Giovani Progetti Bando per la concessione di contributi

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Giovani Progetti Bando per la concessione di contributi"

Roberta Franceschini
7 anni fa
Visualizzazioni

1 Giovani Progetti Bando per la concessione di contributi ALLEGATO 1 Domanda di partecipazione Il/La Sottoscritto/a Nome e Cognome Nato a In data Residente in Recapito telefonico Via n. CAP Comune di Prov. In qualità di soggetto proponente referente del gruppo legale rappresentante consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Dati dell associazione o della ONLUS Denominazione Codice fiscale / P.IVA In data Indirizzo / sede legale Recapito telefonico Via n. CAP Comune di Prov.

2 / PEC Rappresentante legale (se diverso dal referente dell associazione o ONLUS) Nome e Cognome Luogo e data di nascita Recapito CHIEDE di partecipare al Bando Giovani Progetti con il progetto (indicare il titolo del progetto) DICHIARA 1. di aver preso visione integralmente del bando per la concessione di contributi Giovani Progetti; 2. di aver preso visione delle deliberazioni della Giunta Comunale n. 48 del 3 marzo 2009 e n. 256 del 30/09/ di non essere beneficiario né di voler beneficiare per il presente progetto di altri finanziamenti o contributi del Comune di Piacenza; 4. di obbligarsi ad impegnare l eventuale finanziamento erogato solo ed esclusivamente per il progetto per il quale viene presentata richiesta; 5. di autorizzare il trattamento dei dati personali conferiti esclusivamente per fini istituzionali interni nel pieno rispetto del D. Lgs 196/2003 (legge sulla privacy); 6. di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. 7. di obbligarsi a presentare: - entro un mese dal termine di realizzazione delle attività una relazione finale contenente la descrizione completa delle attività realizzate, nonché la rendicontazione dettagliata delle spese effettivamente sostenute allegando i relativi giustificativi di spesa pena la restituzione del contributo concesso;

3 ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA 1. Relazione descrittiva dell iniziativa progettuale 2. Piano finanziario 3. Modalità di pagamento 4. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 DPR 445 del 28 dicembre 2000) 5. Copia dell atto costitutivo e dello statuto (se Associazioni o ONLUS) 6. Elenco dei membri dell eventuale consiglio direttivo e dei soci con indicazione delle relative date di nascita. Si evidenzino le persone di età superiore a trentacinque anni. 7. Copia del documento di identità del sottoscrittore della domanda e del legale rappresentante 8. Lettere di adesione dell eventuale CAG collegato e dei partner in n. di Si compili una lettera di adesione per ogni partner coinvolto, dal quale si evincano le attività ed i ruoli affidati. Specificare se è richiesta la collaborazione del Comune che si configura come richiesta di materiale, spazi, etc. consapevole che il valore economico sarà portato in deduzione dal contributo stesso. SI IMPEGNA A comunicare tempestivamente al Comune di Piacenza eventuali modifiche o variazioni ai requisiti soggettivi successivamente alla data di inoltro della domanda MODALITÀ DI LIQUIDAZIONE DEL FINANZIAMENTO Accredito su C/C Bancario intestato all Associazione, all Ente o al Soggetto Banca IBAN: CIN 2 ABI (5 cifre) CAB (5 cifre) Conto corrente (12 caratteri) DATA Firma

4 Relazione descrittiva dell iniziativa progettuale Titolo del progetto Area di interesse (Barrare una sola casella) utilità sociale, impegno civile, sport creatività ed espressività Sommario del progetto (max 1 cartella A4) Descrizione riassuntiva del progetto (Il riassunto che viene qui richiesto verrà pubblicato, nel caso di concessione del contributo, sul sito internet del Comune di Piacenza e sul sito internet dell Informagiovani per dare visibilità all iniziativa) Competenze e capacità maturate (max 1 cartella A4) Sintetica descrizione delle attività già svolte (Descrizione del proponente con particolare riferimento ai progetti/eventi/iniziative svolti nel settore delle politiche giovanili e della cittadinanza attiva) Il proponente ha ottenuto finanziamenti mediante altri bandi o programmi comunali SÌ NO Se si, specificare

5 RELAZIONE GENERALE DEL PROGETTO (max 4 cartelle A4) Indicare: 1. Contesto sociale e territoriale (Descrizione del contesto in cui opera l associazione e di eventuali bisogni/problemi/potenzialità del territorio) 2. Strutture e spazi in cui si intende operare (Luoghi di realizzazione dell iniziativa ed eventuale collegamento con CAG) 3. Obiettivi (Obiettivi perseguiti dal progetto) 4. Strumenti ed azioni (Attività previste nel progetto ed eventuali risorse strumentali necessarie) 5. Metodo di lavoro (Metodologie da adottarsi, con particolare riferimento a quelle innovative) 6. Modalità di informazione e comunicazione 7. Funzioni e compiti eventuali dei membri dell Associazione 8. Partecipazione Giovanile (Si indichino numeri e ruoli dei giovani che saranno coinvolti nell organizzazione e nella realizzazione dell iniziativa. Si indichino altresì il numero dei beneficiari/fruitori del progetto stimati) 9. Parternariato (Indicare le attività e i ruoli affidati a ciascun partner) 10. Eventuali altre figure professionali che collaboreranno nel progetto 11. Tempi di avvio e di realizzazione (cronogramma delle attività) 12. Risultati attesi (descrivere qualitativamente e quantitativamente i risultati che si intendono ottenere) 13. Connessioni (descrivere le relazioni presenti e le prospettive di relazioni future) 14. Valutazione (Indicare gli strumenti e le procedure di valutazione dell efficacia del progetto)

6 PIANO FINANZIARIO Cofinanziamento Associazione (se previsto) Finanziamento richiesto Eventuali cofinanziamenti terzi e/o sponsor Spese per l acquisto di beni di facili consumo e servizi Spese per forniture per le attività Spese generali (consumi, canoni, assicurazioni, affitto e noleggio di materiali e attrezzature) Spese per la promozione Spese per docenze, consulenze attività formative Rimborso spese per viaggio, vitto e alloggio (rispondenti a criteri di economicità) Importo totale del progetto DATA Firma (legale rappresentante, referente, soggetto proponente)

Documenti analoghi

AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER PROGETTI A FAVORE DEI GIOVANI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Marca da bollo da 16,00 Spett.le: COMUNE DI CESENA Servizio Lavoro, Sviluppo, Giovani Piazza del Popolo n. 10 47521 CESENA AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER PROGETTI A FAVORE DEI GIOVANI