Servizi a supporto del paziente in in trattamento. con HumatroPen TM*
|
|
- Francesco Colella
- 8 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 Cod. Cod. ITHMT00080(1) Servizi a supporto Servizi del paziente a supporto del paziente in in trattamento con HumatroPen TM* *Sistemi di somministrazione ricaricabili per ormone della crescita da utilizzarsi con le appropriate cartucce
2 A disposizione del paziente Eli Lilly Italia ha istituito un numero verde: Numero Verde Tutti i giorni dalle 8:30 alle 21:30 Dedicato a Supporto per il corretto utilizzo di HumatroPen - Caratteristiche e modalità d uso della penna - Modalità di somministrazione del farmaco - Informazioni su conservazione e trasporto Fornitura gratuita degli aghi per la penna (vedi istruzioni a fianco) Risposte a domande sul prodotto
3 Istruzioni per la richiesta aghi Per richiedere gratuitamente gli aghi per la Sua HumatroPen è necessario prima di tutto registrarsi al servizio. Dopo la registrazione può ordinare gli aghi telefonando al numero verde. 1 REGISTRAZIONE Compili la cartolina qui a destra con i Suoi dati e con la Sua firma Ritagli la cartolina e la invii: VIA FAX GRATUITO: attivo 24 h su 24 oppure VIA POSTA ORDINARIA utilizzando la busta pre-affrancata allegata, oppure al seguente indirizzo: Eli Lilly Italia S.p.A. - C/O Casella Postale Roma oppure VIA medinfoita@lilly.com ORDINE AGHI 2 Almeno 15 giorni prima dell esaurimento dei Suoi aghi ci contatti, ai seguenti recapiti, per richiedere la fornitura gratuita di 200 aghi: Dal Lunedì al Venerdì al numero verde Numero Verde oppure medinfoita@lilly.com Provvederemo ad inviarle tramite corriere all indirizzo da Lei indicato n. 200 aghi. Tempo di attesa previsto 10 giorni. Se ha indicato il numero di cellulare, riceverà dal corriere un SMS che La avviserà della consegna degli aghi.
4 Dati del paziente in terapia (SCRIVERE IN Il Sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati di cui alla nota informativa. NOME COGNOME NATO A IL INDIRIZZO DOVE EFFETTUARE LA CONSEGNA DEGLI AGHI PRESSO (compilare solo se necessario) VIA N.CIVICO COMUNE C.A.P. PROV. NUMERO TELEFONICO NUMERO CELLULARE (per invio SMS relativo alla spedizione) INDIRIZZO Fascia oraria di preferenza per ricevere gli aghi QUALE TIPO DI AGO DESIDERA RICEVERE? (Barrare una sola casella) 8mm 5mm FIRMA FIRMA DEL PAZIENTE MAGGIORENNE o del Genitore o del Tutore Legale dello stesso: NOME E COGNOME del Genitore o del Tutore Legale:
5 Informativa sulla privacy Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ed in relazione ai dati personali ed alle informazioni che si intendono trattare, La informiamo di quanto segue: 1. Il trattamento cui saranno sottoposti i Suoi dati personali, di natura comune e sensibile, ha la nalità di provvedere all adempimento da parte di Eli Lilly Italia del servizio di sostituzione della penna Humatropen non funzionante con un nuovo dispositivo, nonché di evasione delle Sue richieste connesse alla fornitura degli accessori necessari all utilizzo della penna stessa. Il trattamento dei Suoi dati avverrà in totale osservanza di quanto disposto dal Decreto Legislativo 196/2003, e potrà essere effettuato con 2. o senza l ausilio di mezzi elettronici; Il conferimento dei Suoi dati personali, di natura comune e sensibile è necessario ed indispensabile verifica della necessità o meno della fornitura del predetto servizio: ciò al fine di mantenere un database aggiornato, corretto e necessario in caso di verifica dell Autorità Garante in linea con quanto previsto dal Codice della Privacy e più precisamente dall articolo 11; il mancato conferimento renderà impossibile l effettuazione del servizio stesso da parte di Eli Lilly Italia; 3. I dati personali comuni e sensibili relativi al trattamento in questione verranno altresì trattati da soggetti terzi nominati Responsabili esterni del trattamento da parte di Eli Lilly Italia, ai soli fini dell espletamento dei servizi di cui al punto 1. La lista dei fornitori dei servizi è disponibile a richiesta o consultabile sul sito 4. I dati da Lei forniti -esclusivamente in forma anonima e aggregata- saranno altresì utilizzati da Eli Lilly Italia S.p.A. per ni statistici. 5. Tutti i dati raccolti per le nalità di cui al punto 1 verranno conservati per il periodo di tempo necessario ad espletare gli adempimenti di legge connessi. 6. All interessato dal trattamento in esame sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003, che si riporta integralmente: 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle nalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identi cativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la retti cazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a ni di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 7. Il titolare del trattamento in parola è Eli Lilly Italia S.p.A., con sede in Via Gramsci Sesto Fiorentino (FI), nella persona del Legale Rappresentante pro tempore; Responsabile interno del trattamento dei dati in questione è la Dott.ssa Sandra Silvestri, Medical Director pro tempore di Eli Lilly Italia S.p.A. Sesto Fiorentino, 03/2014
6
Servizi a supporto del paziente in trattamento con la Penna Forsteo ITFRT00528
ITFRT00528 Servizi a supporto del paziente in trattamento con la Penna Forsteo A disposizione del paziente Eli Lilly Italia ha istituito un numero verde: Numero Verde 800-117678 Tutti i giorni dalle 8:30
DettagliVALUE PARTNERS S.p.A.
senza aggravio di commissioni o spese: giorni lavorativi dal termine Le azioni dovranno essere intestate FOGLIO N. 1 COPIA PER MEDIOBANCA senza aggravio di commissioni o spese: giorni lavorativi dal termine
DettagliADERISCE AUTORIZZA. (l Aderente) (l Intermediario Depositario) (l Intermediario Incaricato) (Firma) (Timbro e Firma) (Timbro e Firma)
Foglio n. 1 Copia per l Intermediario Incaricato Foglio n. 2 Copia per la SPAFID Foglio n. 3 Copia per l Offerente Foglio n. 4 Copia per l Aderente Foglio n. 5 Copia per l Intermediario Depositario Decreto
DettagliOFFERENTE: SOFIL S.a.s. Spett. le Intermediario Incaricato della Raccolta delle Adesioni. Nato/a il Cittadinanza/nazionalità
di accettare sin d ora lo storno dell operazione qualora venissero riscontrate irregolarità nei dati contenuti nella presente Scheda di Adesione ovvero a seguito delle verifiche e dei FOGLIO N. 1 - COPIA
DettagliZwinger Opco 6 B.V., con sede in Strawinskylaan 1161, 1077XX, Amsterdam, Paesi Bassi (l Offerente ) Scheda di adesione n.
a) di non aver ricevuto e/o inviato copie o originali di questa Scheda di Adesione, del Documento di Offerta e/o di qualsiasi b) di trovarsi al di fuori di Stati Uniti, Canada, Giappone, Australia, nonché
DettagliSCHEDA DI ADESIONE ALL OFFERTA PUBBLICA DI ACQUISTO OBBLIGATORIA
a Esito della Riapertura dei Termini come definiti nel Tale pagamento è subordinato all esecuzione FOGLIO N. 1 - COPIA PER L INTERMEDIARIO INCARICATO DEL COORDINAMENTO DELLA RACCOLTA DELLE ADESIONI a Esito
DettagliFORM CLIENTI / FORNITORI
FORM CLIENTI / FORNITORI Da restituire, compilato in ognuna delle sue parti, a: Ditta Enrico Romita Via Spagna, 38 Tel. 0984.446868 Fax 0984.448041 87036 Mail to: amministrazione@calawin.it 1 Informativa
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI ACQUISTO SU AZIONI ORDINARIE. DADA S.p.A. ai sensi degli artt. 102, 106, comma 1 e 109, comma 1, lett. a) del D.Lgs. N.
( Aderente ), fini della stessa e depositato presso la sede di, la sede di, la sede di EUROMOBILIARE S.I.M. deposito Titoli n. ; di non essere residente (come definiti nel Documento d Offerta) e di non
DettagliRICHIESTA DI VENDITA
/la sottoscritto/a (nome, cognome o denominazione sociale) risultano già depositate presso di Voi nel deposito titoli n. intestato a: verranno immesse nel citato deposito a seguito della liquidazione di
DettagliIn considerazione della Vostra partecipazione alla visita-studio. all Assemblea legislativa della Regione Emilia-Romagna, si richiede
All Istituto scolastico In considerazione della Vostra partecipazione alla visita-studio all Assemblea legislativa della Regione Emilia-Romagna, si richiede cortesemente al Vostro istituto di far compilare
DettagliAFI HCS ONLINE PROGRAMMA SERVIZI
AFI HCS ONLINE PROGRAMMA SERVIZI Per ottemperare alle disposizioni di legge nazionali (Legge sulla Privacy), Le chiediamo gentilmente di compilare e sottoscrivere il modulo di adesione al programma. Informativa
DettagliAbbiamo il piacere di comunicarvi che da oggi, su internet, è presente TrovaLocali.it, un portale virtuale sia per chi opera nell ambito del
Abbiamo il piacere di comunicarvi che da oggi, su internet, è presente TrovaLocali.it, un portale virtuale sia per chi opera nell ambito del divertimento e della ristorazione, sia per chi vuole cercare
Dettagli2. Il trat (Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro.) FAC-SIMILE
B1 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 dati comuni Gentile Signore/a, Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la
DettagliINFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196 1. Finalità e modalità del trattamento La presente informativa relativa alla
Dettagli13-14-15 OTTOBRE dal 13 al 15 Ottobre 2015. 5 Settembre 2015. 13-14-15 OTTOBRE 13-14-15 OTTOBRE 6 Privacy Policy B 13-14-15 OTTOBRE MODULO PRIVACY OBBLIGATORIO DA RESTITUIRE FIRMATO facente parte integrante
DettagliFondo Pensione per il personale della Deutsche Bank S.p.A. Iscritto all Albo tenuto dalla Covip con il n. 1056 MODULO DI ADESIONE
Fondo Pensione per il personale della Deutsche Bank S.p.A. Iscritto all Albo tenuto dalla Covip con il n. 1056 MODULO DI ADESIONE Il sottoscritto conferma di aver preso visione dello Statuto e della Nota
DettagliBOLOGNAFIERE 08-09-10 APRILE 2015 6 B Privacy Policy MODULO PRIVACY OBBLIGATORIO DA RESTITUIRE FIRMATO facente parte integrante della domanda di partecipazione: Informativa ex articolo 13 del D.Lgs. del
DettagliIl/La sottoscritto/a (nome e cognome/denominazione sociale) Codice fiscale Nato/a a il
fini della stessa e messo a disposizione del pubblico la sede legale dell Offerente, la sede di Borsa Italiana S.p.A., risultano già depositate di Voi nel deposito titoli n. intestato a ; vengono depositate
DettagliCOMUNE DI COLORNO Provincia di Parma
COMUNE DI COLORNO Provincia di Parma SERVIZIO PROTEZIONE CIVILE GRUPPO COMUNALE DI PROTEZIONE CIVILE DOMANDA DI ADESIONE Il sottoscritto nato a il residente/domiciliato in Via/Piazza/Strada Telefono: abit.
DettagliGamma RE B.V., con sede in (1012 JS) Amsterdam, Royaldamcenter, Dam 7 f Olanda (l Offerente )
del pubblico la sede legale di Pirelli RE SGR, di Borsa Italiana S.p.A., degli Intermediari Incaricati del Coordinamento e gli IRREVOCA- risultano già depositate di Voi nel deposito titoli n. intestato
DettagliMODULO DI DESIGNAZIONE/REVOCA DEI BENEFICIARI
MODULO DI DESIGNAZIONE/REVOCA DEI BENEFICIARI (Da inviare ad Arca SGR S.p.A. in originale, per posta, unitamente a copia dei documenti di identità dell Iscritto e dei beneficiari) Spett.le ARCA SGR S.p.A.
DettagliTRATTAMENTO DATI PERSONALI
INFORMATIVA EX ART.13 D.LGS. 196/2003 Gentile signore/a, desideriamo informarla che il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone
DettagliIstanza di Autorizzazione Unica Ambientale A.U.A. ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n 59
Istanza di Autorizzazione Unica Ambientale A.U.A. ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n 59 Al SUAP territorialmente competente Marca da bollo 1 Solo nel caso in cui l istanza al SUAP riguardi esclusivamente
DettagliSCHEDA DI ADESIONE ALL'OFFERTA PUBBLICA OBBLIGATORIA TOTALITARIA DI ACQUISTO E SCAMBIO
Spett.le Intermediario Incaricato: Il/La sottoscritto/a (nome, cognome /denominazione sociale) di aver preso conoscenza di tutte le condizioni, termini e modalità della presente Offerta (ivi incluso l'ammontare,
DettagliValidità / Scadenza: / Edizione:
Nome Ditta: Indirizzo: Città: Centralino: Email aziendale: P.Iva / C.F. Denominazione Azienda, Ente od Istituzione: Codice postale: Nome e Cognome: Qualifica: Email: Twitter ID: Telefono: C.F. Dati del
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE ACQUE POTABILI S.p.A.
Modulo B (Scheda riservata agli Azionisti dell Emittente) OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE ACQUE POTABILI S.p.A. Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale/P.IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DettagliCOMPARIZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE PROC. N.
Sede, data Prot. N. Mod.ad6-it COMPARIZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE PROC. N. Spett.le Organismo di Mediazione Soluzione ImMediata s.r.l. Via Teatro Greco, 76 95124 Catania Cod.Fisc., residente in
DettagliVia Piave, 81. 98071 Capo d Orlando (Messina)
All Associazione Amici della Terra Club Nebrodi ONLUS Via Piave, 81 98071 Capo d Orlando (Messina) Oggetto: Richiesta inserimento albo Docenti/Consulenti. Il/La sottoscritto/a... nato/a.. ( ) il.... residente
DettagliInformativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di trattamento dei dati personali
Informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di trattamento dei dati personali Gentile Cliente, ai sensi dell'art 13 del Decreto Legislativo 196/2003
DettagliIn questa pagina si descrivono le modalità di gestione del sito in riferimento al trattamento dei dati personali degli utenti che lo consultano.
PRIVACY POLICY PERCHE QUESTO AVVISO In questa pagina si descrivono le modalità di gestione del sito in riferimento al trattamento dei dati personali degli utenti che lo consultano. Si tratta di un informativa
DettagliBANDO PER BORSE DI STUDIO PREMIO UN CALCIO AL RAZZISMO IV edizione (2013)
BANDO PER BORSE DI STUDIO PREMIO UN CALCIO AL RAZZISMO IV edizione (2013) 1. Il Premio Un Calcio al Razzismo Il Centro UNESCO di Torino bandisce, con il patrocinio ed il contributo di Juventus Football
DettagliDOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE IN CORPO IDRICO SUPERFICIALE O NEL SUOLO. Il sottoscritto.
Comune di Piacenza Direzione Operativa Riqualificazione e Sviluppo del Territorio Servizio Ambiente, Parchie e Protezione Civile Unità Operativa Ecologia Marca da Bollo. 14,62 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
DettagliL Intermediario Depositario
Scheda di Richiesta n. OBBLIGO DI ACQUISTO Ai sensi dell articolo 108, comma 2, del D. Lgs. n. 58/98, come successivamente modificato avente per oggetto massime n. 6.126.378 azioni ordinarie di Ergo Previdenza
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE FINCANTIERI S.P.A. (L "OFFERTA")
Modulo B (Scheda riservata ai Dipendenti Fincantieri Residenti in Italia) Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE FINCANTIERI S.P.A. (L "OFFERTA") Il/la sottoscritto/a
DettagliInformativa sul trattamento dei dati personali ex art. 13 D.lgs. 196/2003
Pagina 1 di 7 Gentile Cliente/Fornitore, Ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Codice per la Protezione dei dati Personali, si informano i clienti e i fornitori che in qualità di Titolare del
DettagliCod. ITHMT00080(2) Servizi a supporto del paziente in in trattamento. con HumatroPen TM*
Cod. ITHMT00080(2) Servizi a supporto Servizi del paziente a supporto del paziente in in trattamento con HumatroPen TM* *Sistemi di somministrazione ricaricabili per ormone della crescita da utilizzarsi
DettagliEgr. dott. Ernesto D'ELISA. Via Crispi n. 8 86100 CAMPOBASSO
ALLEGATO 1 Egr. dott. Ernesto D'ELISA Liquidatore Giudiziale nel Concordato Preventivo Arena Agroindustrie Alimentari S.p.a. Via Crispi n. 8 86100 CAMPOBASSO MANIFESTAZIONE DI INTERESSE OGGETTO: PROCEDURA
DettagliGrati per la Vostra collaborazione, è gradita l occasione per porgervi distinti saluti.
Mod. 013 Rev.1 Questionario informativo per fornitori Fondazione A.S.F.A.P. Fondazione dell Associazione Somasca Prot. n Como, lì... Egregi Signori, Siamo a segnalarvi, con la presente, che la Fondazione
Dettaglin. civico, edificio, scala, interno
MODULO A _FORNITURE INDIVIDUALI ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO FORNITURA INDIVIDUALE1 N Protocollo del Il/La sottoscritto/a2 (Cognome) (Nome) nato/a a, (prov.
DettagliModulo di scelta. Cod. fisc./ p. iva.. CDG... Titolare di dossier titoli:numero ABI/Fil /Cat/ Cont. nato/a a... il. /. /.. e residente in...
Intermediario depositario ABI... Denominazione: (compilare in stampatello o su carta intestata dell intermediario depositario) Modulo di scelta Mod. TIT2335 Spett. CASSA DI RISPARMIO DI RAVENNA SPA Ufficio
DettagliAl Comune Di Piacenza Direzione Operativa Servizi Alla Persona e Al Cittadino Servizio Famiglia e Tutela Minori
IN CARTA LIBERA Al Comune Di Piacenza Direzione Operativa Servizi Alla Persona e Al Cittadino Servizio Famiglia e Tutela Minori Oggetto: Domanda per la selezione dei soggetti interessati ad accedere all'intervento
DettagliCOSTI E MODALITA DI PAGAMENTO
ISCRIZIONE NUOVO SOCIO CON AUTO O MOTO Per associarsi al Club Auto d'epoca Scalea & Motoretro' occorrono i seguenti documenti: 1) Domanda d'ammissione a socio del club compilata in tutte le sue parti e
DettagliLA PRIVACY DI QUESTO SITO
LA PRIVACY DI QUESTO SITO 1) UTILIZZO DEI COOKIES N.B. L informativa sulla privacy on-line deve essere facilmente accessibile ed apparire nella pagina di entrata del sito (ad esempio mediante diciture
DettagliVia Verdi, 7-54033 Carrara Tel. 0585/775216 Fax. 0585/775219 Email: info@fondazionecrcarrara.com
Via Verdi, 7-54033 Carrara Tel. 0585/775216 Fax. 0585/775219 Email: info@fondazionecrcarrara.com L imperfetta compilazione di una parte qualsiasi della presente modulistica, così come la mancanza degli
DettagliCOMUNICAZIONE PER: ELIMINAZIONE FOSSA SETTICA/BIOLOGICA SOSTITUZIONE TUBAZIONE ALLACCIO PER ROTTURA O VETUSTA COMUNE DI. Residente a Prov.
COMUNICAZIONE PER: ELIMINAZIONE FOSSA SETTICA/BIOLOGICA SOSTITUZIONE TUBAZIONE ALLACCIO PER ROTTURA O VETUSTA COMUNE DI Sezione 1 DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLO SCARICO Il sottoscritto Cognome e Nome Codice
DettagliAl Responsabile del servizio di Mediazione
Al Responsabile del servizio di Mediazione Concilia S.p.A. Via Mammì, snc (già via Dello Stadio) 84016 Pagani (SA) Sezione 1 Dati personali PARTE ISTANTE N PARTI ISTANTI ( )* Nome Cognome nato/a a il Denominazione
DettagliFORMULARIO CANDIDATURA FRANCHISEE. Si prega di scrivere in stampatello ed inviare a mezzo e-mail all indirizzo: franchising@piadineriaitaliana.
Si prega di scrivere in stampatello ed inviare a mezzo e-mail all indirizzo: franchising@piadineriaitaliana.com Nome: Cognome: Indirizzo: CAP: Città: Prov. Recapito Telefonico fisso: Recapito Telefonico
DettagliMAIL A info@poltrone- italia.com MODULO RICHIESTA D ORDINE CON IVA AGEVOLATA 4%
MODULO RICHIESTA D ORDINE CON IVA AGEVOLATA 4% 1. DATI DI FATTURAZIONE NOME CODICE FISCALE COGNOME INDIRIZZO LOCALITA CAP PROVINCIA EMAIL TELEFONO FAX 2. INDIRIZZO DI CONSEGNA (solo se diverso) NOME INDIRIZZO
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE Aeroporto Guglielmo Marconi di Bologna S.p.A. (l Offerta Pubblica )
OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE Aeroporto Guglielmo Marconi di Bologna S.p.A. (l Offerta Pubblica ) Modulo di adesione B (Scheda riservata ai dipendenti del Gruppo) Scheda
DettagliAVVISO SERVIZIO DI TRASPORTO PER CURE TERMALI A SIRMIONE - ANNO 2009 -
Istituzione Comunale Servizi al Cittadino Comune di San Martino Buon Albergo Via XX Settembre, 57 - CAP 37036 T AVVISO SERVIZIO DI TRASPORTO PER CURE TERMALI A SIRMIONE - ANNO 2009 - L ISTITUZIONE COMUNALE
DettagliRICHIESTA DI CONTRIBUTO
Spett.le Fondazione Cassa di Risparmio della Spezia (luogo e data di sottoscrizione) RICHIESTA DI CONTRIBUTO Il sottoscritto (nome e cognome) nato a residente a il Via/Piazza in qualità di legale rappresentante
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE IBL BANCA S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA )
Modulo di adesione A (Scheda riservata al pubblico indistinto) Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE IBL BANCA S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA ) Il/La sottoscritto/a Codice
DettagliIndirizzo di posta elettronica Telefono Cellulare
Sede legale: Via Monte di Pietà, 32 10122 TORINO Tel. 011 555.62.39 Fax. 011 555.35.31 Cod. Fisc.: 97717360016 web: www.associazionevobis.it E-mail: segreterianazionale@associazionevobis.it MODULO DI ADESIONE
DettagliInformativa Privacy ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003
Informativa Privacy ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la tutela delle
DettagliIn che modo e per quale scopo verranno trattati i miei dati personali?
ELISA RAUBER Questo documento è stato redatto per aiutarti a chiarire tutti gli aspetti necessari all'utilizzo di questo sito/servizio. Se ci fossero informazioni che vorresti che aggiungessimo per maggior
DettagliREGOLAMENTO CONCORSO ON-LINE "VINCI UN WEEK END A RICCIONE"
REGOLAMENTO CONCORSO ON-LINE "VINCI UN WEEK END A RICCIONE" 2 Click, con Direzione e Uffici in via del Ciclamino 15 47900 Rimini, promuove la seguente manifestazione promozionale tesa a pubblicizzare il
DettagliDOMANDA DI ISCRIZIONE SCUOLA PRIMARIA PARITARIA DI METODO MONTESSORI ASSISI INTERNATIONAL SCHOOL
DOMANDA DI ISCRIZIONE SCUOLA PRIMARIA PARITARIA DI METODO MONTESSORI ASSISI INTERNATIONAL SCHOOL ASSISI, / / Io sottoscritto, padre /madre /tutore dell alunno, maschio / femmina chiede l iscrizione dell_/_
DettagliACQUE ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE ai sensi dell art. 101 comma 7 D.Lgs. n.152/06
Marca da bollo DOMANDA DI RINNOVO SENZA MODIFICHE AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI, ACQUE REFLUE DI DILAVAMENTO ACQUE DI PRIMA PIOGGIA E DI LAVAGGIO AREE ESTERNE, IN ACQUE SUPERFICIALI
DettagliMODULO QUOTA ATTIVITA ANNUALE 2015
MODULO QUOTA ATTIVITA ANNUALE 2015 DA INVIARE ALLA SEGRETERIA OPERATIVA: EMAIL:segreteria@golfclubchieri.it COGNOME NOME NATO/A IL VIA CAP CITTA PROVINCIA CELL. TEL. E- MAIL CODICE FISCALE Prego specificare
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE POSTE ITALIANE S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA )
Modulo di adesione A (Scheda riservata al pubblico indistinto) Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE POSTE ITALIANE S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA ) Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale
DettagliComunicazione dei dati necessari al Procedimento di Mediazione
arrivata il protocollo interno:.... / assegnata a: IL RESPONSABILE Data / / Alla Segreteria di PEROTTI & C. S.r.l. Divisione R. A. C. Risoluzione Alternativa delle Controversie Organismo di Mediazione
Dettagliessere cittadini italiani o cittadini stranieri residenti in Italia con padronanza della lingua italiana;
Modello 20140719_CNG_1 Pagine modello: 5 Richiesta per partecipazione CORSO ASPIRANTI GIUDICI FITRI Il sottoscritto Cognome Nome Nato a Data nascita Residente Indirizzo Telefono Città Data Città Via Numero
DettagliDOMANDA DI ADESIONE allegata alla nota informativa
COPIA PER IL FONDO Per il contributo a mio carico, DELEGO il mio datore di lavoro a:.. L AZIENDA DICHIARA DI APPLICARE IL SEGUENTE CCNL..... DI INOLTRO DELLA DOMANDA A D ARTIFOND TIMBRO E COPIA PER IL
DettagliRICHIESTA Accesso/Ritiro Atti con eventuale delega a terzo
Alla Regione Emilia-Romagna Servizio Tecnico Bacino Po di Volano e della Costa Viale Cavour, 77 44121 FERRARA FE stbpvfe@postacert.regione.emilia-romagna.it RICHIESTA Accesso/Ritiro Atti con eventuale
DettagliSede Paritetica Regionale Artigianato Veneto Matr. EBAV
Mod.1 Sede Paritetica Regionale Artigianato Veneto Matr. EBAV PROCEDURA PER INSTALLAZIONE SISTEMI DI LOCALIZZAZIONE SATELLITARE DI EVENTI DI GUIDA SPAZIO RISERVATO ORGANIZZAZIONE PROVINCIALE ARTIGIANA
Dettaglie) N. 5 Foto formato cm 10 x cm 14 su carta fotografica da inviare al Club (Vedi schema foto nel foglio seguente); COSTI E MODALITA DI PAGAMENTO
ISCRIZIONE NUOVO SOCIO CON MOTO Per associarsi al Club Auto d'epoca Scalea & Motoretro' occorrono i seguenti documenti: a) Domanda d'ammissione a socio del club compilata in tutte le sue parti e firmata;
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE OVS S.P.A. (L OFFERTA )
Modulo di Adesione A (Scheda riservata al pubblico indistinto) Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE OVS S.P.A. (L OFFERTA ) Il/la sottoscritto/a Codice Fiscale DICHIARA
DettagliPROGETTO EMERGENZA CASA 4 Misura 3 Giovani UNDER 30
Un progetto promosso da in collaborazione con: Città di Mondovì Caritas Diocesana di Mondovì PROGETTO EMERGENZA CASA 4 Misura 3 Giovani UNDER 30 RISERVATO ALL UFFICIO DOMANDA N DEL / /2015 IL FUNZIONARIO
DettagliINFORMATIVA SULLA PRIVACY. Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196
INFORMATIVA SULLA PRIVACY Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196 Il sito www.worky-italy.com (di seguito, il Sito ) tutela la privacy dei visitatori
DettagliREGOLAMENTO MANZONI CARD
REGOLAMENTO MANZONI CARD La tessera Manzoni Card prepagata a scalare d importo è un documento di legittimazione utile per il pagamento del biglietto di ingresso alla Stagione Teatrale del Teatro Manzoni
DettagliMODALITA DI ISCRIZIONE
MODALITA DI ISCRIZIONE MODALITA DI ISCRIZIONE AGLI ESAMI CAMBRIDGE ENGLISH L iscrizione agli esami deve essere effettuata entro la data di scadenza indicata nel calendario da noi fornito e reperibile su
DettagliVADEMECUM SINISTRI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI TESSERATI
VADEMECUM SINISTRI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI TESSERATI Compilare il modulo di denuncia responsabilità civile contro terzi in ogni sua parte in stampatello ed inviare lo stesso a mezzo raccomandata
DettagliInformativa Cookie. Cosa sono i cookie
Informativa Cookie Con il presente documento, ai sensi degli artt. 13 e 122 del D. Lgs. 196/2003 ( codice privacy ), nonché in base a quanto previsto dal Provvedimento generale del Garante privacy dell
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE RAI WAY S.P.A. (L "OFFERTA")
Modulo di adesione A (Scheda riservata al pubblico indistinto) Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE RAI WAY S.P.A. (L "OFFERTA") Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale DICHIARA di aver
DettagliRICHIESTA SCELTA MEDICO IN DEROGA ALLA RESIDENZA. nato/a a (prov. ) il residente in (prov. ) via/piazza n.civico indirizzo mail.
NDRIA RICHIESTA SCELTA MEDICO IN DEROGA ALLA RESIDENZA Ai sensi della L. 833/78 DPR 314/90 - Accordo Conferenza Stato Regioni 8/5/2003 - ACN 23/3/2005 e successive modifiche Il/la sottoscritto/a nato/a
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE MASSIMO ZANETTI BEVERAGE GROUP S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA )
Modulo di adesione A (Scheda riservata al pubblico indistinto) Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE MASSIMO ZANETTI BEVERAGE GROUP S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA ) Il/La
DettagliSPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA E LE ATTIVITA PRODUTTIVE
(Mod. VOLCO 01mar2014) Marca da bollo CITTÀ DI RONCADE PROVINCIA DI TREVISO 31056 RONCADE - Via Roma n 53 - tel. 0422/8461 C.F.: 80009430267 -P.IVA 00487110264 www.comune.roncade.tv.it - : edilizia@comune.roncade.tv.it
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE POSTE ITALIANE S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA )
Il/La sottoscritto/a DICHIARA Modulo di adesione B (Scheda di adesione riservata ai Dipendenti) Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE POSTE ITALIANE S.P.A. (L OFFERTA PUBBLICA ) Codice
DettagliMandato con rappresentanza Il sottoscritto, come sopra meglio identificato e domiciliato, DELEGA l'avv. / Dr.
Domanda di mediazione in materia civile e commerciale su diritti disponibili All MEDIAFINCON srl Il sottoscritto ovvero (da compilare solo se il richiedente è società o altro soggetto collettivo) legale
DettagliSpett.le. Succursale di. (l Intermediario ) Il/la sottoscritto/a. Tel.. C.F. Tipo documento d identità:. Numero documento. Data di scadenza.
Offerta in opzione agli azionisti della Banca Popolare dell Etruria e del Lazio Società Cooperativa (l Emittente ) di azioni ordinarie codice ISIN IT0004919327 Spett.le. Succursale di. (l Intermediario
DettagliNome Cognome Nata/o il Codice Fiscale Residente in Piazza/Via n
Riservato all Ufficio Marca da bollo 16,00 Protocollo al Sindaco del Comune di REGGIO EMILIA RICHIESTA DI VARIANTE AGLI STRUMENTI URBANISTICI VIGENTI, PSC / RUE, DEL COMUNE DI REGGIO EMILIA La/Il sottoscritta/o:
DettagliSCHEDA ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI 2015
SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI 2015 DATA SEDE 1) DATI Nome Cognome Età di nascita Luogo di nascita Indirizzo Città CAP Tel. Nome e cognome della madre Cellulare Nome e cognome del padre Cellulare Altro
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE ITALIAONLINE S.P.A. (L "OFFERTA PUBBLICA")
Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE ITALIAONLINE S.P.A. (L "OFFERTA PUBBLICA") Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale DICHIARA di aver preso conoscenza del documento
DettagliModulo di ammissione alle fiere MarediModa.
Modulo di ammissione alle fiere MarediModa. Il presente modulo è da compilare in modo leggibile e ci permette di conoscere meglio la Sua Azienda e inserire i Suoi dati nella nostra Banca Dati. La preghiamo
DettagliDOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER BORSE DI STUDIO
A MANAGERITALIA Milano Via Fatebenefratelli, 19 20121 MILANO MI SCUOLA MEDIA INFERIORE SCUOLA MEDIA SUPERIORE CORSO UNIVERSITARIO (indicare il tipo di concorso al quale si intende partecipare) DOMANDA
DettagliMODELLAZIONE 3D E 4D
PROGETTO COFINANZIATO DALL UNIONE EUROPEA DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL AZIONE FORMATIVA MODELLAZIONE 3D E 4D PSS LINEA ECONOMIA DEL MARE PROGETTO IL GOLFO FA RETE NEL BLU (Ente realizzatore: CISITA Formazione
DettagliIl/la sottoscritto 1 nato a ( ), il / /, residente in comune di ( ), CAP, Codice Fiscale telefono, tel. cell., e-mail
Istanza di Mediazione ai sensi dell'articolo 4 del D.Lgs. 28/2010 e dell'articolo 2.2 del Regolamento di Mediazione Italmedia Il/la sottoscritto 1 legale rappresentante di:, con sede in comune di ( ),
Dettaglilì (luogo) (data) (il richiedente) (timbro e firma del soggetto incaricato del collocamento)
SCHEDA DI ADESIONE N. OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO BANCA IMI TASSO FISSO STEP-UP 30 SETTEMBRE 2014 EMESSE A VALERE SUL PROGRAMMA DI SOLLECITAZIONE E DI QUOTAZIONE
DettagliInformativa privacy web
MINISTERO dell ISTRUZIONE dell UNIVERSITA e della RICERCA ISTITUTO DI ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE Leonardo Da Vinci Piazza XXI Aprile tel. 092329498 - fax 092323982 Cod. mecc. TPIS01800P - Cod fisc.:
DettagliPROFILI DEI PROCEDIMENTI DI REGOLAZIONE DELLE CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO:
Seminario PROFILI DEI PROCEDIMENTI DI REGOLAZIONE DELLE CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO: l accordo di composizione della crisi; il piano del consumatore; la procedura di liquidazione dei beni del debitore
Dettagli(ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196: D.Lgs. 196/2003 )
INFORMATIVA (ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196: D.Lgs. 196/2003 ) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 recante il codice in materia di protezione dei dati personali,
Dettaglilì (luogo) (data) (il richiedente) (timbro e firma del soggetto incaricato del collocamento)
SCHEDA DI ADESIONE N. OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO BANCA IMI TASSO VARIABILE CON MINIMO E MASSIMO 1 GIUGNO 2016 Codice ISIN: IT0004712565 EMESSE A VALERE SUL PROGRAMMA
DettagliOFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE BANCA SISTEMA S.P.A. (L OFFERTA )
Modulo A (Scheda riservata al pubblico indistinto) Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE BANCA SISTEMA S.P.A. (L OFFERTA ) Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale DICHIARA
DettagliMODULO D ISCRIZIONE DATI DEL PARTECIPANTE
MODULO D ISCRIZIONE DATI DEL PARTECIPANTE Compilare i dati seguenti in stampatello: Cognome Nome Luogo e data di nascita, / / Indirizzo residenza CAP Comune Prov Telefono abitazione Cell. genitore - E-mail
DettagliMODULO RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER ATTIVITA SPORTIVA ANNUALE (L.R. 17 MAGGIO 1999 N. 17) Provvedimenti per lo sviluppo dello sport in Sardegna
MODULO RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER ATTIVITA SPORTIVA ANNUALE (L.R. 17 MAGGIO 1999 N. 17) Provvedimenti per lo sviluppo dello sport in Sardegna AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI SERDIANA OGGETTO: richiesta
DettagliDOMANDA DI ISCRIZIONE
DOMANDA DI ISCRIZIONE Denominazione Partita IVA / C.F. Indirizzo CAP Località PR Telefono Fax Indirizzo Sede legale (se diversa) CAP Località PR email email PEC N iscrizione R.E.A. CCIAA di Data presentazione
Dettagli(Mod. INAGIB 01mar2014) Marca da bollo
(Mod. INAGIB 01mar2014) Marca da bollo CITTÀ DI RONCADE PROVINCIA DI TREVISO 31056 RONCADE - Via Roma n 53 - tel. 0422/8461 C.F.: 80009430267 -P.IVA 00487110264 www.comune.roncade.tv.it - : edilizia@comune.roncade.tv.it
DettagliRACCOLTA AMICA. Raccolta Batterie Esauste
Con l intento di favorire la raccolta delle batterie esauste ed il loro corretto smaltimento viene istituita l iniziativa RACCOLTA AMICA promossa da FIAMM Spa con la collaborazione del COBAT e dei propri
DettagliAccesso ai dati personali
Spettabile (Indirizzare alla Banca interessata) OGGETTO: ESERCIZIO DI DIRITTI IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Il/La sottoscritto/a* nato/a..a il, Codice Fiscale/Partita IVA, esercita con la
DettagliPROGRAMMA OPERATIVITA DELLE UNITA CINOFILE ITALIANE DA SOCCORSO E SINERGIA TRA ENTI
PROGRAMMA Sabato 13 Aprile 2013 ORE 09,30 ORE 10,00 ORE 10,30 ORE 11,00 ORE 12,00 ORE 12.30 ORE 13.00 ORE 15,00 ORE 20,00 ACCREDITAMENTO DEI PARTECIPANTI SALUTI ISTITUZIONALI ASPETTI NORMATIVI OPERATIVITA
Dettagli