TRATTAMENTO FARMACOLOGICO PER ARITMIE CARDIACHE E ANGINA PECTORIS L. 22

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1 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO PER ARITMIE CARDIACHE E ANGINA PECTORIS L. 22

2 MUSCOLO CARDIACO E CONDUZIONE DELL IMPULSO

3 MUSCOLO CARDIACO E CONDUZIONE DELL IMPULSO

4 I PRINCIPALI IONI CHE PRENDONO PARTE ALLA REGOLAZIONE DEL POTENZIALE DI MEMBRANA

5 FLUSSI IONICI E POTENZIALE DI AZIONE

6 CORRELAZIONE TRA SISTOLE ED ECG

7 ECG DELLE PRINCIPALI ANOMALIE DEL RITMO

8 PRINCIPALI CAUSE DI ARITMIA AUMENTATA AUTOMATICITA Stimolazione -adrenergica Ipocalemia Aumento della fase 4 Depolarizzazione di fibre ventricolari (ischemia) Farmaci ALTERAZIONE DELLA RIPOLARIZZAZIONE Depolarizzazione ritardata Depolarizzazione anticipata RIENTRO Rallentamento dell impulso elettrico per alterazione tissutale

9 ARITMIA DA POST-DEPOLARIZZAZIONE PRECOCE E RITARDATA

10 ARITMIE DA RIENTRO

11 TORSADE DE POINT (torsione di punta)

12 Sindrome Wolf-Parkinson-White

13 ARITMIE DA FARMACI ARITMIA FARMACO MECCANISMO TRATTAMENTO ALTRI EVENTI CLINICI Bradicardia sinusale digitalici tono vagale anticorpi tachicardia atriale Blocco A-V Bradicardia sinusale verapamile diltiazem bloccanti clonidina Metildopa blocco dei canali del Ca 2+ simpaticolitici stimolazione elettrica isoproterenolo Tachicardia sinusale sospensione bloccanti Up-regulation bloccanti ipertensione angina Flutter atriale Frequenza ventricolare chinidina flecainide propafenone ridotta conduzione atriale bloccanti il nodo AV allargamento del complesso QRS Frequenza ventricolare con fibrillazione atriale in pazienti WPW Tachicardia atriale multifocale Tachicardia ventricolare digitalici verapamile periodo refrattario procainamide teofillina [Ca 2+ ] i sospensione chinidina sotalolo procainamide disopiramide amiodarone flecainide Propafenone ridotta velocità nei circuiti di rientro isoproterenolo magnesio elettrostimolat-ore Frequenza cardiaca >300 ipokalemia bradicardia Fibrillazione ventricolare Verapamile ipotensione severa ischemia cardiaca defibrillatore

14 INTERVENTI FARMACOLOGICI

15 Classi di faramaci antiaritmici classe azione farmaci I A Chinidina, procainamide, disopiramide, I Blocco dei canali per il Na + I B Lidocaina, mexiletina, fenitoina I C Encainimide, flecainide, propafenone, indecainide II III IV Blocco -adrenergico Prolungamento della ripolarizzazione Blocco dei canali per il Ca 2+ Propanololo, atenololo, acetabunolo Amiodarone, bretilio, sotalolo, adenosina Verapamile, diltiazem, nifedipina

16 CLASSE I A Chinidina Procainamide Disopiramide meccanismo d azione: Blocco dei canali per il Na + attivati effetti farmacologici: CARDIACI automaticità: deprimono la fase 4 eccitabilità: deprimono la fase 0 periodo refrattario: leggero aumento SNA antimuscarinica inibizione -adrenergica effetti tossici: sincope da chinidina, aritmia e fibrillazione, diarrea nausea, vomito, cinconismo. Sono rari: edema angioneurotico, epatite, trombocitopenia.

17 usi terapeutici tachicardia parossistica o paraventricolare flutter o fibrillazione atriale depolarizzazioni ventricolari premature tachicardia ventricolare non prematura tachicardia ventricolare protratta aritmie da digitale effetti indesiderati: CARDIOTOSSICITA (2 µg/ml) blocco S-A blocco A-V tachiaritmie ventricolari asistolia CIRCOLAZIONE ipotensione embolia CINCONISMO tinnito perdita dell udito vista offuscata cefalea alterata percezione dei colori GASTROINTESTINALI nausea vomito diarrea REAZIONI DI IPERSENSIBILITA febbre trombocitopenia INTERAZIONI barbiturici digitalici anticoagulanti nitroderivati

18 CLASSE I B LIDOCAINA MEXILETINA FENITOINA meccanismo d azione: blocco dei canali del Na + effetti farmacologici: CARDIACI automaticità: deprimono la fase 4 eccitabilità: deprimono la fase 0 periodo refrattario: inalterato o leggermente ridotto usi terapeutici: tachicardia e fibrillazione ventricolare tachicardia ventricolare protratta aritmie da digitale effetti indesiderati: cardiaci (aritmia, blocco senoatriale, ipotensione) SNC (parestesie, tremore, nausea, senso di vuoto, turbe dell udito e linguaggio, convulsioni)

19 CLASSE I C FLECAINIDE ENCAINIDE PROPAFENONE meccanismo d azione: blocco dei canali del Na + e K + effetti farmacologici: aumento del periodo refrattario (QRS) usi terapeutici: aritmie ventricolare effetti indesiderati: aritmia. Le aritmie preesistenti possono peggiorare o ne possono insorgere di nuove. Il rischio di effetti proaritmici e' piu' probabile in pazienti con cardiopatia strutturale e/o compromissione ventricolare sinistra significativa. Gli eventi avversi cardiovascolari piu' comuni sono stati blocco AV di secondo e terzo grado, bradicardia, insufficienza cardiaca, dolore toracico, infarto del miocardio, ipotensione, arresto sinusale, ta chicardia (AT e VT) e palpitazioni.

20 Classe II -bloccanti PROPRANOLOLO METOPROLOLO ATENOLOLO EFFETTI FARMACOLOGICI riduzione delle resistenze periferiche riduzione della gittata cardiaca riduzione della renina circolante MECCANISMO D AZIONE 1-antagonista SOMMINISTRAZIONE os, im, iv DOSI mg/die propranololo mg/die metoprololo USO TERAPEUTICO ipertensione aritmie infarto del miocardio angina pectoris ipertiroidismo feocromocitoma EFFETTI COLLATERALI sindrome da astinenza, broncospasmo, impotenza, sedazione, vertigini, nausea, cefalea, insufficienza cardiaca congestizia, diabete insulinodipendente. TOSSICITA CLINICA blocco A-V, iperglicemia

21 CLASSE III AMIODARONE meccanismo d azione: Blocco dei canali per il Na + Blocco dei canali per il K + Antagonista ormoni tiroidei effetti farmacologici: CARDIACI periodo refrattario: aumento con prolungamento QT automaticità: riduzione nel nodo A-V e nelle fibre His-Purkinje eccitabilità: deprimono la fase 0 periodo refrattario: leggero aumento NON CARDIACI antimuscarinica ipotensione

22 effetti tossici: CARDIACI bradicardia, blocco cardiaco, scompenso NON CARDIACI fibrosi polmonare (potenzialmente fatale) microcristalli corneali fotodermatiti alterazione della funzionalità tiroidea disturbi gastrointestinali necrosi epatica aumento LDL-colesterolo interazioni: warfarin, teofillina, chinidina, procainamide usi terapeutici: aritmie sopraventricolari e ventricolari

23 BRETILIO meccanismo d azione: blocco dei canali K +? previene il rilascio di neurotrasmettitori riduce il riuptake di neurotrasmettitori effetti farmacologici: CARDIACI periodo refrattario ventricolare: aumento automaticità: scarsi eccitabilità: scarsi ma riduce la soglia di fibrillazione conduzione: rallenta le fibre del Purkinje NON CARDIACI aumento transitorio di pressione seguito da ipotensione effetti tossici: ipotensione usi terapeutici: aritmie ventricolari

24 SOTALOLO meccanismo d azione: β-bloccante blocco dei canali del K + effetti farmacologici: CARDIACI periodo refrattario ventricolare: aumento automaticità: rallenta eccitabilità: riduce la soglia conduzione NON CARDIACI ipotensione effetti tossici: ipotensione usi terapeutici: aritmie ventricolari

25 Adenosina meccanismo d azione: recettori A1 e/o A3 aumentata conduttanza al K + effetti farmacologici: CARDIACI periodo refrattario: riduzione del PA automaticità: rallenta eccitabilità: riduce la soglia conduzione NON CARDIACI ipotensione (A2a e A2b) effetti tossici: Arrossamenti del volto transitori, dolore toracico, dispnea, broncospasmo, senso di soffocamento, nausea, senso di testa vuota; è stata riportata bradicardia grave usi terapeutici: tachicardie parossistiche sopraventricolari, sindrome di Wolff- Parkinson-White

26 CLASSE IV VERAPAMILE DILTIAZEM BEPRIDIL meccanismo d azione: blocco dei canali per il Ca 2+ di tipo L effetti farmacologici: CARDIACI periodo refrattario ventricolare: aumento automaticità: rallenta eccitabilità: riduce la soglia conduzione: riduce NON CARDIACI ipotensione effetti tossici: ipotensione, inotropismo negativo, blocco A-V,stipsi, edemi periferici, nervosismo usi terapeutici: aritmie sopraventricolari fibrillazione e flutter atriale

27 AVVERTENZE L effetto inotropo negativo dei farmaci antiaritmici tende a essere additivo. Pertanto, si dovrebbe porre particolare attenzione se sono somministrati due o più antiaritmici, specialmente se la funzione cardiaca è depressa. La maggior parte dei farmaci efficaci nel contrastare le aritmie può anche provocarle in alcune circostanze. L'ipokaliemia aumenta l'effetto aritmogeno (pro aritmico) di molti farmaci.

28 ANTIANGINOSI

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30 sangue sangue ANGINA PECTORIS SN O 2 SN O 2 M M M M

31 MECCANISMO DI REGOLAZIONE DEL TONO CORONARICO 1 Canali del Ca 2+ recettore β 2 Ca 2+ calmodulina ATP A-ciclasi AMPc Calm-(Ca 2+ ) 4 PKA* PKA MLCK* MLCK MLCK-PO 4 PSP MLC MLC-PO 4 actina MLC contrazione rilassamento

32 MECCANISMO DI REGOLAZIONE DEL TONO CORONARICO 2 Canali del Ca 2+ Canali del K + NO Ca 2+ G-ciclasi calmodulina GTP GMPc Calm-(Ca 2+ ) 4 PKG* PKG MLCK* MLCK MLCK-PO 4 PSP MLC MLC-PO 4 actina MLC contrazione rilassamento

33 ALCUNI FARMACI NITRODERIVATI H 2 C O NO 2 HC O NO 2 H 2 C O NO 2 nitroglicerina O O 2 N H 2 C HC CH HC O CH O NO 2 O CH 2 isosorbidedinitrato O 2 N O 2 N O O H 2 C H 2 C C CH 2 O NO 2 CH 2 O NO 2 H 3 C H 3 C CH CH 2 CH 2 O Nitrato di amile N O tetranitrato di pentaeritrotitolo

34 MECCANISMO DI REGOLAZIONE DEL TONO CORONARICO 2 Canali del Ca 2+ Canali del K + NO Ca 2+ G-ciclasi calmodulina GTP GMPc Calm-(Ca 2+ ) 4 PKG* PKG MLCK* MLCK MLCK-PO 4 PSP MLC MLC-PO 4 actina MLC contrazione rilassamento

35 Somministrazione: nitroglicerina sublinguale, transdermica isosorbide sublinguale, os, nitrito di amile inalazione Metabolismo: epatico Meccanismo di azione: rilascio di NO Azioni farmacologiche: rilassamento muscolatura liscia antiaggregante piastrinico diminuzione ritorno venoso diminuzione della pressione e volume intraventricolare Effetti tossici: tolleranza Interazioni cangerogenicità (R 2 -N-NO) Inibitori delle fosfodiesterasi ipotensione tachicardia emicranie

36 ALTRI FARMACI UTILI NELL ANGINA PECTORIS Calcio antagonisti Bloccanti dei recettori -adrenergici