Sabato 21 Febbraio 2015 TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione e nella terapia di alcune patologie croniche

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1 AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE Sabato 21 Febbraio 2015 TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione e nella terapia di alcune patologie croniche Responsabile del corso Dr. : Tesei Fiorenzo Rsponsabile Scientifico Dr.ssa : lorena Angelini Referente Formazione MMG - Ambito di Rimini: Dr. Ahmad Dannoun

2 Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini ore Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure Primarie Rimini e Riccione - Tel Fax monica.bianchi2@aulromagna.it Liberatoria N.3

3 Lo scompenso cardiaco cronico: integrazione Ospedale-Territorio Dr. ssa Samuela Carigi U.O. Cardiologia Rimini Ambulatorio dedicato Scompenso cardiaco e Cardiomiopatie Medici: Dr.Flavio Bologna, Dr.ssa Samuela Carigi, Dr.ssa Silvia Amati Infermiere dedicate: Ersilia Pazzagli, Stefania Ricci, Monica La Grotteria

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6 Ruolo dell ambulatorio scompenso: stadi B, C e D - Conferma diagnostica di Scompenso Cardiaco (sospetto clinico, recente dimissione Ospedaliera con tale diagnosi) - Definizione eziologica della causa dello Scompenso Cardiaco >> programmazione esami strumentali. - Impostazione terapeutica - Programmazione del follow-up

7 SCC: STADIO B Pazienti con cardiopatia strutturale ma ASINTOMATICI per scompenso. Ruolo dell ambulatorio scompenso: diagnosi eziologica, indicazioni terapeutiche, impostazione del follow-up.

8 SCC: STADIO B Eziologia della cardiopatia: - Cardiopatia dilatativa ischemica - Cardiopatia ipertensiva in fase dilatativa - Cardiopatia su base valvolare - Cardiomiopatia (dilatativa-ipertrofica-restrittiva) - Cardiopatia post-miocarditica - Cardiopatia post-chemioterapica - Varie

9 ECOCARDIOGRAMMA

10 ECOCARDIOGRAMMA Eco basale: scarsa finestra acustica. Eco contrasto: accurata visualizzazione dei bordi (accurata FE)

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12 ESC Guidelines Eur Heart J (2012) 33,

13 Diagnosi Eziologica: cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica (2/3 HF-REF) - Anamnesi. - Aspetti ecocardiografici e/o ECG suggestivi >>> Test provocativi: ECO-STRESS (presenza ed estensione ischemia inducibile ma anche studio di vitalità); SPECT (ischemia-vitalità);rmn cardiaca (vitalità). >>> Coronarografia >>> TC coronarica

14 Diagnosi Eziologica: cardiopatia ischemica

15 Diagnosi Eziologica Valvulopatie: - Inquadramento clininico-eziologico >>> Ecocardiogramma >>> Ecocardiogramma TE >>> Coronarografia (ed eventuale cateterismo) >>> Decisione chirurgica. NB. Nelle cardiopatie dilatative (ischemiche o non ischemiche) spesso coesiste un insufficienza mitralica funzionale (ovvero secondaria alla dilazione del ventricolo).

16 Diagnosi Eziologica

17 Diagnosi eziologica: cardiomiopatie Definizione: gruppo di disordini del miocardio nel quale il muscolo cardiaco è strutturalmente e funzionalmente anormale, in assenza di coronaropatia, ipertensione, valvulopatie o cardiopatie congenite. P.Elliot et al. Eur Heart J (2008) 29;

18 P.Elliot et al. Eur Heart J (2008) 29;

19 Diagnosi eziologica: CMPD Ruolo dell ambulatorio scompenso/cardiomiopatie: - Diagnosi eziologica (se possibile): dd fra forme familiari e non: ecocardiogramma, ECG, ECG Holter, esami di laboratorio e RMN cardiaca. - Valutazione della capacità funzionale (SMWT; test da sforzo cardiopolmonare). - Valutazione del rischio aritmico: ECG Holter. - In casi selezionati: analisi genetica o biopsia miocardica (S-Orsola Bologna). - In casi con compromissione avanzata: riferimento al centro trapianti (S.Orsola Bologna).

20 RISONANZA MAGNETICA CARDIACA: CMPD Cardiomiopatia dilatativa

21 MIOCARDITI ACUTE E CRONICHE

22 Diagnosi eziologica: CMPI

23 TEST DA SFORZO - Test da sforzo cardiopolmonare: test da sforzo su cicloergometro con analisi degli scambi gassosi >> >> aiuta nella dd tra causa cardiaca e polmonare della dispnea >> se la soglia anaerobica è stata raggiunta >> da importanti informazioni prognostiche (VO2 < 10 e < 14 ml/kg/min). - Test dei sei minuti

24 Stadio B: terapia - ACE inibitore (o ARB se non tollerato) e Betabloccante; - Specifiche terapia nelle singole CMP

25 Stadio B: ruolo del MMG - Identificazione del paziente in stadio B (pazienti con familiarità per cardiomiopatie, pazienti ad alto profilo di rischio cardiovascolare, pazienti che lamentano sintomi non specifici da scompenso come cardiopalmo, lipotimie..) - Impostazione ed adeguamento della terapia farmacologica (titolazione) >> NB ACE inibitore e Betabloccante!! - Follow-up clinico insieme allo specialista: coglie variazioni cliniche.

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27 SCC: STADIO C Pazienti con cardiopatia strutturale che hanno sviluppato segni e sintomi di scompenso cardiaco: - Sia pazienti che avevano una cardiopatia nota che pazienti di nuova diagnosi

28 Definizione Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica caratterizzata da specifici sintomi (dispnea, astenia, gonfiore) e segni (aumento della PVC, rantoli polmonari, T3), determinata da un alterazione della funzione e/o della struttura cardiaca. ESC Guidelines Eur Heart J (2012) 33,

29 ESC Guidelines Eur Heart J (2012) 33,

30 Cut-Off Lab Pievesistina: >75 anni: normale se < 1800 ng/l Tra i 51 e i 75 anni: normale se < 900 ng/l Fino ai 50 anni: normale se < 450 ng/l Metodica utilizzata per determinare NT-pro BNP ECLIA con reattivi Roche ESC Guidelines Eur Heart J (2012) 33,

31 HF-PEF

32 HF-PEF Incidenza non chiara ma in aumento Generalmente: donne anziane con storia di ipertensione (60-85% dei casi) Obesità, cardiopatia ischemica cronica, diabete mellito, fibrillazione atriale ed iperlipidemia.

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34 ESC Guidelines John Mc Murrey European Heart J (2012) 33,

35 Stadio C: device Stadio C, classi NYHA II-IV ESC Guidelines John Mc Murrey European Heart J (2012) 33,

36 Impostazione della terapia - Integrazione con il territorio >> titolazione dei farmaci!!!!

37 Impostazione della terapia

38 Aldo Maggioni et al. Eur J Heart Failure (2010)12;

39 Dati ambulatorio scompenso Rimini Ambulatorio Scompenso (ultima visita 2013) 80.95

40 Dati ambulatorio scompenso Rimini NYHA II (ultima visita 2013) 86.31

41 Dati ambulatorio scompenso Rimini NYHA III-IV (ultima visita 2013) Dose media di CARVEDILOLO 25 mg/die Dose media di METOPROLOLO 90 mg/die 61.17

42 Ruolo dell ambulatorio scompenso. - Conferma diagnostica di Scompenso Cardiaco - Definizione eziologica della causa dello Scompenso Cardiaco >> programmazione esami strumentali. - Impostazione terapeutica - Programmazione del follow-up Infermiere: - Educazione sanitaria, verifica dell aderenza terapeutica, verifica periodica dei parametri (ambulatorio infermieristico) - Punto di riferimento del paziente in caso di peggioramento c/o l ambulatorio.

43 Stadio C: ruolo del MMG - Identificazione del paziente con scompenso cardiaco >> richiesta di esami di primo livello e richiesta di consulenza specialistica - Richiesta di rivalutazione specialistica nel paziente noto in peggioramento >> se non urgente anticipazione della visita amb.scompenso oppure rivalutazione specialistica, se urgente > prioritaria. - Richiesta di ricovero Ospedaliero quando indicato - Adeguamento della terapia medica in base alle esigenze - Follow-up con lo specialista

44 Stadio D: ruolo del MMG - Scompenso refrattario. >> accedere al DH scompenso. >> visite domiciliari specialistiche. >> follow-up ravvicinato in collaborazione con il MMG

45 Dopo 6 mesi e quindi ogni 12 mesi, salvo variazioni cliniche. Dopo 6 mesi e quindi ogni 12 mesi, salvo variazioni cliniche. Visite ravvicinate: ogni 4 mesi ed accessi intermedi anche c/o l ambulatorio infermieristico. Apertura di DH con visite ogni 15 giorni/1 mese. Tp ev al bisogno in DH. ACCF/AHA Guideline HF; Circulation 2013;128 e240-e327

46 Percorso per SCC di nuova diagnosi Prioritaria Visita specialistica o I visita amb SC Visita specialistica o I visita amb SC

47 Percorso per SCC noto Amb SC visita programmata Anticipazione vs prioritaria

48 Accesso ambulatorio scompenso - Prima visita: accesso post-ricovero (entro 30 giorni); accesso mediato da specialista cardiologo; accesso mediato da contatto telefonico con medici ambulatorio scompenso; - Visite di FUP: prenotate di volta in volta (appuntamento in mano al paziente). - Visita anticipata per peggioramento del compenso: mediato da contatto telefonico. - Urgenza: visita prioritaria, accesso di PS.