonime e la vena cava superiore. Talvolta, un addensamento laminare posto anteriormente alla trachea ed esteso inferiormente fino al pericardio può rappresentare il prolungamento del foglietto posteriore della fascia cervicale media. Superiormente il mediastino comunica ampiamente con il connettivo che riempie gli spazi del collo. In particolare, vi è ampia comunicazione con la loggia mediana o viscerale del collo, delimitata dalla fascia cervicale media e dalla fascia cervicale profonda. La fascia cervicale media in alto aderisce al margine inferiore dell osso ioide ed in basso al margine posteriore del manubrio dello sterno, della prima costa e della clavicola; la fascia cervicale profonda è, invece, posta posteriormente al davanti dei muscoli prevertebrali. Meno importante è la possibile comunicazione del mediastino con la loggia posteriore del collo, situata posteriormente alla già detta fascia cervicale profonda. Non si hanno, infine, comunicazioni con la loggia anteriore, o sottofasciale, del collo, nella quale è situata superiormente la loggia della ghiandola sottomandibolare, delimitata dalla fascia cervicale superficiale e dalla fascia cervicale media. Logge pleuropolmonari Fig. 7 - Stazioni linfonodali mediastriniche. Le logge pleuro polmonari, rivestite dalla sierosa pleurica che circonda e contiene i polmoni, sono contenute nella cavità toracica. Tali logge sono delimitate lateralmente dalle coste e dai muscoli intercostali, medialmente dal mediastino, inferiormente dal diaframma e superiormente dai vasi succlavi, il plesso brachiale e il muscolo scaleno anteriore. La pleura polmonare è una membrana sierosa caratterizzata da due foglietti, uno viscerale, che aderisce intimamente al polmone, e uno parietale, che riveste la parete interna del torace (Fig. 8). Tra i due foglietti, che si

10 10 Malattie del torace Fig. 8 - Foglietto pleurico parietale e viscerale che comprendono il cavo pleurico virtuale. continuano l uno nell altro a livello dell ilo polmonare, è compreso il cavo pleurico, uno spazio virtuale che normalmente contiene pochi millilitri di liquido pleurico. La pleura viscerale aderisce intimamente al parenchima polmonare portandosi profondamente all interno delle scissure polmonari; in corrispondenza dell ilo polmonare si rifl ette nella pleura parietale. La pleura parietale presenta una porzione costale, una porzione mediastinica, una porzione diaframmatica e una porzione superiore o cupola pleurica. La porzione costale è in rapporto con la parete interna del torace. Raggiunta anteriormente la faccia posteriore dello sterno e posteriormente la colonna vertebrale, la pleura costale si continua medialmente nella pleura mediastinica. Quest ultima, a livello del peduncolo polmonare, si rifl ette sugli elementi dell ilo per continuarsi con la pleura viscerale. Inferiormente, dopo aver rivestito il peduncolo polmonare, il foglietto pleurico si porta verso il diaframma formando il legamento polmonare. Le zone di rifl essione tra la pleura costale e la pleura mediastinica danno luogo ai seni costo - mediastinici anteriore e posteriore; la zona di rifl essione tra pleura costale e pleura diaframmatici da luogo al seno costo -diaframmatico. Il seno costo diaframmatico posteriore destro presenta alcune estrofl essioni che entrano in rapporto con l esofago, delimitando il seno retroesofageo, con l azygos, delimitando il seno interazygos esofageo; il seno costodiaframmatico posteriore sinistro si estrofl ette verso l aorta discendente delimitando il seno aortico - esofageo. La rifl essione tra pleura mediastinica e pleura diaframmatica da luogo al seno mediastinico - diaframmatico. La porzione della pleura parietale che ricopre l apice polmonare, la cupola pleurica, è localizzata a livello della fossa sovraclaveare, dove si pone in rapporto con i rami del plesso brachiale, l arteria e la vena succlavia, con le arterie mammarie interne e vertebrali, con il ganglio cervicale inferiore, con la grande vena linfatica a sinistra e con il dotto toracico a destra. La cupola pleurica presenta un apparato sospensore diversamente descritto dai vari autori: tra le varie strutture descritte, va ricordato il legamento costo - vertebrale, che dal collo della prima costa si porta al versante laterale della cupola ed il legamento vertebro - pleurale che partendo dai corpi della sesta e settima vertebra cervicale raggiunge il versante mediale della cupola pleurica. I polmoni I polmoni, organi pari (Fig. 9, 10), presentano la forma di un cono con apice superiore, cui è stata asportata la parte mediale; essi presentano un altezza media di circa 25 cm, un diametro anteroposteriore di circa 16 cm e un diametro traverso di circa 10 cm a destra e 7 cm a sinistra. Il peso dei polmoni, che alla nascita è di circa 90 grammi, raggiunge nell adulto i grammi, (circa 600 grammi per il polmone destro e circa 500 grammi per quello sinistro). Dal punto di vista funzionale, la capacità polmonare, che nell inspirazione a riposo è di circa 3500 cm cubici con una ventilazione corrente di circa 500 cm cubici, può raggiungere i 6000 cm cubici nell ispirazione forzata. Nei polmoni si possono riconoscere una faccia costale e una faccia mediastinica, delimitate dai margini anteriore e posteriore, una base, o faccia diaframmatica, delimitata dal margine inferiore, e un apice. La faccia costale (Fig. 9, 10), convessa, contrae rapporto, attraverso l interposizione della pleura, con la faccia interna della parete toracica. La faccia mediastinica (Fig. 11, 12) è caratterizzata dalla presenza dell ilo polmo-

11 Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici 11 Apice polmonare A. succlavia sinistra A. carotide comune sinistra Trachea Vena azigos Aorta discendente Fig. 9 - Versante posteriore dei due polmoni. Lobo inferiore Arco aortico Lobo superiore Base del polmone Pleura parietale mediastinica Trachea Bronco sinistro Pericardio Impronte costali Apice polmonare Lobo superiore Lobo inferiore Lobo medio Lobo superiore Scissura intelobare Lobo medio Lobo superiore Margine anteriore Lobo inferiore Lobo inferiore Margine inferiore Faccia mediastinica Faccia diaframmatica Fig Versante anteriore dei due polmoni.

12 12 Malattie del torace Solco del tronco branchiocefalico destro Solco della vena cava superiore Solco della vena azigos Bronco destro A. polmonare Fossa cardiaca Vv. polmonari Faccia diaframmatica Fig Versante polmonare mediastinico di destra. Solco aortico Vv. polmonari Bronco sinistro Solco succlavio Pleura Impronta della colonna vertebrale Legamento polmonare Solco della v. cava inferiore A. polmonare Legamento polmonare Fossa cardiaca Impronta esofagea Faccia diaframmatica Fig Versante polmonare mediastinico di sinistra.

13 Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici 13 nare con le strutture che costituiscono il peduncolo polmonare; presenta, inoltre, alcune impronte determinate dai rapporti con gli organi mediastinici. A livello dell ilo, la disposizione degli elementi che costituiscono il peduncolo polmonare (il bronco, l arteria e le vene polmonari, i linfatici, le arterie e le vene bronchiali e i nervi) varia tra polmone destro e sinistro. Nel peduncolo polmonare destro (Fig. 11), il bronco è l elemento più posteriore, e contrae rapporti antero - superiormente con l arteria polmonare, anteriormente con la vena polmonare superiore ed inferiormente con la vena polmonare inferiore; i vasi bronchiali (uno o due) aderiscono posteriormente al bronco; infi ne, i linfatici si distribuiscono tra i vari elementi dell ilo; i rami del nervo vago (parasimpatici) seguono le diramazioni bronchiali, mentre i rami dell ortosimpatico toracico seguono le diramazioni dell arteria polmonare. Nel peduncolo polmonare sinistro (Fig. 12), l arteria si pone al di sopra del bronco mentre le vene sono disposte anteriormente ed inferiormente. Le altre strutture ilari mantengono una disposizione analoga all ilo di destra. Anche le impronte lasciate dagli organi mediastinici sulle facce mediastiniche polmonari variano tra polmone destro e sinistro. Grasso precardiaco Pericardio Pleura mediastinica La faccia mediastinica di destra presenta un impronta al di dietro e superiormente al peduncolo polmonare determinata dalla vena grande azygos, una impronta nella parte superiore e anteriore determinata dalla vena cava superiore e un impronta localizzata anteroinferiormente determinata dal cuore. La faccia mediastinica di sinistra presenta una profonda impronta posteriormente e superiormente all ilo determinata dall arco dell aorta e una più ampia impronta cardiaca anteroinferiormente. La faccia diaframmatica è in rapporto con la faccia superiore del muscolo diaframma e l apice (Fig. 13) del polmone si porta nella regione sovraclaveare. I polmoni presentano sulla loro superfi cie delle profonde scissure ricoperte da pleura viscerale che permettono la suddivisione in lobi. Sulla superfi cie del polmone destro si riconoscono la scissura principale e la scissura accessoria. La scissura principale origina superoposteriormente all ilo polmonare, si porta in alto verso il margine posteriore e, raggiunto il 3 spazio intercostale, si porta inferiormente in direzione latero - mediale, fi no a raggiungere il margine inferiore a livello della faccia anteriore della base polmonare all altezza della giunzione condrosternale della sesta costa. Da qui Lobo superiore V. brachiocefalica destra Solco della v. brachiocefalica destra Lobo medio A. brachiocefalica A. carotide comune sinistra A. succlavia sinistra Solco della a. succlavia sinistra Trachea Lobo inferiore V. azigos Lobo inferiore Apice polmonare Solco aortico Pleura mediastinica Fig Visione apicale dei due polmoni.

14 14 Malattie del torace risale per terminare inferoanteriormente all ilo. La scissura accessoria origina dalla scissura principale sulla faccia costale del polmone a livello della linea ascellare media, si porta anteriormente con decorso orizzontale a livello della quarta costa e, portandosi sulla faccia mediastinica, raggiunge l ilo. Le scissure determinano la suddivisione del polmone destro in tre lobi: il superiore, il medio e l inferiore. Il polmone sinistro presenta solo una scissura, con andamento analogo alla scissura principale di destra, che determina la suddivisione nei due lobi superiore e inferiore. Nel complesso, nella proiezione anteriore dei polmoni si osservano principalmente i lobi superiore e medio a destra e il lobo superiore a sinistra, relegando in una piccola area inferolaterale i lobi inferiori al di sotto della sesta costa. Nella proiezione posteriore si osservano, invece, in massima parte i lobi inferiori e in piccola parte, superolateralmente al di sopra della quarta costa, i lobi superiori. Il polmone, oltre alla suddivisione in lobi, determinata dalla presenza delle scissure, può essere suddiviso in segmenti o zone polmonari, con specifi ca identità anatomica e funzionale (Tabella 1). Tale suddivisione è determinata dalla progressiva divisione intrapolmonare dei bronchi destro e sinistro in bronchi lobari e bronchi segmentali o zonali. Il bronco principale di destra (Fig. 14), a livello dell ilo polmonare, dopo aver dato origine supero - lateralmente al bronco lobare superiore destro, da origine al bronco intermedio che a sua volta si ramifi ca in un bronco lobare medio e in un bronco lobare inferiore. Il bronco lobare superiore si porta al lobo superiore dando origine a tre bronchi segmentali: apicale, posteriore e anteriore. Il bronco lobare medio si porta al lobo medio dando origine ai bronchi segmentali laterale e mediale. Il bronco lobare inferiore destro si porta al lobo inferiore dando origine al bronco segmentale superiore o apicale di Nelson e quattro bronchi segmentali basali: mediale (o paracardiaco), anteriore, laterale e posteriore. In circa il 50% dei polmoni di destra si può, infi ne, ritrovare il bronco segmentale subsuperiore o sub apicale che origina dalla parete posteriore del bronco lobare posteriore destro al di sotto del bronco segmentale superiore. Il bronco principale di sinistra (Fig. 14) a livello dell ilo polmonare si divide in due bronchi lobari: superiore sinistro ed inferiore sinistro. Il bronco lobare superiore sinistro, portandosi verso il lobo superiore sinistro, si divide in due rami: un ramo superiore o culminale e un ramo inferiore o lingulare. Dal ramo superiore origina prima il bronco segmentale anteriore, quindi, circa un centimetro più in alto, i bronchi segmentali apicale e posteriore. Dal ramo inferiore o lingulare originano i bronchi segmentali lingulari superiore ed inferiore. Il bronco lobare inferiore sinistro portandosi verso il lobo inferiore sinistro, da origine dapprima al bronco segmentale superiore (apicale), quindi, dopo 1-2 cm, si divide nel bronco segmentale basale antero - mediale, nel bronco segmentale basale laterale e nel bronco segmentale basale posteriore. Nel 30% dei polmoni di sinistra dal bronco lobare inferiore può originare il bronco segmentale subsuperiore o subapicale. In stretto rapporto con i bronchi si trovano i rami dell arteria e delle vene polmonari. I rami arteriosi si distribuiscono, come arterie lobari, a ciascun lobo seguendo il decorso dei bronchi lobari (Fig. 15); dalle arterie lobari ori- Tabella 1 - Segmenti broncopolmonari. Polmone Lobo Segmenti o Zone POLMONE DESTRO POLMONE SINISTRO Lobo superiore Lobo medio Lobo inferiore Lobo superiore Lobo inferiore 1. apicale 2. posteriore 3. anteriore 1. laterale 2. mediale 1. superiore o apicale 2. basale mediale 3. basale anteriore 4. basale laterale 5. basale posteriore 1. apicale 2. posteriore 3. anteriore 4. lingulare superiore 5. lingulare inferiore 1. superiore o apicale 2. basale anteromediale 3. basale laterale 4. basale posteriore

15 Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici 15 Fig Schema della segmentazione bronchiale. 1. trachea, 2. bronco destro, 3. bronco sinistro, 4. bronco lobare superiore, 5. bronco lobare inferiore, 6. bronco lobare medio, 7. bronco lobare inferiore, 8. bronco apicale, 9. bronco posteriore, 10. bronco anteriore, 11. bronco mediale, 12. bronco laterale, 13. bronco apicale del lobo inferiore destro o di Nelson, 14. bronco basale anteriore, 15. bronco basale laterale, 16. bronco basale posteriore, 17. bronco basale mediale, 18. bronco lobare superiore sinistro, 19. bronco lobare inferiore sinistro, 20. bronco apicale, 21. bronco posteriore, 22. bronco anteriore, 23. bronco lingulare superiore, 24. bronco lingulare inferiore, 25. bronco basale laterale, 26. bronco basale anteriore, 27. bronco basale posteriore, 28. bronco basale mediale, 29. bronco apicale. Fig Circolazione arteriosa polmonare.

16 16 Malattie del torace ginano arterie segmentarie che seguiranno i rispettivi bronchi segmentari disponendosi nel loro versante dorsolaterale; il sangue refl uo del circolo polmonare proveniente da ciascun lobo confl uisce nelle vene polmonari. Nel lobo superiore destro si distribuiscono l arteria mediastinale e l arteria scissurale dorsale che si pongono rispettivamente al davanti e al di sotto del bronco lobare superiore. L arteria mediastinale da origine alle arterie segmentale apicale e segmentale anteriore che seguono gli omonimi bronchi segmentali; l arteria scissurale dorsale da origine all arteria segmentale posteriore. Il sangue refl uo dal lobo superiore proveniente dai tronchi venosi mediastinale, interlobare anteriore e scissurale superiore drena nel ramo superiore della vena polmonare. Nel lobo medio si distribuisce l arteria superiore del lobo medio dalla quale originano due rami arteriosi che si portano ai bronchi segmentali laterale e mediale. Il drenaggio venoso di questa regione avviene per confl uenza della vena mediastinale mediale, dei tronchi scissurale inferiore, interlobare anteriore e superiore e del tronco mediastinale nel ramo inferiore della vena polmonare superiore. Nel lobo inferiore destro si distribuisce l arteria lobare inferiore dalla quale originano: l arteria per il segmento apicale o di Nelson e le arterie basali per i rimanenti segmenti basali. Il sangue refl uo del lobo inferiore proveniente dai tronchi interbasali superiore, medio e inferiore e dal ramo superiore della vena polmonare inferiore confl uisce nel ramo inferiore della vena polmonare inferiore. Le diramazione sinistra dell arteria polmonare si pone al di sopra del bronco lobare sinistro e posteriormente al suo ramo superiore. Da questo ramo arterioso nasce l arteria mediastinale anteriore che, dopo aver contratto rapporto con il bronco segmentale anteriore, da origine ai rami arteriosi segmentali apicale e posteriore che si portano agli omonimi bronchi. Posteriormente al bronco lobare superiore originano le arterie lingulare scissurale e l arteria medistinale posteriore. L arteria lingulare scissurale si porta inferiormente all omonimo bronco; l arteria mediastinale posteriore si pone al di dietro del bronco segmentario posteriore. Dal lobo superiore il sangue refluo viene drenato dalla vena polmonare superiore sinistra, che si forma dalla confluenza del tronco preilare, interculmino lingulare e dal tronco intercraniocaudale. Dalla porzione postero - inferiore del ramo sinistro della arteria polmonare originano rami arteriosi che seguono, analogamente a quanto osservato nel lobo inferiore di destra, i bronchi segmentali superiore e basali del lobo inferiore. Anche il drenaggio venoso del lobo inferiore sinistro, come a destra, è caratterizzato dalla confl uenza delle vene satelliti dei bronchi segmentali superiore e basali mediale e posteriore nella vena polmonare inferiore. Per ciascun lobo polmonare si riconosce uno specifi co drenaggio linfatico. Dal lobo superiore del polmone di destra la linfa drena, per quanto concerne la porzione antero-mediale, nei linfonodi paratracheali di destra, mentre la porzione postero mediale, il lobo medio e la zona superiore del lobo inferiore, oltre che nei linfonodi paratracheali, drenano anche nei linfonodi intertracheobronchiali. Questi ultimi ricevono, infi ne, la linfa proveniente dalla porzione basale del lobo inferire di destra. Dal lobo superiore di sinistra la linfa si porta ai linfonodi paratracheali e mediastinici anteriori di sinistra, mentre la parte inferiore dello stesso lobo e la zona apicale del lobo inferiore drenano nei linfonodi mediastinici anteriori e intertracheobronchiali. Questi ultimi, come a destra, drenano la porzione basale del lobo inferiore di sinistra. Accanto al circolo polmonare (sistema funzionale piccola circolazione), esiste poi in sistema nutritizio, quello della circolazione bronchiale, che fa parte della frande circolazione. Le arterie bronchiali originano dall aorta toracica in numero di tre rami di cui uno fornisce il polmone destro e due il sinistro. Dopo avere dato rami per le formazioni del peduncolo, le arterie bronchiali penetrano nel polmone e si ramifi cano seguendo le divisioni dell albero bronchiale, fi no ai ramuscoli più distali che vascolarizzato la parete dei bronchi interlobulari. I vasi bronchiali formano nel contesto della parete dei bronchi due reti capillari di cui una superfi ciale per la mucosa ed una profonda per i muscoli e le ghiandole. Le ramifi cazioni dell arteria bronchiale giungono fi no ai lobuli e formano un sistema capillare che è in comunicazione con quello dei rami dell arteria polmonare.

17 Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici 17 I capillari del sistema bronchiale si riuniscono in vene di cui quelle che provengono dai bronchi più sottili sboccano nelle vene polmonari, mentre quelle dei bronchi di dimensioni maggiori si aprono nelle vene bronchiali; in queste ultime sfociano anche rami venosi provenienti dalla parete dei vasi polmonari, dal connettivo interstiziale, dai linfonodi dell ilo e dalla faccia posteriore del pericardio. Le vene bronchiali si riuniscono, uscendo dall ilo, in uno o due tronchi che sboccano di solito nelle vene azygos ed emiazygos. I due sistemi vascolari non sono completamente indipendenti, come si è già accennato. Innanzitutto vi è comunicazione tra essi in quanto alcune delle vene bronchiali sboccano nelle vene polmonari; inoltre, rami delle arterie polmonari sono uniti a rami delle arterie bronchiali da piccoli tronchi anastomotici che possono anche comunicare con le vene bronchiali; infi ne, il sangue dei capillari alveolari può riversarsi nelle venule bronchiali anziché in quelle polmonari. La struttura polmonare è caratterizzata dalla presenza di circa trecento milioni di alveoli polmonari (Fig. 16). Gli alveoli polmonari, unità anatomo - funzionale del parenchima, sono localizzati al termine delle molteplici suddivisioni dicotomiche (circa 25-30) che prendono origine dai bronchi primari destro e sinistro (Tabella II). Da ciascun bronco primario originano i bronchi lobari (bronchi secondari), che servono i lobi polmonari; da questi originano i bronchi segmentali o zonali (bronchi ter- Tabella 2 - Suddivisione delle vie aeree intrapolmonari. Fig M.O., 250 : microfotografi a di parenchima polmonare. (Br) bronco, (S) setti inter-alveolari. ziari) e i bronchi subsegmentali (circa 20 generazioni). Dai bronchi subsegmentali originano i bronchioli e i bronchioli terminali che vanno a servire la porzione respiratoria delle vie aeree. La porzione respiratoria è, infi ne, caratterizzata dai bronchioli respiratori (3-8 ordini) che danno infi ne origine ai dotti alveolari e ai sacchi alveolari. Nome Diametro (cm) Numero 1. Bronchi principali (primari) Bronchi lobari (secondari) Bronchi segmentali o zonali (terziari) Bronchi subsegmentali 0.5 circa Bronchioli circa Bronchioli respiratori (3-8 ordini) circa Sacchi alveolari (dotti) circa circa Alveoli circa circa