DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Il/La sottoscritto/a.. (cognome e nome) nato/a a.(.) il..

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1 Spett.le eni divisione gas&power ISTANZA PER LA CONCESSIONE DELLE AGEVOLAZIONI TARIFFARIE PREVISTE DALLA DELIBERA DELL AUTORITA PER L ENERGIA ELETTRICA ED IL GAS 6/2013/R/COM Disposizioni in materia di agevolazioni tariffarie e rateizzazione dei pagamenti per le popolazioni colpite dagli eventi sismici verificatisi nei giorni del 20 maggio 2012 e successivi - Per i titolari delle utenze site in uno dei Comuni interessati dal sisma, ma diverse da quelle di cui erano titolari alla data del 19 maggio 2012 (ex lettere c) del comma 1.3 della delibera 6/2013/R/COM), - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Il/La sottoscritto/a.. (cognome e nome) nato/a a.(.) il.. (luogo) (prov.) residente a..(.) in via n. (luogo) (prov.) (indirizzo) domiciliato/a in ( ) in via n. (luogo) (prov.) (indirizzo) telefono n.... fax n. indirizzo Parte da compilare solo per le persone giuridiche: nella sua qualità di rappresentante legale/negoziale della Ditta/Società Denominazione sociale Sede legale: comune. prov. (.) via n.... telefono n.... fax n. indirizzo iscritta al registro delle imprese di ( ) con nr. C.F./P.IVA.. CONSAPEVOLE delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del D.P.R n.445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi; dei contenuti della delibera dell Autorità per l Energia Elettrica ed il Gas (A.E.E.G.) Pag. 1/5

2 6/2013/R/COM 1, DICHIARA sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell art. 47 del D.P.R n. 445 Dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà, di essere titolare dell utenza di gas naturale e/o energia elettrica di cui alla lettera c) del comma 1.3 della delibera 6/2013/R/COM 2, i cui dati sono di seguito riportati: di non essere titolare dell utenza di gas naturale e/o energia elettrica di cui alla lettera c) del comma 1.3 della delibera 6/2013/R/COM, ma di aver risieduto alla data del 19 maggio 2012 nella medesima unità immobiliare, i cui dati sono di seguito riportati: Gas Naturale Località di fornitura comune:.. ( ) codice PdR (14 crt)... Energia Elettrica Località di fornitura comune: ( ) codice P.o.D. (14 crt).. - che l unità immobiliare originaria (di cui alla lettera a) del comma 1.3 della delibera 6/2013/R/COM) è inagibile e di essere in possesso di copia dell atto di certificazione dell Autorità comunale competente, o di equivalente documentazione, sullo stato di inagibilità dell unità immobiliare originaria; 1 I provvedimenti dell Autorità per l Energia Elettrica ed il Gas sono consultabili, nella loro versione integrale ed aggiornata, sul sito nella sezione Home > Atti e Provvedimenti > Provvedimenti 2 Utenze site nei comuni colpiti degli eventi sismici, diverse da quelle di cui alle [ ] lettere a) e b) [del comma 1.3 della dleibera 6/2013/R/COM], per punti di fornitura diversi da quelli originari, qualora nella titolarità di soggetti che alla data del 19 maggio 2012 erano titolari di dette utenze nei comuni colpiti degli eventi sismici in immobili che risultano inagibili o di soggetti comunque residenti nell unità immobiliare servita dalle medesime utenze. In sintesi si tratta di utenze site in uno dei comuni interessati dal sisma, ma diverse da quella originarie. Pag. 2/5

3 - che, in relazione al punto di fornitura asservito all unità immobiliare originaria, non sono state richieste agevolazioni per altri punti di fornitura, né da parte mia, né da parte di altri soggetti che alla data del 19 maggio 2012 risiedevano nell unità immobiliare originaria (di cui alla lettera a) del comma 1.3 della delibera 6/2013/R/COM); - che gli elementi identificativi del contratto dell unità immobiliare originaria (unità immobiliare di cui alla lettera a) del comma 1.3 della delibera 6/2013/R/COM) sono i seguenti: Gas Naturale Località di fornitura comune:.. ( ) codice PdR (14 crt)... numero contratto... Energia Elettrica Località di fornitura comune: ( ) codice P.o.D. (14 crt).. numero contratto... - che l unità immobiliare originaria (unità immobiliare di cui alla lettera a) del comma 1.3 della delibera 6/2013/R/COM): è la casa di residenza non è la casa di residenza Pertanto il/la sottoscritto/a CHIEDE Per la fornitura di Gas Naturale e per la fornitura di Energia Elettrica le agevolazioni tariffarie previste dalla delibera 6/2013/R/COM; DICHIARA di essere informato/a ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali. In particolare: Pag. 3/5

4 i dati personali saranno trattati, anche con l utilizzo di strumenti informatici, per l applicazione del regime tariffario agevolato ai consumi di gas naturale e/o energia elettrica, nell ambito della gestione del rapporto contrattuale; il conferimento dei dati è facoltativo, ma il rifiuto di fornirli comporta l impossibilità di accogliere di dare seguito alla richiesta di applicazione del predetto regime tariffario agevolato; i dati personali, assoggettabili a tutti i trattamenti di cui all art. 4 del Codice anche con l utilizzo di strumenti elettronici o comunque automatizzati atti a consentire la loro raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, il blocco, la comunicazione, la cancellazione e la distruzione, vengono trattati al fine di garantire la riservatezza ed evitare la perdita, la distruzione, gli accessi non autorizzati o trattamenti non consentiti; i dati non saranno oggetto di diffusione e saranno comunicati soltanto alle competenti Istituzioni pubbliche in adempimento agli obblighi di legge, regolamento o normativa comunitaria e alle società, interne ed esterne al gruppo eni, che svolgono le attività amministrative, per conto di eni spa in qualità di Responsabili del trattamento,; il trattamento di tutti i dati personali viene effettuato unicamente con logiche e mediante forme di organizzazione degli stessi strettamente correlate agli obblighi, ai compiti o alle finalità sopra descritte. I dati sono conservati per un periodo di tempo non superiore a quello strettamente necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti o successivamente trattati conformemente a quanto previsto dagli obblighi di legge; in qualsiasi momento potranno essere esercitati i diritti di cui agli artt. 7, 8, 9 e 10 del Codice. La informiamo che Lei ha il diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno dei Suoi dati personali e di conoscerne il contenuto e l'origine, verificarne l'esattezza o chiederne l'integrazione o l'aggiornamento, oppure la rettificazione. Ha inoltre il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonchè di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. A tale scopo, prende atto che il Titolare del trattamento è Eni S.p.A. con sede legale in p.le E. Mattei Roma e sede secondaria e uffici della Divisione Gas & Power in Piazza Vanoni, San Donato Milanese (MI). I Responsabili del Trattamento dei Dati Personali sono il Responsabile Marketing e Clienti Retail e il Responsabile Mercato Italia Clienti Business e Grossisti, a seconda dell unità organizzativa cui è assegnato il Cliente, domiciliati come sopra presso Eni Divisione Gas & Power, presso il quale è disponibile l elenco completo degli altri Responsabili del Trattamento e al quale è possibile rivolgersi per esercitare i diritti di cui all art. 7 del Codice. 3 Ai sensi dell art. 23 del Codice ed in relazione all informativa fornita circa il trattamento effettuato da eni spa dei dati personali, presto il mio consenso alla raccolta ed al trattamento dei dati personali per le finalità sopra descritte. ALLEGA fotocopia del documento di identità in corso di validità 3 Per aggiornamenti sul responsabile del trattamento dei dati personali è a disposizione della clientela il Servizio Clienti, al numero verde riportato nel sito istituzionale Pag. 4/5

5 altro (eventuale copia dell atto di certificazione dell Autorità comunale competente, o di equivalente documentazione, sullo stato di inagibilità dell unità immobiliare originaria) Luogo data TIMBRO E FIRMA DEL CLIENTE A cura di Eni S.p.A. : La presente viene consegnata in data. è pervenuta a mezzo posta è pervenuta a mezzo fax in data.. Pag. 5/5