PRESCRIZIONE FARMACI BIOLOGICI REGIONE del VENETO Morbo di Crohn, Colite Ulcerosa. Cognome:..Nome:.. Codice Fiscale Sesso: M F

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Costantino Pisano
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1 Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto AZIENDA ULSS N. 6 VICENZA Viale F. Rodolfi n VICENZA COD. REGIONE 050 COD. U.L.SS. 006 COD.FISC. E P.IVA PRESCRIZIONE FARMACI BIOLOGICI REGIONE del VENETO Morbo di Crohn, Colite Ulcerosa REGISTRAZIONE Cognome:..Nome:.. Codice Fiscale Sesso: M F Luogo di nascita Data di nascita (gg/mm/anno).. Estero ASL di residenza Regione di residenza In accordo alla normativa sulla privacy 196/2003, nel database globale il paziente sarà identificato dal codice che sarà assegnato automaticamente dal sistema. Nel database ad uso locale il paziente potrà essere identificato da cognome, nome o iniziali PRIMA SCHEDA DI PRESCRIZIONE Cognome:..Nome:.. Data di valutazione (gg/mm/anno).. PATOLOGIA GASTROENTEROLOGICA PRIMARIA: Morbo di Crohn Paziente Adulto Paziente Pediatrico Colite Ulcerosa Anno esordio malattia: Peso Kg Altezza (cm)

2 Terapia precedente con: Si No Terapia precedente interrotta o non effettuata per: Cortisone Intolleranza/Tossicità Dipendenza Inefficacia/resistenza Controindicazioni Co-morbidità Altro (specificare) Metotrexato Intolleranza/Tossicità Inefficacia Controindicazioni Co-morbidità Altro (specificare) 6-mercaptopurina Intolleranza/Tossicità Inefficacia Controindicazioni Co-morbidità Altro (specificare) Azatioprina Intolleranza/Tossicità Inefficacia Controindicazioni Co-morbidità Altro (specificare) Precedente terapia con biologico O si O no Se sì, da: (data):mm/anno). (INDICARE CON QUALE FARMACO NELLA TABELLA SOTTOSTANTE) Farmaco Farmaco Adalimumab (Humira ) Infliximab (Remicade ) HARVEY-BRADSHAW index (HBI) n TRUELOVE-WITTS Criteria n

3 REQUISITI PER PRESCRIZIONE BIOLOGICI A. Morbo di Crohn Parametri di ingresso in trattamento con biologico Si (selezionare una delle opzioni seguenti): Steroido dipendenza Steroido resistenza Intolleranza e/o controindicazione ad altri immunosoppressori Presenza di fistole Manifestazioni extraintestinali No Giustificare: B. Colite Ulcerosa Parametri di ingresso in trattamento con biologico Si (selezionare una delle opzioni seguenti): Steroido dipendenza Steroido resistenza Intolleranza e/o controindicazione ad altri immunosoppressori Manifestazioni extraintestinali No Giustificare: = Richiesto in caso di prima prescrizione di biologico PRESCRIZIONE: Farmaco Dose prescritta mg/pezzi richiesti Adalimumab (Humira ) mg fase di induzione.. mg mantenimento ogni gg Infliximab (Remicade ) mg infusione ogni settimane Farmacia di riferimento : Farmacia Ospedaliera dell Ospedale sede del Centro prescrittore Farmacia Ospedaliera/Servizio Farmaceutico della ASL di domicilio Altra farmacia (altra Struttura, altra ASL, ecc.):

4 DISPENSAZIONE: Farmaco Prodotti N. di conf. dispensate Adalimumab (Humira ) Infliximab (Remicade ) AIC: penne pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: siringhe pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: penne pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: siringhe pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: mg polvere per concentrato per soluzione per infisione Uso infusione endovenosa 1 flaconcino 100 mg 2 ml Data dispensazione.. (gg.mm.aaaa) _ Mg disepensati SCHEDA DI PRESCRIZIONE (continuazione o fine trattamento) N. rivalutazione a 6 mesi Cognome:..Nome:.. C.F. Peso Kg Altezza (cm) (solo per Pazienti Pediatrici) HARVEY-BRADSHAW Index (HBI) n TRUELOVE-WITTS Criteria n Continuazione della terapia con lo stesso principio attivo ed il medesimo schema posologico? SI NO Se no: switch verso altro farmaco biologico switch verso altro schema posologico

5 sospensione fine terapia con farmaco biologico Motivazione della variazione: Progressione di malattia Remissione di malattia Inefficacia Intolleranza al trattamento/tossicità (specificare): Decisione del paziente Gravidanza Intervento chirurgico Infezione Altro (specificare): PRESCRIZIONE: Farmaco Dose prescritta mg/pezzi richiesti Adalimumab (Humira ) mg ogni gg Infliximab (Remicade ) mg infusione ogni settimane Farmacia di riferimento : Farmacia Ospedaliera dell Ospedale sede del Centro prescrittore Farmacia Ospedaliera/Servizio Farmaceutico della ASL di domicilio Altra farmacia (altra Struttura, altra ASL, ecc.):

6 DISPENSAZIONE: Farmaco Prodotti N. di conf. dispensate Adalimumab (Humira ) Infliximab (Remicade ) AIC: penne pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: siringhe pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: penne pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: siringhe pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: mg polvere per concentrato per soluzione per infisione Uso infusione endovenosa 1 flaconcino 100 mg 2 ml Data dispensazione.. (gg.mm.aaaa) _ Mg disepensati

7 FINE TRATTAMENTO Data di fine trattamento Causa di fine trattamento:.. Remissione Progressione di malattia Trasferimento Perdita al follow up Morte Intolleranza al trattamento/tossicità (specificare): Altro (specificare): Pregressi mesi in biologico

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