Al sig. Presidente della Provincia di Padova Piazza Antenore, PADOVA

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1 Al sig. Presidente della Provincia di Padova Piazza Antenore, PADOVA Oggetto: ISTANZA DI CONTRIBUTO L.R. 11/2001 ART EX L.R. 52/84 Esercizio 2015 nato il.a con sede in via..c.a.p...comune... tel..fax ... codice fiscale.... CHIEDE di beneficiare per l esercizio finanziario 2015 dei contributi previsti per la promozione e diffusione di attività artistiche, musicali, teatrali e cinematografiche di cui all art. 147 lett. A) della L.R. 11/2001 (ex art. 5,7,9 della L.R. 52/84). Allo scopo allega: scheda informativa del soggetto richiedente (allegato A); scheda descrittiva relativa alle attività per le quali è richiesto il contributo, corredata di preventivo di spese, risorse finanziarie disponibili per la realizzazione dell iniziativa, comprese le possibili contribuzioni da parte di altri soggetti pubblici e privati e le risorse ricavabili dalle attività a pagamento (allegato B); copia dell atto costitutivo o autocertificazione (allegato C) - non necessario per gli Enti locali copia dello statuto vigente o autocertificazione (allegato C) - non necessario per gli Enti locali Il sottoscritto dichiara che il soggetto legalmente rappresentato dispone dei requisiti richiesti dalla legge (titoli per effettuare la richiesta e rispetto della normativa in materia previdenziale e assistenziale). Firma del legale rappresentante

2 ALLEGATO A SCHEDA INFORMATIVA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE DENOMINAZIONE. DATA DI COSTITUZIONE..NATURA GIURIDICA... SEDE (INDIRIZZO COMPLETO) N. TEL..N. FAX... E MAIL CODICE FISCALE PARTITA I.V.A. (eventuale) BANCA D APPOGGIO. COORDINATE BANCARIE (ABI) (CAB) (CIN)... (C/C)... IBAN:. LEGALE RAPPRESENTANTE. LUOGO E DATA DI NASCITA... INDIRIZZO N. TEL.... N. FAX... C. F.... RILASCIO IL CONSENSO AL TRATTEMENTO DEI DATI ai sensi della Decreto Legislativo 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" Firma del legale rappresentante Ai sensi dell art. 11 del D. lgs. 196/2003, si precisa che il trattamento dei dati personali sarà improntato a liceità e correttezza nella piena tutela dei diritti dei richiedenti e della loro riservatezza; il trattamento dei dati ha la finalità di consentire l istruttoria relativa alla procedura di concessione dei contributi provinciali previsti per la promozione e diffusione di attività artistiche, musicali, teatrali e cinematografiche di cui alla L.R.11/2001 Art. 147 ex L.R. 52/84. Titolare dei dati personali è la Provincia di Padova.

3 ALLEGATO B RICHIEDENTE : nato il.a con sede a.. CHIEDE di beneficiare per l esercizio finanziario 2015 dei contributi previsti per la promozione e diffusione di attività artistiche, musicali, teatrali e cinematografiche di cui all art. 147 lett. A) della L.R. 11/2001 (ex art. 5,7,9 della L.R. 52/84). PER L AMBITO D INTERVENTO: ( specificare se trattasi di attività musicale, teatrale o cinematografica):.. DICHIARO CHE 1. LE ATTIVITA PROGRAMMATE PER L ANNO 2015 SONO (descrizione):

4 2. IL PREVENTIVO DI SPESA E DI ENTRATA PER LA REALIZZAZIONE DELLE SUDDETTE ATTIVITA SI DETTAGLIA COME SEGUE: VOCI DI SPESA DESCRIZIONE TOTALE ENTRATE PREVISTE AUTOFINANZIAMENTO INCASSI PREVISTI DESCRIZIONE CONTRIBUTI DA SPONSOR PRIVATI (indicare il nominativo) CONTRIBUTI DA ENTI PUBBLICI (indicare il nominativo) ALTRO (specificare) TOTALE DISAVANZO Il legale rappresentante

5 ALLEGATO C nato il.a con sede a.. DICHIARA in relazione alla richiesta di contributo, per l esercizio finanziario 2015, per la promozione e diffusione di attività artistiche, musicali, teatrali e cinematografiche di cui all art. 147 lett. A) della L.R. 11/2001 (ex art. 5,7,9 della L.R. 52/84); CHE (barrare le voci d interesse) la Provincia di Padova è già in possesso della copia dell atto costitutivo dell Ente/Associazione che rappresento e che lo stesso non ha subito modifiche; la Provincia di Padova è già in possesso della copia dello statuto vigente dell Ente/Associazione che rappresento e che lo stesso non ha subito modifiche. SPECIFICA CHE presenterà la suddetta nel caso in cui non fosse presente agli atti della Provincia di Padova. Il legale rappresentante