Revisione della Letteratura Internazionale sul Triage infermieristico in Pronto Soccorso

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1 Revisione della Letteratura Internazionale sul Triage infermieristico in Pronto Soccorso Introduzione La funzione di selezione-valutazione dei pazienti all interno dei Dipartimenti di Emergenza è divenuta essenziale, soprattutto laddove gli accessi di utenti con patologie non critiche aumentano in modo vertiginoso, nel tempo e nello spazio. La gestione, dell emergenza clinica, rispetto alla totalità degli interventi prestati in Pronto Soccorso, è da sempre una questione importante, per la quale i Paesi Industrializzati hanno sviluppato nuovi modelli organizzativi e gestionali. Attualmente, il modello, che più di ogni altro rappresenta uno strumento valido ed affidabile è il sistema di cernita e classificazione dei pazienti (triage), ormai riconosciuto nelle realtà internazionali, come il sistema di gestione dell emergenza, che più di ogni altra scelta organizzativa riconosce quelle che sono le priorità emergenti, mettendo in atto procedure sempre più aggiornate e dettagliate. Nei primi anni 80 vennero pubblicati i primi studi relativi alle iniziali esperienze di triage infermieristico. Alcuni di questi sono diventati, nel corso degli anni, la base per le future applicazioni dei metodi di valutazione dei pazienti. In questi anni i ricercatori si trovavano dinanzi sistemi per la valutazione di triage difformi per metodo e con applicazione eterogenea dai dipartimenti che non utilizzavano alcun sistema riconosciuto, ad altri che applicavano un numero cospicuo di categorie di priorità. La ricerca di un metodo sistematico, veloce e di facile applicazione, era una priorità riconosciuta e sostenuta da tutti coloro che si occupavano di emergenza, in modo particolare dagli infermieri che per primi si trovano a dover far fronte alle situazioni emergenti-urgenti. Il metodo doveva rispondere a due principi basilari: il riconoscimento immediato delle situazioni di emergenza e l assegnazione del paziente nell area di trattamento più adeguata alle sue condizioni. Si definisce così il sistema di valutazione triage, che consiste in un processo decisionale complesso e dinamico composto da un insieme di azioni necessarie a stabilire la priorità di accesso alla visita medica in Pronto Soccorso per garantire tempestiva assistenza a pazienti in condizione di emergenza/urgenza. Il sistema viene applicato inizialmente di fatto negli Stati Uniti, là dove i cambiamenti del sistema sanitario hanno fatto si che i reparti di emergenza divenissero il primo punto di riferimento per i pazienti. A seguire gli altri paesi anglosassoni (Inghilterra, Canada, e l Australia) hanno applicato i principi guida del sistema di valutazione, per poi implementare un modello proprio da utilizzare nei Dipartimenti di Emergenza. In Italia, l esperienza del triage è relativamente giovane ed oggi, nonostante le novità legislative, non in tutti i Dipartimenti di Emergenza esiste un effettiva applicazione del sistema. In ogni caso, quale che sia il tipo di organizzazione utilizzata per l applicazione del triage o la scelta dei livelli di gravità, rimangono solidi alcuni principi che accomunano le diverse realtà. Non deve sorprendere quindi che in letteratura si evidenzino un discreto numero di scale di Triage, la più nota, in quanto utilizzata sia in Europa, (Francia, Irlanda, Olanda) che in Paesi come il Sud Africa e l Arabia Saudita, è quella del Manchester Triage (MTS) elaborata nel Regno Unito, riconosciamo, fra le altre, l indice di severità di emergenza (ESI) utilizzato in America, la scala di acutezza (CTAS) in Canada, il sistema di Triage globale in Italia, il metodo ATS in Australia ed il Cape Town System utilizzato in Sud Africa.

2 Il Manchester Triage System è caratterizzato da una scala a cinque livelli, elaborata da un gruppo di professionisti sanitari, medici e infermieri e introdotto nel Regno Unito nel 1996 e oggi riconosciuto in tutto il Paese, l indice di severità (ESI) è un sistema di valutazione di triage a cinque livelli, sperimentato inizialmente in due ospedali universitari degli Stati Uniti, che affianca o sostituisce il tradizionale sistema americano a tre livelli. In Italia, esiste un sistema di Triage a quattro livelli denominato Triage Globale che è il risultato di una precisa norma legislativa. Anche se è possibile trovare in alcune realtà alcune forme più avanzate del modello, ad oggi non è applicato nella sua forma più completa su tutto il territorio nazionale. Proprio per l importanza della sua funzione, tale metodologia già nei primi anni della sua applicazione è stato oggetto di studio per numerose ricerche, ognuna delle quali voleva sostenere e validare l effettiva efficacia della valutazione di Triage secondo prospettive diverse. Alcune ricerche si sono focalizzate sull appropriatezza dello strumento, altre sulle caratteristiche necessarie agli infermieri di Triage, altre ancora invece hanno determinato la validità di un metodo rispetto ad un altro. In considerazione di questo, è fondamentale analizzare i punti di forza e le differenze sostanziali dei metodi di valutazione utilizzati, e le evidenze scientifiche a sostegno dei diversi modelli. Obbiettivo di questo lavoro è quello di analizzare i diversi modelli di Triage applicati e conosciuti a livello nazionale ed internazionale, secondo due prospettive diverse. La prima è quella di ricercare e descrivere le caratteristiche principali dei diversi sistemi, con l intenzione di mettere in evidenza i punti fondamentali e le caratteristiche metodologiche utilizzate nel processo di valutazione, con il fine ultimo di comparare gli elementi caratterizzanti, i punti comuni e le diversità sostanziali, la seconda riguarda l analisi del ruolo della conoscenza, della formazione specifica e dell esperienza infermieristica a supporto delle decisioni di Triage, accertando se una o l altra caratteristica influiscono in modo determinante sul processo di valutazione. Metodi La consultazione bibliografica delle Banche Dati, in particolare PubMed, Chinal, ha mirato in modo puntuale alla ricerca delle linee guida attuative, pubblicate fra il 2003 ed il 2008.in lingua originale. Per la revisione sono state scelte quelle più aggiornate ed in particolare modo quelle che esplicitavano il metodo scientifico a supporto dei sistemi di Triage. Il risultato della ricerca ha portato all analisi dei metodi di Triage utilizzati e riconosciuti nel panorama internazionale ovvero i modelli applicati negli Stati Uniti, Canada Australia, Regno Unito, Sud Africa ed Italia. Per quanto riguarda il modello utilizzato nel nostro Paese, essendo unico quello applicato sul territorio nazionale, è stata utilizzata l ultima versione approvata dal Gruppo Formazione Triage. La comparazione delle linee guida con l obbiettivo di evidenziarne relazioni comuni e differenze, è stata ulteriormente analizzata considerando la prospettiva della validità dei metodi attraverso la revisione di articoli pubblicati fra il 2003 ed il 2008, il cui obbiettivo era la valutazione dei fattori influenti la decisione di Triage. Risultati Sono stati reperiti 127 articoli sulla la validità e l affidabilità del Triage Infermieristico, di cui due in lingua tedesca. Di questi, solo una decina rispondono in modo esaustivo all obbiettivo dichiarato e sono stati esclusi gli articoli che trattavano la validità e l affidabilità del Triage infermieristico verso obbiettivi più specifici, come l applicazione di determinati protocolli oppure certe condizioni patologiche. Per quanto riguarda la formazione e l esperienza infermieristica come elemento integrante nel processo valutativo, poche ricerche hanno messo a fuoco questi parametri da soli. Mentre alcuni studi hanno

3 dimostrato che l individualità ed altri fattori contestuali influenzano le decisioni di triage, altri invece hanno documentato l inesistenza della relazione fra esperienza clinica e decisione di triage. Per la revisione sono stati scelti 15 articoli che si riferivano ai modelli di Triage Emergency Severity Index, Manchester Triage System, Canadian Acuity Scale, Australasian Triage System,la scelta di questi metodi è stata dettata dal fatto che questi sistemi oltre ad essere applicati a livello nazionale sono riconosciuti in altri Stati, e pertanto sono sostenuti da numerose ricerche. Molte di queste ricerche sono state effettuate in Svezia. Non a caso, dato che in questo Paese esiste un metodo di Triage, che è applicato solo in poche realtà dipartimentali. Proprio per questo motivo vengono utilizzati altri sistemi internazionali e le ricerche fatte hanno voluto validare l applicabilità di un sistema di triage che fosse realizzabile sostenibile nella realtà locale, la valutazione del modello Globale italiano, di quello francese e il modello sudafricano (il Cape Town System) sono stati esclusi dalla revisione, in quanto affermati solo nel loro Paese d origine e non conosciuti o applicati oltre frontiera. Discussione L analisi degli studi ha mostrato, fra le altre cose, che i modelli di valutazione oltre a riconoscere universalmente le situazione critiche e molto critiche sono in grado nella maggior parte delle situazioni di riconoscere anche l outcome del paziente, sia in termini di sopravvivenza che di mortalità. A questo proposito i sistemi di Triage a cinque livelli sono stati messi a confronto in alcune ricerche, con lo scopo di valutare se un sistema di valutazione fosse più affidabile e predittivo di un altro, in letteratura, è possibile trovare studi il cui obbiettivo è quello di valutare l associazione fra modelli di triage rispetto al tasso di ammissione, alla mortalità e al tempo di attesa alla visita ed al tempo di attesa al trattamento. L associazione fra grado il grado di urgenza ed ammissione del paziente è stata l oggetto di studio otto pubblicazioni, di cui sei sul sistema Emergency Severity Index, uno sul Manchester Triage ed uno sull Australasian Triage Scale. L associazione fra tempo di attesa nel Dipartimento di Emergenza ed utilizzo delle risorse è stato un obbiettivo di uno studio sul sistema ESI, mentre l associazione fra categoria di urgenza e lunga attesa ospedaliera mortalità e sopravvivenza è stata studiata meno frequentemente. La mortalità nel sistema Emergency Severity Index è stata valutata a sei mesi dal primo accesso, in uno studio di Wuertz del 2001, i ricercatori hanno dimostrato che il 32% dei pazienti valutati nella categoria livello 1 sono deceduti. Sia il modello Emergency Severity Index che la Scala di triage australiana hanno mostrato associazioni fra l attribuzione del codice di priorità e la mortalità. In uno studio pubblicato nel marzo 2007 sull Europea Journal of Emergency Medicine, sono state comparate la Scala di Acutezza utilizzata in Canada ed l indice di severità utilizzato negli Stati Uniti. Obbiettivo dei ricercatori era valutare se esisteva un metodo più accurato nel prevedere l utilizzo di risorse rispetto all outcome del paziente I risultati dimostrano che il Sistema Emergency Severity Index ha una più alta correlazione nel prevedere l utilizzo di risorse con un intervallo di confidenza Sempre questo studio ha dimostrato una scarsa correlazione fra il modello canadese e la mortalità (CI ), mentre non vi sono evidenze significative per quanto riguarda l attribuzione della gravità e l ammissione al Dipartimento di Emergenza e l outcome del paziente (p < 0.005). Uno recente lavoro pubblicato sulla rivista Emergency Medicine Journal nel mese di Luglio 2009, ha dimostrato alcune differenze fra il sistema Emergency Severity Index ed il Manchester Triage System. L obbiettivo dello studio era quello di valutare il grado di affidabilità per quanto riguarda l ammissione dei pazienti al Dipartimento di Emergenza e la mortalità. Nella ricerca retrospettivo osservazionale condotta in quattro ospedali in Olanda, i ricercatori hanno sviluppato lo studio in due tempi, una prima raccolta dati fra il 2004 ed il 2005 ed una seconda nel I risultati mostrano che, per quanto riguarda il ricovero dei pazienti, entrambi i sistemi mostrano la

4 stessa percentuale di ammissione 21,6% nel sistema ESI e 20% nel MTS. Inoltre, in entrambi i sistemi i pazienti urgenti o molto urgenti sono stati inseriti nella categoria di Triage più elevata. Per quanto riguarda la mortalità, sia il Manchester Triage che il metodo Emergency Severity Index hanno mostrato una probabilità significativa per quanto concerne l attribuzione del codice di gravità ed i pazienti deceduti (p<0,01). I risultati dello studio rivelano che entrambi i metodi riescono a prevedere in modo significativo sia l ammissione che la mortalità dei pazienti. Il sistema Emergency Severity Index, sembra tuttavia essere maggiormente predittivo per quanto riguarda l ammissione dei pazienti nelle categorie più basse rispetto il Manchester Triage System, e questo probabilmente è dovuto al fatto che nel Manchester Triage non sono previste le risorse così come invece contemplato nel sistema Emergency Severity Index che si realizza maggiormente su questo aspetto. Fra gli altri dati che emergono dall analisi degli studi si può affermare che il processo di valutazione risente di alcuni fattori che però sono perlopiù legati alle caratteristiche del paziente come l età, lo status sociale e l ambiente organizzativo, mentre la formazione e l esperienza incidono solo marginalmente sul processo valutativo. In effetti, solo lo studio effettuato negli Stati Uniti considera l esperienza un elemento fondamentale per l infermiere di triage. Tuttavia tutte le ricerche concludono affermando che l esperienza infermieristica applicata al processo valutativo facilita nell assegnazione dei codici di priorità nel rispetto delle reali condizioni cliniche del paziente e dei protocolli locali, soprattutto per quanto riguarda i codici più elevati, (rossi e gialli/livello 1 e 2)gli altri livelli risentono spesso di altri fattori che determinano molte volte una sovra-valutazione (overtriage) od una sottostima (under triage). In definitiva l analisi dei dati, non conferma la formazione specifica come elemento influente alla decisione finale di Triage, sia la formazione che l esperienza, rimangono comunque un obbiettivo per lo sviluppo di altre ricerche. Rispetto la formazione dell infermiere in emergenza, è stato pubblicato un articolo che ha voluto esaminare il ruolo del professionista all interno dell area dell emergenza comparando diverse realtà internazionali: Inghilterra, Australia e Nuova Zelanda. Gli autori hanno proposto una rivisitazione del profilo formativo in questi tre Paesi discutendo la flessibilità ed i cambiamenti avvenuti con l introduzione di standard internazionali. Mentre in Inghilterra per l infermiere dell emergenza vengono attivati due percorsi formativi: uno interno della durata di sei settimane ed uno universitario con un Master, in Nuova Zelanda ed in altri Stati dell Australia il livello di educazione Master è un prerequisito per il ruolo dell Emergency Nurse Practice, così come raccomandato dall Australia Qualifications framework. Negli Stati Uniti la professione infermieristica nell area dell emergenza svolge un ruolo determinante non solo nei Dipartimenti di Emergenza ma anche nelle altre Unità Operative, la formazione del personale infermieristico in emergenza deve essere di tipo accademico. Nel documento elaborato dall Emergency Nurses Association, vengono raccomandati sia i percorsi formativi, che le competenze che devono essere acquisite dall infermiere che svolge l attività di valutazione nei Dipartimenti di Emergenza. In Canada esistono diversi percorsi formativi specializzati verso le aree dell assistenza i,la formazione specialistica per l emergenza è strutturata in modo da offrire a tutti professionisti che possiedono curriculum diversi, un modello unico che oltre a fornire una preparazione teorico pratica avanzata, stimoli i professionisti a sviluppare altre abilità come il pensiero critico e la ricerca. Il corso per l area dell emergenza è di tipo accademico, ha una durata di circa un anno, ed al termine viene rilasciato una certificazione per l esercizio della professione infermieristica in emergenza, i programmi teorici sono organizzati in una parte di lezioni frontali ed una parte sono realizzati con la formazione a distanza. In questo percorso non è previsto un modulo per l acquisizione di competenze rispetto il triage nei Dipartimenti di Emergenza, pertanto l infermiere dedicato riceverà una formazione specifica all interno

5 del Dipartimento stesso secondo i protocolli formativi attuativi organizzati localmente e specificati dalle linee guida delle Associazioni infermieristiche e mediche dell emergenza. L esperienza lavorativa viene riconosciuta come un altro elemento di base e non deve essere inferiore ai sei mesi, rispetto a questo, gli studi analizzati, hanno messo in evidenza come l esperienza nell area dell emergenza, sia una condizione indispensabile per l affidabilità e la validità del triageinfermieristico. Le raccomandazioni proposte dalla Commissione di Governo dell Australia con la pubblicazione del Triage Resource Book nel, 2002 delinea quelli che sono i requisiti relativi la preparazione del personale infermieristico addetto al Triage. Sono stati inclusi come criteri base un minimo di otto ore di preparazione teorica, 24 ore di esercizio sul campo sotto la supervisione di esperti, la partecipazione ad audit annuali. Conclusioni: la revisione degli studi, non evidenzia differenze significative nei vari sistemi di Triage per quanto riguarda l ammissione dei pazienti nei livelli più urgenti. I livelli di priorità emergenti ed urgenti sono guidati dall esistenza di protocolli specifici riconosciuti a livello internazionale, che oltre ad uniformare il comportamento dei professionisti sono alla base dei percorsi di formazione per il personale operante nell area dell emergenza. Ogni protocollo determina il processo decisionale nelle prime fasi della valutazione di Triage e sostiene tutte le decisioni successive. Fra le differenze ciò che è emerge dalla revisione effettuata, è la mancanza di linee guida riconosciute a livello internazionale delle situazioni che rientrano nei codici di minore gravità e precisamente i livello quattro e cinque, ovvero i nostri codici verdi e bianchi. In questi livelli rientrano tutte le situazioni patologiche che non determinano una condizione di immediato pericolo di vita, ma che per frequenza rappresentano la maggior parte degli accessi al Dipartimento di Emergenza. Alcuni Paesi, Stati Uniti ed Australia in particolare, hanno implementato delle linee guida specifiche che anticipano il trattamento delle condizioni che rientrano in questi livelli già durante la valutazione primaria, un esempio tipico è la sintomatologia dolorosa in generale. Altri modelli, di contro, non prevedono alcun trattamento prima della valutazione medica e le situazioni meno urgenti vengono riconosciute a livelli di priorità diversi, a seconda del Paese e dei protocolli operativi esistenti. Per quanto riguarda la formazione dell infermiere, esistono dei percorsi di tipo accademico specifici per l area dell emergenza o l area critica ai quali si affiancano corsi di rianimazione base ed avanzata organizzati e riconosciuti dalla comunità scientifica internazionale. L esigenza di questo tipo di formazione è particolarmente sentita dal personale sanitario operante nell area dell emergenza, l approccio con i pazienti che accedono ai Dipartimenti di Emergenza richiede essenzialmente una preparazione di base specifica sia nei contenuti che nella pratica, considerando che non esiste un percorso accademico in funzione dell infermiere di Triage, tuttavia non in tutte le realtà è indispensabile che il personale operante nei Dipartimenti di Emergenza possieda questo tipo di formazione nonostante essa sia raccomandata. Sostanzialmente anche se gli studi revisionati non identificano una congruenza fra esperienza, formazione e processo valutativo. Entrambi questi elementi sono considerati da tutti imprescindibili per una giusta attuazione del processo di valutazione ed è soprattutto il personale operante nell Area dell emergenza che sottolinea l importanza di queste condizioni. L introduzione di uno standard internazionale di educazione e di training unico e l organizzazione di un percorso formativo specifico per questa funzione potrebbe promuovere al meglio le capacità professionali nel rispetto dei ruoli.