Il programma Sinergia: una nuova Gestione Integrata? Nicoletta Musacchio Centro di Integrazione cure Primarie e Specialistiche Cusano A.O.

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Teodoro Randazzo
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1 Il programma Sinergia: una nuova Gestione Integrata? Nicoletta Musacchio Centro di Integrazione cure Primarie e Specialistiche Cusano A.O.ICP Milano

2 La buona cura risponde a precisi bisogni dei pazienti Corretta appropriata gestione delle terapie sempre più specifiche e degli strumenti sempre più tecnologici Corretto stile di vita Buona aderenza alla terapia In un percorso articolato che dura nel tempo Alta competenza scientifica, tecnologia adeguata Scienza Medica Farmacologica Tecniche di Empowerment e Scienza assistenziale Sistemi integrati per migliorare l utilizzo delle risorse Scienza organizzativa LE COMPETENZE NECESSARIE

3 La buona cura In un sistema EQUO

5 La Rete possibile Le risorse a disposizione IL TEAM Competenza specifica Stabilizzazione e acuzie Educazione follow up regolare Specialista Team Paziente MMG Gestione e controllo nel lungo periodo

6 Progetto Sinergia: PDTA diabete del distretto di Cusano Implementazione di un modello organizzativo Caratterizzato Da una forte autonomizzazione del paziente e da percorsi sanitari diversificati Mirati alla valorizzazione delle diverse figure professionali Come organizzare il braccio specialistico in un PDTA

7 Il nostro Scenario Bacino d utenza 5 5 Comuni area Milano Nord Abitanti 110 MMG Struttura Territoriale Autonoma Il personale : 3 medici, 2 infermieri, 1 dietologa

8 Classico PDTA con MMG Presentazione progetto (revisione annuale) Incontri semestrali con i rappresentanti associazioni (cascata informativa) Condiviso gli standard Declinato il percorso di cura (le azioni da fare ) MA Richieste personalizzate per rispondere a bisogni reali e non ipotetici/previsti Gestione Agenda (triage di prenotazione)

9 L organizzazione nel CAD Processo clinico profili specifici ottimizzazione dei parametri metabolici e prevenzione delle complicanze (resp. Medico coinvolti tutti) Processo assistenziale- profili educativi autonomizzazione del paziente (resp. Personale inf. coinvolti tutti) Processi di comunicazione-il filo per cucire la rete

10 Il Braccio Specialistico Specialista Stabilizzazione; acuzie Educazione TEAM Educazione Controllo Follow up Scambio dati PAZIENTE Empowerment Telemedicina Conoscere i propri goal di cura Riconoscere e gestire le urgenze Sapere come e quando interagire con il sistema Automonitoraggio consapevole Dieta e stile di vita Percorso piede Prevenzione complicanze Gestione terapia individualizzata

11 I Diversi Tempi T 0 e ogni 12/24 mesi Stabilizzazione e acuzie controllo processo di empowerment 3/6 mesi Educazione follow up regolare Scambio dati Specialista Paziente Team Telemedicina Ogni MMG 6/12 mesi Gestione e controllo nel nel lungo periodo

12 SINERGIA Inquadramento clinico e Strategia/contratto di cura definizione obiettivi clinici ed assistenziali Consegna piano di controllo (effetto rete) Inizio del percorso educativo Ogni incontro di follow up prevede la valutazione dell autocontrollo per cogliere/evitare urgenze Ad ogni incontro viene consegnato un documento riassuntivo per il MMG Tutti Mail cel

13 Programma di Controllo Cosa devo assolutamente ricordarmi di fare Ogni 6 mesi: Glicemia a digiuno e post-prandiale Emoglobina Glicata Esame urine completo Misurazione del peso Almeno 3 misurazioni scritte della Pressione Arteriosa Autocontrollo delle glicemie come da schema prescritto Visita di valutazione e controllo dal Medico di Medicina Generale Ogni anno : Funzionalità renale: microalbuminuria, creatinina, elettroliti plasmatici Colesterolo totale, colesterolo HDL ed LDL, trigliceridi Funzionalità epatica: transaminasi, GGT Uricemia Elettrocardiogramma Fundus Oculi Altri esami potrebbero essere richiesti per problemi specifici. Controlla la tua lettera di valutazione personale

14 Programma di Controllo Posso stare tranquillo se: Gli obiettivi da raggiungere L emoglobina glicata si mantiene inferiore a 6.5-7% La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dl La glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dl La pressione arteriosa si mantiene più bassa di 130/80 mmhg Il colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dl Il colesterolo HDL risulta più alto di mg/dl I trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl Mi Devo Allarmare se: Chiamo il Medico le glicemie superano costantemente i 250 mg/dl l Emoglobina Glicata è superiore a 9% le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60mg/dl) compaiono ulcere, infezioni ai piedi

16 METODI Estrazione automatica dei dati clinici dei pazienti inseriti nel programma SINERGIA dalla cartella informatizzata del centro. Variazioni pre-post di alcuni indicatori di outcome intermedio Sono stati valutati N=1004 pazienti con DM2 seguiti per una mediana di 12 mesi (range IQ 6-24 mesi)

17 RISULTATI Risultati dell analisi pre-post: livelli medi di HbA1c Baseline* Follow-up* % di pazienti con HbA1c al baseline: <7.5% 6.6± ± % 7.7± ± % 8.3± ±0.07 >9.0% 10.0± ±0.11 Dati espressi come media±es

18 RISULTATI Risultati dell analisi pre-post: indicatori di outcome intermedio Indicatore Baseline* Follow-up* Differenza p pre-post Outcome favorevoli % di pazienti con: HbA1c 7.0% 32.7 ( ) 45.8 ( ) < LDL-C < 100 mg/dl 39.7 ( ) 47.3 ( ) +7.6 < PA 130/85 mmhg 24.7 ( ) 23.5 ( ) Outcome sfavorevoli % di pazienti con: HbA1c 9.0% 10.5 ( ) 4.3 ( ) -6.2 < LDL-C 130 mg/dl 26.6 ( ) 19.7 ( ) -6.9 < PA 140/90 mmhg 62.1 ( ) 58.5 ( ) *I dati sono espressi come frequenza (IC 95%)

19 RISULTATI Il mantenimento/miglioramento di questi parametri clinici è stato ottenuto: Senza sostanziali modifiche nei trattamenti: Farmaci Baseline Follow-up % di pazienti trattati con: Insulina 5.2% 5.9% 2 antiipertensivi 37.1% 37.8% Ipolipemizzati 46.5% 48.4% Con una parallela riduzione del numero medio di visite per paziente/anno (mediana e range interquartile). da 2.8 ( ) a 2.3 ( ) -500 visite!

20 CONCLUSIONI: SINERGIA è applicabile ad una vasta gamma di pazienti con DM2 (nuove diagnosi o lunga durata di DM) è in grado di produrre un mantenimento, se non un ulteriore miglioramento, del controllo metabolico sul medio-lungo periodo ha effetti positivi anche sui principali fattori di rischio cardiovascolare riduce gli incontri face-to-face tra paziente e diabetologo grazie a: autonomizzazione del paziente valorizzazione del team diabetologico telemedicina (telefono e internet in primis) permette al medico di dedicarsi in misura maggiore ai casi più complessi e severi

21 A cosa è servito davvero Rende visibile e valutabile La specificità dell operato Gli strumenti utili Il lavoro del team..cose che nessuno sembra (ri)conoscere

22 Cosa possiamo ragionevolmente fare Una chiara ed inconfutabile difesa delle competenze Valorizzazione degli strumenti speciali GIA in nostro possesso: team specialistico terapia educativa Accurata scelta di interlocutori Efficaci Le nostre Direzioni che vogliono EBM

23 SPERIMENTAZIONE CLINICA CONTROLLATA RANDOMIZZATA 28 centri coinvolti sul territorio Nazionale SMBG come strumento di autogestione all interno di un CCM basato sull empowerment del paziente vs. normale pratica clinica

24 Modello assistenziale come contesto ideale per sperimentazioni di efficacia: SMBG come centro della self-care

25 SINERGIA è riproducibile in altri contesti? Passaggio da esperienza a modello standardizzato Valutazione della applicabilità del modello in contesti assistenziali/organizzativi diversi e con operatori diversi Valutazione della resa del modello in termini clinici, umanistici ed economici

26 CONCLUSIONI La crescita vertiginosa del numero di casi di diabete nel nostro Paese impone un cambiamento nella gestione della patologia; Al di là delle tante teorizzazioni, è necessario produrre evidenze riguardo la resa di modelli assistenziali alternativi; La sinergia fra competenze cliniche, amministrative e La sinergia fra competenze cliniche, amministrative e metodologiche può rappresentare la chiave per identificare le strategie più efficaci.

27 Grazie dell attenzione

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