MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE: PATOGENESI/TERAPIA CASI CLINICI
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- Elisa Bernardi
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1 PERUGIA 29 SETTEMBRE 2016 MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE: PATOGENESI/TERAPIA CASI CLINICI Maria Cristina Vedovati Medicina Vascolare e d Urgenza Stroke Unit Università degli Studi di Perugia
2 29 Aprile 2015 AV, M 41 aa APR: Ipertensione arteriosa sistemica Obesità Fumatore Terapia domiciliare: Ramipril 5 mg die Motivo del ricovero: 24/04 febbre con brividi inizia ciprofloxacina; 25/04 episodio di emoftoe con riscontro di piastrinopenia (7000/mmc) e insufficienza renale (creatinina 2,4 mg/dl). Non diarrea. Giunge il 29/04 per persistenza di febbre, dispnea: sospetta microagiopatia trombotica.
3 Esame obiettivo: Vigile, collaborante, orientato, tachipnoico. E.O. neurologico: non deficit focali. Cuore: attività ritmica, non soffi, toni parafonici. Torace: MV aspro. Addome: trattabile, dolorabilità diffusa ai quadranti di sinistra, Murphy e Blumberg negativi, peristalsi torpida. Cute: itterica. Arti inferiori: rare petecchie alla radice degli arti. Parametri vitali PA 130/60 mmhg, FC 57 bpm, SatO2 96% aa, FR 28/min. Temp. corporea 38.2 C
4 29/04/15 Anemia emolitica Piastrinopenia Insufficienza renale acuta Febbre Hb 8.0 g/dl Piastrine mmc GB 8990 mmc N 61 % L 28 % M 11 % E 0 % B 0 % Azotemia 206 mg/dl Creatinina 2.60 mg/dl GOT 50 U/l GPT 63 U/l Bil 7.22 mg/dl Dir 2.95 mg/dl LDH 2050 U/l Aptoglobina 8 mg/dl INR 1.11 PTT 0,90 Fibrinogeno 279 mg/dl D-dimero 2666 ng/ml
5 Mortalità Thrombocytopenic Thrombotic Purpura 90%
6 Ulteriori esami: Test di Coombs diretto e indiretto negativo Test HIV, marker epatite, autoimmunità negativi Amilasi e lipasi negative Reticolociti 30 per mille Ab antipiastrine negativi Striscio di sangue periferico Urinocoltura, emocolture negative Tampone faringeo negativo
7 Sospetta microangiopatia trombotica Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate
8 Sospetta microangiopatia trombotica Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate Condizione sottostante (comune nell adulto, infrequente nel bambino) si CID Infezione Neoplasia Preeclampsia/HELLP Ipertensione maligna Malattia reumatica sistemica Trapianto di midollo Trapianto di organo solido
9 Sospetta microangiopatia trombotica Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate Condizione sottostante (comune nell adulto, infrequente nel bambino) no si bambino età adulto CID Infezione Neoplasia Preeclampsia/HELLP Ipertensione maligna Malattia reumatica sistemica Trapianto di midollo Trapianto di organo solido
10 Sospetta microangiopatia trombotica Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate Condizione sottostante (comune nell adulto, infrequente nel bambino) bambino diarrea sanguinolenta no si Microangiopatia trombotica: Complemento-mediata Metabolismo-mediata Coagulazione-mediata Ereditaria Acquisita Farmaco-indotta no età SUE tossina-shiga adulto si CID Infezione Neoplasia Preeclampsia/HELLP Ipertensione maligna Malattia reumatica sistemica Trapianto di midollo Trapianto di organo solido
11 Sospetta microangiopatia trombotica Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate Condizione sottostante (comune nell adulto, infrequente nel bambino) no età adulto
12 Sospetta microangiopatia trombotica Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate Condizione sottostante (comune nell adulto, infrequente nel bambino) no età adulto danno renale no/minimo si
13 Sospetta microangiopatia trombotica Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate Condizione sottostante (comune nell adulto, infrequente nel bambino) no età adulto danno renale PTT no/minimo si
14 Sospetta microangiopatia trombotica Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate Condizione sottostante (comune nell adulto, infrequente nel bambino) no età adulto danno renale PTT no/minimo si acuto Microangiopatia trombotica: farmaco mediata (immune) SEU tossina-shiga complemento-mediata metabolismo-mediata coagulazione-mediata PTT (meno comune) cronico Microangiopatia trombotica: farmaco indotta (tossica dose-relata)
15 Prima di iniziare la plasmaferesi: prelievo per ADAMTS13 Scully Br J Haematol 2012
16 Franchini, Clin Chem Lab Med 2015
17 Il paziente inizia il 29/04 sedute di plasmaferesi quotidiana e metilprednisolone ev 1 g die per 3 giorni poi prednisone per os 1 mg/kg Plt /04/ /05/ /05/ /05/2015
18 1/5/15: compare cefalea, stato confusionale, fotofobia. EON: Nistagmo sinistra e lieve deficit VII n.c. centrale TC encefalo: non evidenza di lesioni acute RMN encefalo: parenchima, seq. angiografiche e diffusione negative.
19 6/05/15 Hb 8.4 g/dl Piastrine 5000 mmc GB mmc N 66 % L 25 % M 9 % E 0 % B 0 % Azotemia 75 mg/dl Creatinina 1.34 mg/dl GOT 45 U/l GPT 52 U/l Bil 3.95 mg/dl Dir 1.31 mg/dl LDH 1811 U/l Proteinuria 0,85 g/24h
20 Sospetto diagnostico corretto?
21 Plasma exchange Metilprednisolone Rituximab Supportive care Plasma exchange Eculizumab Transplantation Treat underline cause Supportive care Supportive care: Red blood cell transfusions for anemia Platelet transfusion for patients who have significant clinical bleeding. Appropriate fluid and electrolyte management. Stopping nephrotoxic drugs or those that are implicated in the etiology of HUS. Initiation of dialysis therapy in patients with symptomatic uremia, azotemia, severe fluid overload, or electrolyte abnormality that is refractory to medical therapy. Provision of adequate nutrition.
22 Scully Br J Haematol 2012 Il paziente inizia Rituximab 375 mg/mq a settimana per 4 settimane
23 Hb /04/ /04/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/2015 g/dl Plt /04/ /04/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/2015 Bil /04/ /04/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/2015 mg/dl LDH /04/ /04/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/2015 U/l GRC P S R R R R P S P S P S Risultato ADAMTS13: < 5% IgG elevate
24 CASO CLINICO 2 9 Luglio 2016 MLG, F 61 aa APR: Ipertensione arteriosa sistemica Anemia da ferrocarenza Insufficienza renale cronica stadio II Terapia domiciliare: Irbesartan 300 mg Motivo del ricovero: Astenia ingravescente da circa 1 settimana con associata ipostenia agli arti inferiori. Da 3 giorni riferiva dolore toracico.
25 CASO CLINICO 2 Esame obiettivo: Vigile, collaborante, orientata. E.O. neurologico: non deficit focali, sensibilità conservata. Cuore: attività tachicardica, non soffi. Torace: MV fisiologico. Addome: dolorabilità diffusa alla palpazione superficiale, Murphy e Blumberg negativi, peristalsi valida. Cute: itterica. Arti inferiori: edema improntabile alle caviglie, polsi normoisosfigmici Parametri vitali: PA 130/90 mmhg, FC 110 bpm, SatO2 98% aa. Non febbre ECG: ritmo sinusale, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione
26 CASO CLINICO 2 9/07/16 Hb 6,5 g/dl Anemia emolitica Piastrinopenia Insufficienza renale acuta su cronica MCV 116 fl Piastrine mmc GB 5140 mmc N 56 % L 37 % M 2 % E 5 % B 0 % Azotemia 84 mg/dl Creatinina 2.53 mg/dl GOT 58 U/l GPT 31 U/l Bil 2,58 mg/dl Dir 0,56 mg/dl LDH 7757 U/l Aptoglobina 7 mg/dl INR 0,95 PTT 0,84 Fibrinogeno 352 mg/dl D-dimero 448 ng/ml
27 CASO CLINICO 2 Sospetta microangiopatia trombotica?
28 CASO CLINICO 2 Ulteriori esami: Test di Coombs diretto e indiretto negativo Test HIV, marker epatite, autoimmunità negativi Amilasi e lipasi negative Reticolociti 8 per mille Striscio di sangue periferico Dosaggio Vit B12: 35 pg/ml (v.n ) Ab anti cellule parietali positivi
29 Plt /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/2016 CASO CLINICO 2 B12 Bil 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 09/07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/2016 mg/dl LDH /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/2016 U/l Hb /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/2016 g/dl B12 B12 B12
30 PERUGIA 29 SETTEMBRE 2016 MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE: PATOGENESI/TERAPIA CASI CLINICI Maria Cristina Vedovati Medicina Vascolare e d Urgenza Stroke Unit Università degli Studi di Perugia
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