Cognome:... Nome:... Data di nascita.../.../... Cittadinanza... Sesso M F. Via/Piazza... N... C.A.P...

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1 Sportello per l Esercizio delle Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia Genova seap@comune.genova.it ANAGRAFICA Il/la sottoscritto/a: Al Sindaco del Comune di Genova Cognome: Nome: Codice Fiscale: Telefono:... Fax : @... Data di nascita.../.../... Cittadinanza... Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia... Comune Residenza: Provincia... Comune..... Via/Piazza N... C.A.P... Permesso Soggiorno n.... rilasciato dalla Questura di... in data.../.../... valido sino al.../.../... nella sua qualità di: Titolare dell impresa individuale Legale rappresentante della Società: Denominazione o ragione sociale Codice Fiscale: Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): @... con sede nel Comune di Provincia... Via/Piazza N..... C.A.P... Tel... N. d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di... PER Data aggiornamento 13/11/2008 Pagina 1 di 5

2 COM COMUNICAZIONE VARIAZIONE INTESTAZIONE AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA/NOMINA NUOVO DELEGATO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: via... n. civ.... facente parte del civ. nero:... SI CHIEDE l'intestazione dell autorizzazion n. valid per l'attività di: e delle seguenti autorizzazioni accessorie al Signor nat a (Prov. ) il residente nel comune di Provincia ( ) indirizzo telefono codice fiscale (allegare dichiarazione di accettazione del delegato, ALLEGATO F ) (Firma del richiedente) Data.../.../... ALLEGARE I SEGUENTI DOCUMENTI Fotocopia integrale di un documento di riconoscimento in corso di validità Copia del Permesso di soggiorno in corso di validità ( solo per i cittadini stranieri extra-comunitari) Attestazione comprovante il pagamento del recupero spese E fatta salva la possibilità di richiedere ulteriore documentazione, ove questa risulti necessaria, ai fini del procedimento amm.vo. PER Data aggiornamento 13/11/2008 Pagina 2 di 5

3 ALLEGATO F DICHIARAZIONE DEL DELEGATO Cognome Nome...C.F. Data di nascita.../.../... Cittadinanza...Sesso: M F Luogo di nascita: Stato...Provincia... Comune :... Residenza: Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n...c.a.p.... DESIGNATO /DELEGATO dalla società...in data... DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 12 L.R. 1/ Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). 3. Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: ha frequentato con esito positivo il corso di formazione professionale per la somministrazione di alimenti e bevande presso l istituto...sede...oggetto del corso...anno di conclusione... è in possesso del seguente diploma di Istituto secondario o universitario attinente all'attività di preparazione e somministrazione di bevande e alimenti... ha esercitato in proprio l attività di somministrazione di alimenti e bevande dal...al... n. iscrizione Registro Imprese...CCIAA di...n. R.E.A... ha prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio precedente l avvio dell attività, presso imprese esercenti l attività nel settore della somministrazione di alimenti e bevande : nome impresa... sede... nome impresa... sede... in qualità di dipendente qualificato iscritto regolarmente all INPS dal...al... in qualità di collaboratore familiare iscritto regolarmente all INPS dal...al... è stato iscritto al registro esercenti il commercio (REC) di cui alla l. 426/1971,tenuto dalla Camera di Commercio di... al N.... o per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica salvo cancellazione dal medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n Data... Firma (*)... (*)La firma deve essere autenticata se l'istanza non viene sottoscritta alla presenza del dipendente addetto (art. 3 comma 11 - legge 127/97) La firma non è soggetta ad autentica se viene allegata copia fotostatica del documento di identità in corso di validità. Privacy: nel compilare questo modello si richiede di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali ( D.lgs. 196/2003 e s.m.i.). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso, Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. PER Data aggiornamento 13/11/2008 Pagina 3 di 5

4 Sportello per l Esercizio delle Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia Genova seap@comune.genova.it MODELLO DA CONSEGNARE ALLA BANCA Domanda di NOMINA NUOVO DELEGATO. Per le comunicazioni e autorizzazioni relative all attività su indicata, sono dovuti dei versamenti da effettuare presso la Tesoreria del Comune di Genova Via Garibaldi n. 9 (atrio) o presso gli altri sportelli CARIGE con le coordinate di seguito indicate: BENEFICIARIO: SOTTOSERVIZIO 257 Settore Sviluppo Economico e Commercio COMUNE DI GENOVA cc n /90 Causale: Recupero spese relative alla variazione autorizzazione amministrativa esercizio sito in Via n.. Importo da incassare Euro (IN CIFRE) 215,40// (IN LETTERE) Duecentoquindici/40// Oppure presso qualunque altro istituto bancario con bonifico : CARIGE Agenzia 46 c/c n /90 Cod. ABI 6175 CAB 1595 CIN X IBAN IT50X indicando i dati su menzionati (beneficiari, sottoservizio, e causale). Intestatario delle autorizzazioni (*) CAUSALE PER LA BANCA UFFICIO Cognome e nome e recapito del versante: N. ORDINE /200.. Via Tel. Firma Genova,... L Impiegato Addetto... NOTA Per intestatario si intende la persona che sarà titolare delle autorizzazioni amministrative. PER Data aggiornamento 13/11/2008 Pagina 4 di 5

5 IL MODELLO DEVE ESSERE PRESENTATO IN TRIPLICE COPIA,DUE DELLE QUALI VERRANNO TIMBRATE E RESTITUITE PER I SUCCESSIVI ADEMPIMENTI. ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE AL MODELLO ORIGINALE Nome documento PE Ricevuta di versamento per PE 1 Fotocopia documento d identità 1 del richiedente e permesso di soggiorno se extracomunitario PER Data aggiornamento 13/11/2008 Pagina 5 di 5