screenin I PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI DEL VENETO Rapporto 2009 Regione del Veneto Assessorato alle Politiche Sanitarie

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1 I PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI DEL VENETO Rapporto 2009 Regione del Veneto Assessorato alle Politiche Sanitarie Registro Tumori del Veneto ning screen scre screen screenin

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3 I PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI DEL VENETO Rapporto 2009

4 A cura di: Manuel Zorzi, Chiara Fedato, Carla Cogo Regione del Veneto Assessorato alle Politiche Sanitarie Registro Tumori del Veneto Ringraziamo gli Operatori che hanno contribuito alla raccolta dei dati, alla loro elaborazione e alla definizione degli indicatori: Programma di screening citologico: D. Tazzara, L. Treve - ULSS 1; G. Orsingher - ULSS 2; S. Marinangeli - ULSS 3; M. Santi, S. Saccon - ULSS 4; N. Scomazzon - ULSS 5; B. Coria, L. Girardi, T. Giachin - ULSS 6; T. Moretto - ULSS 7; G. Diacono - ULSS 8; L. Finotto - ULSS 9; A. Favaretto - ULSS 10; S. Ruozzo, S. Zuin - ULSS 12; A. Montaguti, A. Albanese - ULSS 13; M.L. Polo - ULSS 14; S. Callegaro - ULSS 15; M. Matteucci - ULSS 16; M. G. Penon, B. Brandalese, M. Gennaro - ULSS 17; A. Stomeo, R. Buoso, N. Volpe - ULSS 18; A.M. Del Sole, S. Zulian - ULSS 19; I. Brunelli, M. Bonamini - ULSS 20; O. Dal Pezzo, S. Soffritti - ULSS 21; A. Ganassini - ULSS 22. Programma di screening mammografico: M. Pellizzola, A. De Faveri, D. Fagherazzi, L. Treve - ULSS 1; F. F. Campigotto, M. Cecchet - ULSS 2 Feltre; A. Poloni, F. Cortese, C. Sannino - ULSS 3; S. Saccon - ULSS 4; N. Scomazzon, F. Lovato - ULSS 5; B. Coria, L. Santi - ULSS 6; T. Moretto - ULSS 7; O. Bertipaglia, G. Diacono - ULSS 8; N. Balestrieri, M. Pieno, M. Bovo - ULSS 9; A. Favaretto - ULSS 10; M. Lorio - ULSS 12; A. Montaguti, L. Bernardi - ULSS 13; M.L. Polo - ULSS 14; S. Callegaro - ULSS 15; N. Menegolli - ULSS 16; B. Brandalese - ULSS 17; A. Stomeo, C. Guerra, P. Sartori - ULSS 18; A.M. Del Sole - ULSS 19; F. Caumo, F. Farsirollo, M.C. Chioffi - ULSS 20; S. Soffritti - ULSS 21; A. Ganassini - ULSS 22. Programma di screening colorettale: B. Germanà, S. Mancuso, S. Di Camillo - ULSS 1; M. Cecchet - ULSS 2; F. Cortese, A. Poloni, C. Sannino - ULSS 3; D. Dal Santo, S. Saccon - ULSS 4; N. Scomazzon, B. Marostegan, G. Caldonazzo - ULSS 5; B. Coria, L. Timillero - ULSS 6; T. Moretto - ULSS 7; O. Bertipaglia, G. Diacono - ULSS 8; M. Pieno, M. Bovo - ULSS 9; A. Montaguti - ULSS 13; M.L. Polo - ULSS 14; S. Callegaro - ULSS 15; F. Sambo - ULSS 16; M. Gennaro - ULSS 17; A. Stomeo, L. Zoli - ULSS 18; A.M. Del Sole - ULSS 19; M.C. Chioffi, A. Fantin, L. Benazzato - ULSS 20; S. Soffritti - ULSS 21; A. Ganassini - ULSS 22. Progetto grafico EVIDENZIA immagine&comunicazione - Belluno Stampa CLEUP - Padova Maggio 2011 Registro Tumori del Veneto Passaggio Gaudenzio Padova Tel / Fax centro.registrotumoriveneto@unipd.it

5 Prefazione La pubblicazione del quinto Rapporto sui Programmi di screening oncologici del Veneto costituisce l occasione per analizzare ed apprezzare i risultati dell impegno delle Aziende Sanitarie, del Registro Tumori del Veneto e della Regione per la messa a regime dei programmi di screening oncologici mammografico, citologico e colorettale. Gli screening oncologici sono interventi di provata efficacia, che si basano su un solido sistema di monitoraggio e valutazione: l investimento su tali iniziative, anche in un momento di carenza di risorse come l attuale, è quindi un investimento di grande lungimiranza dal punto di vista della salute delle persone, ma anche da un punto di vista strettamente economico. Per questo risulta fondamentale mantenere l attenzione alla qualità in ogni passaggio del percorso, dall invito fino all eventuale terapia, attenzione che da sempre caratterizza il percorso di screening. Tutte le Aziende ULSS del Veneto hanno attivato i tre programmi di screening. I dati e gli indicatori, corredati di confronti temporali e di riferimenti a standard accreditati, testimoniano un ingente lavoro di prevenzione secondaria che colloca la nostra Regione ai primi posti a livello nazionale ed internazionale. Tali risultati assumono in questa fase un rilievo particolare, dato che il Veneto ha assunto nel 2010 il ruolo di coordinatore della Commissione Salute della Conferenza Stato-Regioni. Nel Rapporto troviamo anche una corretta illustrazione delle aree di criticità: a fronte del grado di sviluppo raggiunto dai programmi aziendali, in alcuni casi si rilevano scostamenti dagli standard di riferimento, nell estensione degli inviti o nei confronti di altri parametri. In tale contesto uno strumento di grande importanza è il Piano Regionale della Prevenzione , che ha individuato le linee di indirizzo per il triennio anche nella prospettiva del superamento delle problematiche evidenziate. Il Piano Regionale della Prevenzione ha posto particolare attenzione ai nuovi scenari che si affacciano in questo importante settore della sanità: oltre che l estensione dei programmi e gli interventi specifici per incrementare la partecipazione, esso prevede infatti l attivazione su macro aree del test HPV-DNA per il primo livello di screening del tumore della cervice uterina, un progetto di controllo della qualità dello screening mammografico digitale e l attivazione di un software unico regionale per la gestione dei programmi. Il Rapporto costituisce dunque uno strumento essenziale per fare il punto sullo stato di avanzamento delle varie azioni in corso di attuazione e per confrontarsi sulle nuove strategie da adottare.

6 Si ringraziano tutti gli Operatori per il lavoro svolto al fine di garantire alla popolazione del Veneto un offerta di prevenzione e di diagnosi precoce omogenea e di alta qualità. Luca Coletto L'Assessore alla Sanità della Regione Veneto

7 Indice INTRODUZIONE 7 Normativa 8 Caratteristiche degli screening 8 Attività di coordinamento 8 LO SCREENING CITOLOGICO 17 1 I risultati dei programmi di screening 18 2 Linee di lavoro LO SCREENING MAMMOGRAFICO 41 1 I risultati dei programmi di screening 42 2 Linee di lavoro LO SCREENING COLORETTALE 61 1 I risultati dei programmi di screening 62 2 Linee di lavoro APPENDICE 81 Tavola 1. Screening citologico: estensione, tassi corretti e tassi grezzi di adesione Tavola 2. Screening mammografico: estensione, tassi corretti e tassi grezzi di adesione Tavola 3. Screening mammografico: tasso di richiami e neoplasie identificate Tavola 4. Screening colorettale: estensione, tassi corretti di adesione e tassi di identificazione REFERENZE BIBLIOGRAFICHE 87

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9 INTRODUZIONE

10 8 Normativa Nel 1996 sono state pubblicate le Linee Guida della Commissione Oncologica Nazionale sugli Screening Oncologici 1 e i Piani Sanitari Nazionali successivi hanno dato indicazioni per la realizzazione da parte delle Regioni e delle Aziende Sanitarie di programmi organizzati. Gli screening citologico, mammografico e colorettale dal 2001 sono compresi fra i Livelli Essenziali di Assistenza 2. La Legge 138 del 2004 ha dato ulteriore impulso alla diffusione degli screening a livello nazionale 3. La Regione Veneto nel 1996 ha emanato le Linee Guida Regionali sugli Screening Oncologici e deliberato l attivazione degli screening a livello delle Aziende ULSS. Nel 1997 ha approvato e finanziato i primi programmi. Attualmente tutte le ULSS hanno formalmente attivato i 3 screening, benché siano diversi quelli nella fase iniziale della loro implementazione oppure abbiano un estensione ancora incompleta. Caratteristiche degli screening Gli screening oncologici costituiscono interventi di sanità pubblica complessi e impegnativi, basati su prove di efficacia e offerti a grandi numeri di persone 3-6,22. La grande maggioranza delle persone che fanno gli screening sono sane, e proprio da questo deriva la necessità di porre la massima attenzione a non medicalizzarle, limitando il più possibile i falsi positivi e gli esami di approfondimento. L attenzione a limitare all indispensabile gli esami utilizzati è anche una delle condizioni che consentono l equità, cioè la possibilità di offrire regolarmente uno screening a tutte le persone eleggibili di una popolazione. Se si impiegano troppe risorse si finisce per escluderne una parte. E si finisce anche per compromettere l altro aspetto fondamentale, la sostenibilità nel tempo: gli screening infatti non sono abbastanza efficaci se sono episodici e occasionali. Inoltre vanno realizzati rispettando gli altri bisogni di una società, cioè utilizzando le risorse minime possibili. Il fatto che gli screening sono attivamente offerti a persone sane, o che si ritengono tali, obbliga a un attenzione alla qualità superiore a quella comunemente accettata per altri interventi. Buoni livelli di qualità possono essere raggiunti e mantenuti solo tramite la valutazione continua di tutte le fasi della procedura di screening, e questo presuppone che tali fasi siano adeguatamente analizzate e definite. Naturalmente è essenziale la formazione continua di tutti gli operatori coinvolti. Infine, una caratteristica degli screening è la multidisciplinarietà: sono infatti dei percorsi assistenziali complessi che coinvolgono numerose unità operative e professionisti diversi. Tutti concorrono con un ruolo ugualmente importante al raggiungimento degli obiettivi di salute per cui gli screening vengono realizzati. Attività di coordinamento Ciascuna Azienda ULSS è responsabile della gestione dell intervento sul territorio (Tabella 1). A livello centrale, la Regione ha identificato come interlocutore tecnico per gli screening oncologici il Registro

11 INTRODUZIONE 9 Tumori del Veneto (RTV), con compiti di coordinamento, monitoraggio degli indicatori di qualità e aggiornamento tramite relazioni ad hoc e rapporti annuali. Nelle sezioni dedicate a ciascuno screening approfondiremo altre attività di supporto alla gestione dei programmi. Qui di seguito accenniamo ad alcune linee di lavoro comuni. Accreditamento istituzionale L Agenzia Regionale Socio Sanitaria, con il supporto e il contributo scientifico del Registro Tumori del Veneto e di un gruppo di operatori direttamente impegnati nei programmi, ha definito un percorso di accreditamento istituzionale per i 3 screening. Tale percorso è stato approvato dalla Giunta Regionale (D.G.R. n 4538 del ), e per la sua realizzazione sono disponibili tre manuali prodotti con il supporto del gruppo di lavoro sopracitato. Le procedure per l accreditamento sono cominciate in tutte le realtà, e l accreditamento dei programmi è iniziato alla fine del Sistema Informativo degli Screening Oncologici Data la necessità dei programmi di screening di utilizzare un software gestionale adeguato, la Regione Veneto ha sempre perseguito la strategia di assicurare alle ULSS un sistema informativo comune. A partire dal 2006 la Regione ha provveduto direttamente a sviluppare un proprio software su piattaforma web, ospitata e gestita presso il Sistema Informatico della Regione. Nel 2009 è proseguita l attivazione del software nei programmi della Regione, è stato creato il modulo per la gestione dello screening cervicale con test HPV ed è stata realizzata la terza release con numerose applicazioni migliorative, frutto di richieste ed osservazioni raccolte nel tempo da parte degli utilizzatori. Va sottolineato che le evoluzioni introdotte nel software sono frutto di un intensa collaborazione tra numerosi operatori, sia dell area informatica sia direttamente impegnati negli screening, e che tutti beneficiano subito e simultaneamente dei miglioramenti introdotti. Agli inizi del 2011, 15 ULSS (1, 2, 3, 4, 8, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 22) utilizzano il software per i tre screening, due ULSS (14, 20) per lo screening mammografico e colorettale. Si prevede di completare l estensione del software a tutte le Aziende entro il Oltre a questo, nel corso del 2009 e 2010 sono stati attivati: il modulo HPV nelle ULSS 15, 17, 18 e 19; l integrazione tra screening mammografico e sistemi gestionali RIS per la refertazione di 1 livello nelle ULSS 12, 13, 14, 17. Formazione Più di operatori, il 70% dei quali non medici, sono attualmente coinvolti negli screening oncologici del Veneto. Obiettivo del Registro Tumori del Veneto è offrire la possibilità di una formazione di base sugli screening, più eventi specifici per le diverse professionalità. E anche essenziale il coordinamento con i corsi di formazione locali, per evitare sovrapposizioni e favorire iniziative mirate. Nel 2010 il Regi-

12 10 stro Tumori del Veneto ha organizzato 17 eventi formativi, tra cui 4 convegni nazionali, che hanno visto la partecipazione di oltre operatori di provenienza regionale ed extraregionale. Gruppi di lavoro regionali Da alcuni anni si sono costituiti gruppi di lavoro specialistici per la promozione della qualità di vari aspetti degli screening, come ad esempio lo sviluppo di protocolli operativi e attività di formazione. Alcuni di questi gruppi hanno ricevuto finanziamenti specifici erogati dalla Regione. Sono attualmente attivi nello screening citologico: gruppo di Patologi per la qualità diagnostica in citologia e istologia; gruppo di Ginecologi per la qualità della colposcopia e del trattamento; nello screening mammografico: gruppo di Patologi per la qualità diagnostica in citologia e istologia; gruppo di Radiologi e gruppo di Chirurghi per la qualità della diagnosi e del trattamento chirurgico; nello screening colorettale: gruppo di Patologi per la qualità diagnostica istologica; gruppo di Endoscopisti e gruppo di Chirurghi per la qualità della diagnosi e della terapia. Collaborazione con gli organismi nazionali Il Registro Tumori del Veneto: partecipa alle attività di diversi gruppi di lavoro dell Osservatorio Nazionale Screening 7, GISCi 8, GI- SCoR 9 e GISMa 10. produce il rapporto della survey nazionale delle attività di screening colorettale; coordina la partecipazione di alcuni programmi del Veneto a studi multicentrici. Tra questi uno studio di fattibilità dell utilizzo del test HPV come screening primario; lo studio IMPACT, sull'impatto dello screening mammografico, citologico e colorettale sulla mortalità causa specifica e sui percorsi diagnostico-terapeutici; uno studio sulla valutazione dell entità, efficienza e costi dello screening opportunistico per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico mediante PSA e del melanoma; lo studio PIO, sugli interventi per incrementare l accesso agli screening nella popolazione generale ed in sottogruppi specifici; un progetto di Health Technology Assessment di revisione sistematica dei metodi per aumentare la partecipazione ai programmi di screening; uno studio sull adesione al 2 livello dello screening colorettale; un progetto per lo sviluppo di materiali informativi per il 2 livello dello screening cervicale; un progetto relativo all analisi dei costi nei programmi di screening organizzato e in setting opportunistici nell ambito della prevenzione del tumore della mammella. Il Piano Regionale della Prevenzione Con Delibera n del 14 dicembre 2010, la Giunta Regionale del Veneto ha approvato il Piano Regionale Prevenzione (PRP) del Veneto per il triennio Seguendo le indicazioni riportate nel Piano Nazionale Prevenzione , il PRP è composto da una serie di linee di lavoro che mirano a consolidare o ad estendere le diverse aree in cui si esplica la prevenzione a livello regionale.

13 INTRODUZIONE 11 Per quanto riguarda gli screening oncologici, sono stati presentati ed approvati i seguenti progetti, visibili in dettaglio nel sito Ccm 23 : - mantenimento ed estensione dei programmi di screening; - interventi per incrementare la partecipazione e l accesso agli screening nella popolazione generale ed in sottogruppi specifici della popolazione; - accreditamento istituzionale; - attivazione di un software unico regionale; - attivazione su macro-area dell utilizzo del test HPV-DNA come test di primo livello dello screening del tumore della cervice uterina; - controlli di qualità screening mammografico digitale. Il sistema di sorveglianza PASSI* PASSI (Progressi nelle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) é il sistema di sorveglianza italiano sui comportamenti rischiosi (o vantaggiosi) per la salute della popolazione adulta 31,32. Fornisce dati facilmente analizzabili ed usufruibili anche per le singole ULSS. PASSI, ideato dal CCM/Ministero della Salute, è coordinato dall Istituto Superiore di Sanità e, nella nostra Regione, dalla Direzione Regionale Prevenzione. Nel 2009 tutte le Regioni e Province Autonome hanno aderito a PASSI raccogliendo interviste. In Veneto hanno partecipato 18 ULSS. PASSI indaga aspetti relativi allo stato di salute (salute percepita, prevalenza di sintomi di depressione e di fattori di rischio cardiovascolari come ipertensione ed ipercolesterolemia), alle abitudini di vita (alcol, fumo, alimentazione, attività fisica), all offerta ed all utilizzo di strumenti di prevenzione (screening, vaccinazione contro rosolia e influenza) ed alla sicurezza stradale e domestica. La raccolta dati è stata effettuata con un questionario telefonico di circa cento domande ad un campione di persone tra i 18 ed i 69 anni, estratto casualmente dalle liste dell anagrafe sanitaria delle ULSS venete. Screening cervicale Nel 2009, nelle ULSS del Veneto che hanno partecipato alla sorveglianza PASSI, più di quattro donne su cinque (83%) hanno eseguito un Pap test preventivo nei tre anni precedenti all intervista. La copertura complessiva al test di screening è maggiore rispetto alla copertura del pool di ASL italiane (73%). Il 74% delle donne intervistate di anni (con esclusione delle isterectomizzate) dichiara di aver ricevuto almeno una volta una lettera di invito dall ULSS ed il 66% di aver ricevuto da un operatore sanitario il consiglio di effettuare con periodicità il Pap test. Nello screening cervicale la quota di utilizzo spontaneo del test è rilevante: a livello regionale si stima che circa due donne su cinque (41%) abbiano eseguito il Pap test al di fuori dei programmi organizzati, con un range che va dal 57% dell ULSS 13 al 10% dell ULSS 8 (Figura 1). * I dati sono stati forniti dalla dr.ssa Silvia Milani (Dipartimento di Prevenzione - ULSS 13) e dalla dr.ssa Federica Michieletto (Direzione Prevenzione, Regione del Veneto).

14 12 Figura 1: Copertura del Pap test negli ultimi tre anni nelle ULSS del Veneto, donne anni (n intervistate 2.183) Veneto 2007 Al di fuori dello screening organizzato All interno dello screening organizzato Veneto 2008 Veneto 2009 Pool PASSI 2009 Motivi addotti per la mancata effettuazione del Pap test Un quarto delle donne che non ha mai effettuato il Pap test o l ha effettuato da più di tre anni ritiene di non averne bisogno; circa il 20% non ha eseguito il test in quanto già sottoposta ad altro intervento sanitario (Figura 2). Figura 2: Pap test: motivo della mancata effettuazione. Veneto, Veneto, È fastidioso/doloroso È difficile prenotare l esame Ho paura dei risultati dell esame 2% 3% 4% Mi sento imbarazzata 5% Nessuno me l ha consigliato 11% Non so/non ricordo 14% Sono già stata operata/per altri motivi Altro 19% 19% Penso di non averne bisogno 23% Screening mammografico Nelle ULSS che hanno partecipato al PASSI nel 2009, l 81% delle donne tra i 50 e 69 anni di età riferisce di aver eseguito la mammografia a scopo di diagnosi precoce nel corso dei due anni precedenti. La copertura del test di screening nel Veneto raggiunge valori più elevati rispetto al pool nazionale (68%). L età media di effettuazione della prima mammografia è di 44 anni. Nella fascia pre-screening (40-49 anni), il 71% delle donne dichiara di aver effettuato una mammografia almeno una volta nella vita.

15 INTRODUZIONE 13 Tra le intervistate della fascia di età anni, l 83% riporta di aver ricevuto almeno una volta una lettera di invito dall ULSS ed il 67% il consiglio da un operatore sanitario di effettuare periodicamente la mammografia. La mammografia viene effettuata prevalentemente nell ambito dei programmi di screening organizzati. Si sono sottoposte a mammografia spontaneamente circa una donna su quattro (21%), dal 2% dell ULSS 8 al 30% dell ULSS 16 (Figura 3). Figura 3: Copertura della mammografia negli ultimi due anni nelle ULSS del Veneto, donne anni (n intervistate 974) Al di fuori dello screening organizzato Veneto 2007 Veneto 2008 Veneto 2009 Pool PASSI 2009 All interno dello screening organizzato Motivi addotti per la mancata effettuazione della mammografia La motivazione più frequente per non avere mai effettuato la mammografia a scopo preventivo o averla effettuata da più di due anni è l idea di non averne bisogno. Altre motivazioni sono alquanto vaghe (non so / non ricordo; altro), e denotano comunque una situazione di scarsa attenzione all esame. Il 6% ha paura del risultato dell esame (Figura 4). Figura 4: Mammografia - motivo della mancata effettuazione, Veneto, Mi sento imbarazzata È fastidioso/doloroso È difficile prenotare l esame Ho paura dei risultati dell esame 1,6% 3,1% 4,5% 5,9% Nessuno me l ha consigliato Sono già stata operata/per altri motivi 10,1% 12,0% Altro 15,7% Non so/non ricordo 20,0% Penso di non averne bisogno 27,2%

16 14 Screening colorettale La copertura complessiva al test di screening è del 42,5%, considerando anche le due aziende ULSS in cui il test di screening è la rettosigmoidoscopia. Il 52% delle persone intervistate tra i 50 ed i 69 anni ha riferito di aver ricevuto una lettera di invito dall ULSS, il 32% di aver ricevuto il consiglio di effettuare la ricerca del sangue occulto da un operatore sanitario, il 52% di essere stato esposto a una campagna informativa. La stragrande maggioranza dei test mediante SOF viene eseguita all interno dei programmi di screening organizzati: tra le ULSS partecipanti a PASSI si va dal dall 80% dell ULSS 4 al 4% dell ULSS 12 (Figura 5). Da un confronto con i dati dei due anni precedenti si osserva che la copertura complessiva del test di screening mediante SOF è in leggero aumento. Figura 5: Copertura del SOF negli ultimi due anni nelle ULSS del Veneto, uomini e donne anni (n intervistati 950) Al di fuori dello screening organizzato Veneto 2007 Veneto 2008 Veneto 2009 All interno dello screening organizzato Pool PASSI 2009 Motivi addotti per la mancata effettuazione del test La principale motivazione per non essersi sottoposti alla ricerca del sangue occulto fecale è il fatto di non aver ricevuto nessun consiglio da parte di un operatore sanitario. Circa il 30% pensa comunque di non averne bisogno (Figura 6). Figura 6: Sangue occulto: motivo della mancata effettuazione, Veneto, È difficile prenotare l esame Sono già stata operata/per altri motivi Mi sento imbarazzato/a È fastidioso Ho paura dei risultati dell esame Non so/non ricordo 0% 2% 2% 3% 4% 5% Altro 12% Penso di non averne bisogno 30% Nessuno me l ha consigliato 41%

17 INTRODUZIONE 15 Tabella 1: Responsabili dei programmi di screening oncologici del Veneto, 2011 Azienda ULSS N. 1 Belluno Azienda ULSS N. 2 Feltre (BL) Azienda ULSS N. 3 Bassano del Grappa (VI) Azienda ULSS N. 4 Alto Vicentino Azienda ULSS N. 5 Ovest Vicentino Azienda Ulss N. 6 Vicenza Azienda ULSS N. 7 Pieve Di Soligo (TV) Azienda ULSS N. 8 Asolo (TV) Azienda ULSS N. 9 Treviso Azienda ULSS N. 10 Veneto Orientale Azienda ULSS N. 12 Veneziana Azienda ULSS N. 13 Mirano (VE) Azienda ULSS N. 14 Chioggia (VE) Azienda ULSS N. 15 Alta Padovana Azienda ULSS N. 16 Padova Azienda ULSS N. 17 Este (PD) Azienda ULSS N. 18 Rovigo Azienda ULSS N. 19 Adria (RO) Azienda ULSS N. 20 Verona Azienda ULSS N. 21 Legnago (VR) Azienda ULSS N. 22 Bussolengo (VR) Screening citologico Screening mammografico Screening colorettale Fabio Soppelsa Fabio Soppelsa Fabio Soppelsa Luigi Cazzola Luigi Cazzola Luigi Cazzola Ciro Sannino Ciro Sannino Ciro Sannino Flavio Banovich Flavio Banovich Flavio Banovich Maurizio Lestani Maurizio Lestani Maurizio Lestani Bartolomea Coria Bartolomea Coria Bartolomea Coria Ester Chermaz Ester Chermaz Ester Chermaz Gianluigi Lustro Gianluigi Lustro Gianluigi Lustro Licia Laurino Nicola Balestrieri Giovanni Gallo Alessandra Favaretto Alessandra Favaretto Alessandra Favaretto Rocco Sciarrone Rocco Sciarrone Rocco Sciarrone Adriana Montaguti Adriana Montaguti Adriana Montaguti Maria Luisa Polo Maria Luisa Polo Maria Luisa Polo Gianpietro Bazzo Gianpietro Bazzo Gianpietro Bazzo Ivana Simoncello Ivana Simoncello Ivana Simoncello Antonio Ferro Maria Gabriella Penon Maria Gabriella Penon Lorenza Gallo Lorenza Gallo Lorenza Gallo Luca Gino Sbrogiò Luca Gino Sbrogiò Luca Gino Sbrogiò Romano Colombari Francesca Caumo Andrea Ederle Paolo Coin Paolo Coin Paolo Coin Carmine Capaldo Carmine Capaldo Carmine Capaldo Coordinamento: Manuel Zorzi, Carla Cogo, Chiara Fedato Registro Tumori del Veneto, Padova

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19 LO SCREENING CITOLOGICO

20 18 1I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING

21 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 19 Premesse In base ai dati del Registro Tumori, si stima che nel 2009 in Veneto i nuovi casi di tumore invasivo del collo dell utero siano stati 203. Nel 2006 i decessi per tale causa sono stati 21 (ISTAT). Nello screening per la prevenzione dei tumori del collo dell utero le donne fra i 25 e i 64 anni vengono invitate ad eseguire un Pap test gratuito triennale e, quando questo evidenzia determinate anormalità, a seguire gli approfondimenti necessari fino alla diagnosi e all eventuale trattamento. Secondo la letteratura tale intervento è in grado di prevenire la comparsa del 90% dei carcinomi squamocellulari invasivi del collo dell'utero, mentre ha un efficacia notevolmente inferiore nei confronti dell adenocarcinoma. Nel 2009 è stato avviato un progetto per l utilizzo del test HPV nei programmi di screening cervicale delle province di Padova e Rovigo. Nell aprile 2009 è stato attivato il primo programma nell ULSS 17 di Este, cui si sono aggiunti i programmi dell ULSS 15 Alta Padovana (luglio 2010), e delle ULSS 18 Rovigo e ULSS 19 Adria (inizi 2011). Estensione degli screening citologici A fine 2009 lo screening citologico era presente in tutte le 21 ULSS della regione, con una popolazione bersaglio di circa soggetti. Nel 2009 sono state invitate donne, cioè il 77% dell obiettivo annuale. Nonostante continui la ripresa registrata negli ultimi anni, l estensione degli inviti rimane inadeguata nella metà delle ULSS, non garantendo in quest ultime la regolare offerta del test a tutta la popolazione. La chiave di lettura più appropriata rimane comunque l analisi dei risultati di ciascun programma nel tempo. Per calcolare l estensione è stata utilizzata la popolazione ISTAT al , allo scopo di rendere omogenei i dati tra le singole ULSS. Tuttavia questa scelta può avere artificiosamente premiato o penalizzato qualche programma, visto il diverso grado di aggiornamento delle anagrafi. È però improbabile che ciò pesi per più di qualche punto percentuale, alterando significativamente i risultati ottenuti. Il confronto tra le ULSS mostra una situazione molto variegata: circa tre quarti hanno saputo espandere o mantenere i propri volumi di lavoro, mentre le rimanenti hanno invitato una quota di popolazione inferiore rispetto all anno precedente (Figura 1 e Tavola 1 in Appendice). Si sottolinea che lo standard minimo per l accreditamento degli screening citologici per l estensione è pari al 60%. Questo parametro nel 2009 non è stato soddisfatto da 2 ULSS.

22 20 Figura 1: Estensione triennale degli inviti ,7% x 100 residenti Italia: 76,2% ulss Adesione e copertura Nel 2009 l adesione grezza, cioè il rapporto tra le donne esaminate e quelle invitate, varia dal 25% al 71%, con una media regionale del 47%, in aumento rispetto al dato del Lo standard minimo per l accreditamento regionale ( 40%) non è stato raggiunto da 5 ULSS (Tavola 1 in Appendice). L adesione corretta è un indicatore più rappresentativo della reale risposta della popolazione bersaglio in quanto, dopo l invito, vengono escluse dal denominatore le donne che hanno effettuato un test recente (Figura 2). C è però una diversa capacità da parte dei programmi di identificare questa quota di donne. Il valore medio regionale sale al 54,5%, registrando il valore più alto nella storia dei programmi di screening citologico in Veneto. Nella Tavola 1 in Appendice sono confrontati donne esaminate e tassi corretti di adesione nel 2009 con gli analoghi dati relativi al biennio precedente.

23 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 21 Figura 2: Tassi corretti di adesione all invito x 100 invitate ,5 52,0 50, Adesione grezza Italia 2008: 39,7% ulss L analisi dell adesione per età mostra un trend crescente: dal 43,4% nella classe anni al 53,7% nelle 60-64enni. A questo andamento concorrono la diffusione del ricorso spontaneo al test da parte delle coorti più giovani e la crescente fidelizzazione ai programmi organizzati nelle fasce più anziane di popolazione. Diverse ULSS inviano una seconda lettera di invito alle non aderenti. Nel 2009 sono stati effettuati solleciti con aderenti, con un adesione del 20,7%; ciò ha comportato un aumento dell adesione complessiva di 6 punti percentuali. I tempi di attesa dei programmi di screening Dall analisi dei tempi di attesa si osserva un miglioramento della capacità di fornire entro tempi brevi la risposta negativa al test (Tabella 1). Infatti la percentuale delle risposte negative spedite entro 30 giorni dall esecuzione dell esame aumenta dal 73% al 79%. Tre programmi, rispetto ai cinque dell anno precedente, superano i 30 giorni in più del 30% delle risposte: ULSS 2, 9, 22. Persiste la difficoltà a far fronte ai volumi di lavoro degli approfondimenti, anche se nel complesso i tempi per l esecuzione delle colposcopie continuano a migliorare, pur mantenendosi ancora lontani dagli standard di riferimento. In tre programmi sono stati superati i 60 giorni in più del 50% dei casi: ULSS 1, 2, 9.

24 22 Tabella 1: Tempi della procedura di screening Media 2009 Media 2008 Media 2007 Range 2009 Standard consigliato Risposta al Pap test negativo: % entro 30 gg Tempo dall esecuzione dal Pap test alla colposcopia: % entro 60 gg 79% 73% 76% (37-100%) 67% 62% 53% (35-100%) 80% entro 30 gg 90% entro 60 gg Ripetizione del Pap test: test inadeguati e altre ripetizioni Nel 2009 il tasso medio regionale di test inadeguati diminuisce solo leggermente rispetto agli anni precedenti, si mantiene al di sopra della media nazionale e ancora lontano dallo standard desiderabile GISCi del 3%. Nonostante gli sforzi compiuti per ridurre il tasso di inadeguati, otto ULSS superano il 5%, limite necessario per l accreditamento regionale (Figura 3). Una donna su tre richiamata a ripetere il test non lo ripete (34%), in altre parole, non riceve nessuna diagnosi e si può definire persa ai fini del programma di screening. Gli inadeguati sono quindi un problema, sia per le utenti che per i servizi. Elevate quote di inadeguati sono legate non solo alla qualità del prelievo, dell allestimento e della lettura, ma anche a carenze nella standardizzazione e nell osservanza dei protocolli diagnostici dei singoli programmi. Figura 3: Quote di test inadeguati x 100 esaminati Standard accettabile: <=5% Standard desiderabile: <=3% 5,5 5,34,9 2 1 Italia 2007: 3,0% ulss

25 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 23 In alcune realtà, proporzioni anche importanti di ripetizione del Pap test riguardano donne con esito negativo che vengono invitate a ripetere l esame prima dei tre anni (Figura 4). Questo invito riguarda solo marginalmente donne con Pap test inadeguato o ASC-US, e rivela procedure non conformi al modello organizzativo standard dello screening citologico. Figura 4: Donne con indicazione a ripetere l esame entro 3 anni Italia 2008: 5,2% 22 x 100 esaminate , ulss Invii in colposcopia Se è importante che un programma identifichi un adeguato numero di lesioni, è altrettanto importante che riesca a mantenere la proporzione di invii in colposcopia entro limiti accettabili: questo sia per il carico d ansia legato agli approfondimenti, sia per i costi economici. Dai dati epidemiologici ci si attende anche che la variabilità territoriale del numero di lesioni identificate sia piuttosto bassa. Nel 2009 sono risultati positivi test. Il numero di donne che risultano inviate a colposcopia è leggermente inferiore, perché in presenza di ASC-US, alcuni programmi prevedono la ripetizione a sei mesi del Pap test, altri il triage con il test HPV. Il tasso medio regionale di invii in colposcopia, pari al 2,7% è conforme allo standard desiderabile ed è di poco superiore alla media dei programmi italiani (Figura 5). Complessivamente l 86% dei casi inviati a colposcopia aveva una diagnosi citologica di basso grado (ASC-US o LSIL). Si riscontra un elevata variabilità tra ULSS dei tassi delle singole categorie diagnosti-

26 24 che: CTM (0-0,6 ), HSIL (0-5,1 ), LSIL (11,3-31,0 ), ASC-H (0-2,6 ), ASC-US (0-26,2 ), ASCUS (0-24,3 ), AGC (0-3,6 ), AGUS (0-3,0 ). Tale variabilità viene spiegata in prevalenza da quella delle diagnosi citologiche di basso grado. La Figura 6 mostra che gli invii in colposcopia diminuiscono con l aumentare dell età, come atteso per il prevalere dei quadri flogistici tra le donne più giovani. Figura 5: Proporzione di donne inviate in colposcopia e motivo di invio 5 4 standard desiderabile:<=3,5% altro asc-us/h lsil+ x 100 screenate 3 2 Italia 2008: 2,4% ulss Figura 6: Invii in colposcopia per fascia d età 6 5 x 100 screenate invii in colposcopia età

27 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 25 Adesione alla colposcopia L adesione alla colposcopia è un indicatore fondamentale per monitorare l efficacia del programma. Vari studi infatti hanno dimostrato che una certa quota di tumori invasivi è conseguenza di un mancato accertamento dopo una citologia positiva. Tabella 2: Donne aderenti alla colposcopia per tipo di positività alla citologia Tutti i positivi Adesione alla colposcopia (%) HSIL+ Adesione alla colposcopia (%) Aderenti centro screening , ,3 Aderenti altro centro 175 3,7 12 2,7 Pendenti o non aderenti ,3 18 4,0 Totale invitate Italia ,1 89,3 Standard GISCi adesione Desiderabile 90% Accettabile 80% Desiderabile 95% Accettabile 90% Nel 2009 sia l adesione alla colposcopia per tutte le classi citologiche che per i casi HSIL+ si mantengono in linea con i risultati del 2008, entrambe superiori allo standard accettabile e alle medie nazionali 2008 (Tabella 2). Nell adesione per tutte le classi citologiche vanno approfonditi i valori particolarmente bassi di alcuni programmi: ULSS 16 e 19 (in quest ultima il dato è dovuto ad incompletezza). I risultati e la qualità della colposcopia Il parametro di riferimento per la valutazione della qualità della citologia è la percentuale di diagnosi confermate all istologia. In tale contesto, tuttavia, appare cruciale il ruolo del colposcopista, cui compete la decisione di eseguire una biopsia e la scelta della zona da biopsiare. La Figura 7 mostra i risultati delle colposcopie: nel 60% dei casi è stata effettuata una biopsia.

28 26 Figura 7: Risultati delle colposcopie (n = 3973) Non Eseguita Biopsia 40% +CIN 2 15% CIN 1 19% Altra istologia 26% La Tabella 3 mostra la correlazione cito-istologica dei Pap test di cui è stata riportata l istologia. Ogni 100 biopsie eseguite, 57 hanno identificato una lesione pari a CIN1+: il Valore Predittivo Positivo (VPP) di biopsia per lesione CIN1+ è quindi del 57,5%, senza discostarsi dal dato Per quanto riguarda le diagnosi citologiche di basso grado pare esservi una sostanziale correlazione con la diagnosi istologica, ma bisogna tener conto dell alto tasso di diagnosi di altra istologia. Tra i soggetti che avevano avuto una diagnosi citologica di basso grado sono state riportate 308 lesioni istologiche CIN2+, tra cui 3 tumori invasivi. Per quanto riguarda le diagnosi citologiche di alto grado, il tipo di lesione identificata dall istologia non conferma sempre quella individuata dalla citologia. Sono 223 i casi con citologia di alto grado o aspetti ghiandolari non confermati dall istologia, più altri 79 su cui non risulta essere stata nemmeno effettuata la biopsia. Quest ultima parte di casistica diminuisce rispetto all anno precedente, ma rimane evidente che i programmi dovranno valutare con attenzione questi casi. Come nel 2008, il numero di biopsie eseguite è stato in media di 5 ogni donne esaminate, e continua a variare moltissimo tra ULSS (range: 4-29).

29 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 27 Tabella 3: Correlazione cito-istologica dei Pap test di cui è stata riportata l istologia CITOLOGIA Ca Invasivo CIN2 CIN3 ISTOLOGIA CIN 1 Inadeguato Altra istologia Non eseguita Biopsia CTM/Ca inv HSIL LSIL ASC-H ASCUS/ASC-US AGUS/AGC ALTRO TOTALI TOTALI Il valore predittivo positivo di ASC-US+ La Tabella 3 consente anche di calcolare la quota di biopsie per tipo di diagnosi citologica. La biopsia è stata fatta in più della metà dei casi con diagnosi citologica di ASCUS+ (61,4%). Il VPP di una citologia ASCUS+ per una lesione CIN2+ risulta essere del 15%, il che significa che complessivamente 85 donne su 100 sono state inviate a fare la colposcopia inutilmente. Il VPP medio regionale non registra variazioni rispetto agli anni precedenti, e continua a risultare ancora inferiore alla media nazionale (16% nel 2008). L introduzione del Sistema Bethesda 2001 non ha apportato i miglioramenti attesi. La Tabella 4 riporta la correlazione colpo-istologica dei casi per cui entrambi i dati sono disponibili. Delle donne sottoposte a biopsia, il 42,6% è risultato sano o affetto da condilomi, il 31,6% da lesioni di basso grado e solo il 25,9% da una lesione CIN2+. Rispetto all anno precedente, nel 2009 la specificità di questo esame migliora. La capacità della colposcopia di predire lesioni di alto grado è stata del 18,5% per un quadro colposcopico di G1 e del 65,4% per G2 (rispettivamente il 17,4% e il 69,5% nel 2008). Si segnala il peggioramento a carico di quest ultima categoria diagnostica, riportando l indicatore al tasso registrato nel Nell 11% dei casi di colposcopia normale sono state riscontrate lesioni di alto grado o più severe. Dopo il costante miglioramento osservato negli anni precedenti (16% nel 2005, 12,8% nel 2006, 12% nel 2007), questo dato è stabile rispetto al 2008 (10,8%). Si conferma l indicazione di rivedere attentamente tali casi, soprattutto quelli nei quali viene riportata anche la visibilità della giunzione squamo-colonnare e di rintracciare l associazione con la citologia iniziale.

30 28 Tabella 4: Correlazione colpo-istologica Diagnosi istologica più grave Colposcopia Normale/ condilomi CIN 1 CIN 2 CIN 3 Ca in Adeno situ Squamo Ca Adeno Ca TOTALE Normale GSC visibile Normale GSC non visibile Anormale grado 1 (G1) Anormale grado 2 (G2) Anormale - sospetta neoplasia invasiva TOTALE Tasso di identificazione Il tasso di identificazione è la proporzione di casi CIN2+ istologicamente accertati su donne screenate. Il valore medio regionale (3,4 ), inalterato rispetto al 2008, deriva da un alta variabilità fra ULSS (1,1-6,5 ) e leggermente superiore al dato nazionale per il 2008 (Tabella 8). La Tabella 5 riporta il numero delle lesioni identificate nel 2009 e confermate istologicamente. La diagnosi di lesione CIN2+ risulta accertata in 600 donne, il 10,3% di quelle risultate positive al Pap test. Contrariamente alle casistiche nazionali, anche nel 2009 nel Veneto il numero di CIN3 continua a essere superiore a quello di CIN2, e suggerisce l'ipotesi di una sovradiagnosi. Tabella 5: Lesioni istologiche trovate allo screening CIN 1 CIN 2 CIN 3 / Ca squamoso in situ Ca invasivo TOTALE La Figura 8 mostra la distribuzione per età dei casi di tutti i programmi, in particolare l elevata prevalenza di CIN1 nelle età più giovani.

31 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 29 Figura 8: Distribuzione per età delle lesioni istologiche trovate allo screening x screenate Invasivo CIN3 CIN2 CIN età Come abbiamo visto, alcuni programmi invitano proporzioni importanti di donne con esito negativo del test a ripetere l esame prima dei tre anni (Figura 4). Da quanto mostrato nella Figura 9, non sembra che l effettuazione di un numero maggiore di richiami sia associata a un incremento dei tassi di identificazione. Sicuramente, invece, tale pratica è associata ad un uso non appropriato delle risorse. Figura 9: Confronto tra tassi di identificazione per CIN2+ e quota di richiami con intervallo inferiore a 3 anni richiami anticipati tasso di identificazione rich. ant. per 100 screenate tasso di id. per screenate ulss 0

32 30 I trattamenti I dati pervenuti relativi ai trattamenti sono incompleti e si riferiscono a 435 delle 600 lesioni CIN2+ diagnosticate e a 23 trattamenti di CIN1. La Figura 10 presenta la distribuzione per tipo di intervento: la percentuale di isterectomie cala al 3% (7% nel 2005, 5% nel 2006, 4% nel 2007, 4% nel 2008), mentre le conizzazioni chirurgiche continuano a costituire più di un terzo degli interventi. Figura 10: Tipi di intervento riportati per le lesioni riscontrate allo screening conizzazione laser 4% isterectomia 3% altro 2% vaporizzazione 4% conizzazione chirurgica 34% escissione 53% Le linee guida nazionali e internazionali raccomandano che sia garantito alle donne il trattamento più conservativo possibile a parità di risultato. Per questo viene data indicazione di non trattare le lesioni CIN1, ma di sottoporle al follow up data l elevata percentuale di regressione. Nel 2009 risulta non essere stato trattato il 96% delle CIN1 (Tabella 6), risultato al di sopra della media nazionale e in linea con il valore osservato nel 2008 (95%). Si sottolinea che in alcune realtà tale pratica è inferiore al 90% (ULSS 7,12,13).

33 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 31 Tabella 6: Trattamento per tipologia di lesione CIN1 CIN2 CIN3 Ca squamoso invasivo Adeno Ca TOTALE Vaporizzazione laser Escissione con Ansa Conizzazione chirurgica Conizzazione laser Isterectomia Altro trattamento TOTALE trattate Non trattato Trattamento rifiutato Trattamento ignoto Utilizzo del test per la ricerca dell HPV per il primo livello dello screening del cervicocarcinoma Il test per la ricerca dei tipi ad alto rischio di papillomavirus umano (test HPV) ha mostrato in diversi trial randomizzati controllati una performance migliore del Pap test sia in termini di sensibilità che di durata della protezione dopo un test negativo. Secondo le Raccomandazioni del GISCi e le indicazioni del Ministero della Salute riportate sia nel Piano Nazionale per la Prevenzione sia nel Piano Oncologico Nazionale , l introduzione del test HPV nei programmi di screening del cervicocarcinoma deve avvenire all interno di applicazioni controllate, che accanto all obiettivo primario di sanità pubblica si occupino di valutare l impatto organizzativo del nuovo test su logistica, procedure, software gestionali, sistemi informativi, ecc, le specifiche esigenze informative della popolazione, i costi e le performance, sulla base di indicatori disponibili e/o di nuovi indicatori. Con DGRV 3139 del la Regione Veneto ha approvato un progetto per l introduzione del test HPV-DNA come test di primo livello dello screening del tumore della cervice uterina, nell ambito del Piano Regionale per la Prevenzione Grazie al contributo della Fondazione CARIPARO, è stato avviato un progetto per l utilizzo del test HPV nei programmi di screening cervicale delle province di Padova e Rovigo. Nell aprile 2009 è stato attivato

34 32 il primo programma nell ULSS 17 di Este, cui si sono aggiunti i programmi dell ULSS 15 Alta Padovana (luglio 2010), e delle ULSS 18 Rovigo e ULSS 19 Adria (inizi 2011). Protocollo Alla scadenza dei tre anni dall ultimo episodio di screening, le donne vengono invitate a sottoporsi al test per la ricerca dell HPV. Assieme al test virale viene eseguito anche un Pap test tradizionale, che è letto solo in caso di positività all HPV. Il modello prevede l invio dei campioni per il test HPV ad un laboratorio centralizzato con elevati volumi di lavoro, senza interferire con la disponibilità sul territorio di centri per il prelievo e quindi con l adesione. Alle donne con test negativo viene inviata una lettera con l indicazione di un nuovo appuntamento a tre anni. I casi con test positivo sono segnalati ai rispettivi Servizi di Citodiagnostica, che leggono i vetrini corrispondenti. Alle donne con citologia negativa viene spedita una lettera con un nuovo appuntamento per il controllo ad un anno. Le donne con Pap test positivo vengono inviate all approfondimento colposcopico (Figura 11). Figura 11: Profilo di un programma di screening basato sul test per l HPV Test di screening HPV NEGATIVO Ripetizione a 3 anni o + POSITIVO Citologia NEGATIVA HPV e Citologia a 1 anno ASCUS Colposcopia Risultati ULSS 15 e ULSS 17 I risultati principali dei due programmi sono riportati nella Tabella 7. Va evidenziato innanzitutto un notevole incremento dell adesione all invito, che è pari al 54% a Este ed al 62% nell Alta Padovana, rispetto al 44% ed al 52% osservati con lo screening tradizionale negli anni precedenti. Sono risultati positivi al test HPV il 6% delle screenate ad Este ed il 5,5% nell Alta Padovana. La lettura dei Pap test nei casi positivi all HPV rappresenta un elemento cruciale, poiché determina i carichi di lavoro per gli approfondimenti diagnostici in colposcopia. Le percentuali osservate nei due programmi sono infatti superiori a quanto riportato nei trial (Este 51%, Alta Padovana 77%), tuttavia i

35 LO SCREENING CITOLOGICO - I RISULTATI DEI PROGRAMMI DI SCREENING 33 tassi di invio a colposcopia si sono mantenuti entro livelli accettabili in funzione dei tassi di positività all HPV decisamente contenuti. Le donne con Pap test negativo sono state richiamate dopo un anno per la ripetizione del test HPV. Al momento l attività di richiamo è in corso, ed i livelli di adesione osservati ad Este sono soddisfacenti (83%). I tassi di identificazione di lesioni CIN2+ ad Este sono stati del 3,2, rispetto all 1,4 registrato con il programma tradizionale nel periodo In particolare, nelle donne di età anni il tasso di identificazione è salito dall 1,8 del triennio precedente all 8,4. Il dato dell Alta Padovana non viene riportato perché parziale e basato su un numero limitato di approfondimenti. Tabella 7: Risultati principali dei programmi di screening con HPV Programma ULSS 15 Alta Padovana ULSS 17 Este Attivazione Luglio 2010 Aprile 2009 Adesione corretta all invito (%) 62,2 53,7 Adesione al precedente programma con Pap test 51,6 ( ) 43,7 ( ) N screenate Positività al test HPV (x 100 screenate) 5,5 6,0 Positività al Pap test (x 100 HPV positivi) 77,4 50,9 Tasso di invio a colposcopia (x 100 screenate) 4,2 3,0 Tasso di identificazione per CIN2+ (x 1000 screenate) - 3,2 Adesione corretta al richiamo dopo 1 anno (%) - 83 Conclusioni La proposta di uno screening basato sul test HPV è risultato ben accettato dalla popolazione di queste due ULSS, con un formidabile incremento dell adesione rispetto alla proposta del Pap test tradizionale. Come atteso dalla letteratura, la proporzione di invii a colposcopia è mantenuta entro limiti accettabili. I tassi di identificazione complessivi sono raddoppiati. A carico delle donne sotto i 35 anni sembra profilarsi il rischio della sovradiagnosi, dovuta ad una eccessiva sensibilità della strategia di screening.

36 34 Conclusioni La Tabella 8 riporta alcuni indicatori di qualità dello screening citologico della Regione Veneto per il periodo , gli standard di riferimento suggeriti dal GISCi e/o le medie nazionali riportate dalla Survey nazionale. Nel 2009 il valore medio regionale dell estensione rimane stabile, mentre i valori dell adesione all invito subiscono un discreto aumento. Tali dati vanno prevalentemente interpretati a livello locale: infatti accanto a realtà che hanno saputo migliorare o mantenere i risultati ottenuti negli ultimi anni, ve ne sono alcune in cui gli indicatori si mantengono lontani o del tutto inadeguati rispetto agli standard proposti (Figure 1 e 2). Per quanto riguarda i tempi, essi registrano un deciso miglioramento sia per quanto riguarda l invio della risposta negativa che l invio ad approfondimento, pur restando ancora lontani dagli standard di riferimento. Il tasso medio regionale di test inadeguati non subisce variazioni rispetto agli anni precedenti, continua a rimanere lontano dallo standard desiderabile, e quasi doppio della media nazionale (Figura 3). Va inoltre segnalato che circa un terzo delle donne con test inadeguato non risultan averlo ripetuto. La proporzione degli invii in colposcopia è stabile nel tempo, di poco superiore alla media dei programmi italiani (Figura 4). Rimane stabile l adesione alla colposcopia per citologia HSIL o più grave, mantenendosi al di sopra dello standard accettabile e superiore alla media nazionale. Nell adesione per tutte le classi citologiche vanno approfonditi i valori particolarmente bassi di alcuni programmi. I Valori Predittivi Positivi della biopsia cervicale per istologia CIN1+ e di ASCUS+ per istologia CIN2+ rimangono lontani dai parametri di riferimento. La proporzione di CIN1 non sottoposte a trattamento rimane al di sopra della media nazionale e può considerarsi ottimale. In conclusione, si ribadisce che lo screening citologico può avere un impatto sul tumore della cervice uterina, una patologia ormai rara, solo se i programmi sono in grado di sviluppare e sostenere risultati di qualità rispetto a tutti gli indicatori discussi in questo rapporto.