COMPLICANZE VASCOLARI NEL PAZIENTE DIABETICO
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- Fabriciano Carboni
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1 COMPLICANZE VASCOLARI NEL PAZIENTE DIABETICO
2 Principali organi bersaglio Rene Occhio Sistema nervoso periferico Cuore Arterie Piede Apparato urogenitale Altri distretti
3 Diabete Mellito e Macroangiopatia Lesione di carattere aterosclerotico, che interessa i vasi arteriosi di medio e grosso calibro Ne sono espressione quadri clinici variabili, a seconda del distretto colpito: - coronaropatia - vasculopatia cerebrale - vasculopatia periferica (aop)
4 Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio non modificabili: Predisposizione genetica Età Sesso Durata della malattia diabetica
5 Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio modificabili (metabolici): Iperglicemia cronica Disfunzione endoteliale Dislipidemia Disordini emoreologici in senso protrombotico Insulino-resistenza Ipertensione arteriosa
6 Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio modificabili (ambientali): Sedentarietà Disordini alimentari Tabagismo
7 Diabete Mellito e Microangiopatia Arteriopatia periferica Interessamento prevalente delle arterie distali di minor calibro Possibile interessamento anche delle arterie di maggior calibro Claudicatio intermittens con assenza dei polsi periferici, alterazioni distrofiche della cute ed infine dolori a riposo
8 Piede Organo bersaglio della malattia diabetica
9 Piede diabetico Tutte le complicanze ulcerative e non del diabete agli arti inferiori
10 15% dei pazienti diabetici = almeno una volta nella vita
11 Causa principale di amputazione
12 Amputazione per cause vascolari 20 volte maggiore in un diabetico
13 Quindi.. Attenta sorveglianza!!!
14 Intervento specialistico precoce e aggressivo. Da parte di chi?
15 Il chirurgo vascolare? Non basta!
16 L internista? Non basta!
17 Il diabetologo? Non basta!
18 Il neurologo? Non basta!
19 Intervento specialistico precoce e aggressivo e multidisciplinare
20 Classificazione dei soggetti a rischio BASSO RISCHIO: sensibilità normale e polsi periferici palpabili MEDIO RISCHIO: neuropatia o assenza di polsi periferici o altri fattori di rischio ALTO RISCHIO: neuropatia + deformità del piede o segni cutanei di ischemia o pregresse ulcerazioni
21 Quali sono le cause?
22 Evoluzione complicanze croniche (neuropatia-micromacroangiopatia periferica) Esposizione del piede a traumi => primum movens
23 Vera e propria catena patogenetica
24 Componente motoria neuropatia = Ridotta motilità piede Componente sensitiva neuropatia = Riduzione della sensibilità
25 Sovraccarichi importanti non avvertiti perchè Non dolorosi LESIONI (cute, fasce,tendini, spazi articolari, ossa)
26 Nessun sintomo di avvertimento Progressività della lesione Mal perforante plantare
27 > 50% arteriopatia obliterante periferica Ischemia Ulcera
28 Localizzazioni più frequenti ZONE MARGINALI (INSUFFICIENTE COMPENSO EMODINAMICO)
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32 Caratteristiche AOP Età insorgenza Interessamento Circoli collaterali Sintomaticità evoluzione diabetici anni Polidistrettuale Scarsi Ridotta Rapida non diabetici anni Focale Presenti Spiccata Variabile
33 Ischemia complica il quadro clinico per Riduzione processo di guarigione Ulteriore evoluzione Predisposizione aumentata alle infezioni (ascesso, gangrena, osteomielite)
34 FISIOPATOLOGIA DELLA PAD COINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO Durante un esercizio fisico vi è una aumentata richiesta di O 2 a livello del muscolo scheletrico Nel paziente con PAD vi è un aumento del consumo endoteliale di O 2 MICROCIRCOLO (ENDOTELIO) Maggior consumo in loco dell O 2 circolante MUSCOLO SCHELETRICO Pochissimo O 2 utilizzabile dal tessuto Ne deriva una discrepanza nell utilizzo dell O2 tra endotelio e muscolo scheletrico
35 FISIOPATOLOGIA DELLA PAD COINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO DANNO ENDOTELIALE AUMENTO DEL CONSUMO ENDOTELIALE DI O 2 ATTIVAZIONE DELL ENDOTELIO ATTIVAZIONE DEI LEUCOCITI E DELLE PIASTRINE ALTERAZIONI EMOREOLOGICHE
36 ARTERIOPATIE DEGLI ARTI INFERIORI CONSIDERAZIONI RIASSUNTIVE L attivazione dei leucociti e delle piastrine favorisce i processi della coagulazione e l occlusione dei vasi Il danno endoteliale,, in condizione di attivazione del microcircolo,, induce vasocostrizione, riduzione dell attivit attività fibrinolitica con formazione di microtrombi L endotelio attivato aumenta il proprio consumo di ossigeno, cosicchè si verifica una ulteriore riduzione dell ossigeno che raggiunge i tessuti, condizione che aggrava l ipossial
37 Grande problema del piede diabetico INFEZIONE
38 Infezione Immunodeficienza acquisita Ischemia distrettuale
39 Evoluzione dell infezione nel piede diabetico
40 Perché?
41 Prima peculiarità Caratteristiche del circolo arterioso Sindrome delle dita blu
42 Seconda peculiarità La sua struttura di organo osteo-muscolo-tendineo
43 Terza peculiarità Vicinanza degli spazi articolari e dei segmenti ossei alla cute
44 Staphylococcus Aureus Infezioni in oltre il 76% dei casi
45 Dimensione del problema IL SERVIZIO INFERMIERISTICO DOMICILIARE (SID) del Distretto di Montecchio segue attualmente i pazienti diabetici : per esecuzione di prelievi venosi per controllo della glicemia, per la gestione della terapia insulinica (stich glicemici e preparazione della insulina) per medicazioni per ulcere al piede per medicazioni di ulcere in altre sedi (ulcere da decubito)
46 PREVENZIONE IN QUESTO CAMPO ESISTE LA MAGGIORE EVIDENZA A FAVORE DELL EFFICACIA EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Studio condotto a Liverpool su 2001 diabetici ad alto rischio di ulcere del piede prevedeva nel gruppo di trattamento sedute settimanali eseguite da personale infermieristico e podologi in cui si insegnavano norme igienico-comportamentali, comportamentali, venivano prescritte scarpe adatte, veniva insegnata l importanza l dell ispezione e della cura delle infezioni fungine, dei calli e delle ferite accidentali, e del controllo della glicemia. Nel gruppo di controllo venivano eseguiti i controlli e le cure abituali
47 RISULTATI Dopo un follow up di un anno LE ULCERE ERANO RIDOTTE IN MODO SIGNIFICATIVO: 8 (7,76% ) contro 26 (26%) COSI COME LE AMPUTAZIONI : 7 (6,79%) contro 21 (21%)
48 Patologia multidisciplinare Equipe medico-chirurgica integrata
49 Chirurgo vascolare Neurologo Diabetologo Medico di base Internista
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