Richiesta Rilascio Licenza di Pubblica Sicurezza per agibilità teatri e luoghi di pubblico spettacolo

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Linda Marini
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1 Marca da bollo 10,33 COMUNE DI BUSTO GAROLFO (Provincia di Milano) Cap Piazza Diaz n. 2 tel fax Indirizzo web: * * * * * AREA PIANIFICAZIONE E GESTIONE DEL TERRITORIO Richiesta Rilascio Licenza di Pubblica Sicurezza per agibilità teatri e luoghi di pubblico spettacolo AL COMUNE DI BUSTO GAROLFO _l_ sottoscritt nato/a a il residente a in via n. codice fiscale P.IVA. Visto il T.U.L.P.S. CHIEDE Il rilascio della licenza di Pubblica Sicurezza ex novo Altro Agibilità per teatri e luoghi di pubblico spettacolo ai sensi dell art.80 TULPS e più precisamente per nei locali siti in A tal fine allega: Documentazione di cui all allegato 2 da trasmettere a cura dello Sportello Unico per le Imprese alla Commissione Provinciale di Vigilanza Valendosi delle disposizioni di cui alla L. 127/97, L. 191/98 e successive modificazioni ed integrazioni nonché del D.P.R n. 445 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 c.p. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.11 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931 Di aver provveduto agli adempimenti previsti dall art.12 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931, in materia d istruzione dei minori in età scolare.

2 Di non aver riportato condanne ai sensi dell art.92 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931 (dichiarazione richiesta per le attività di cui all art.86 TULPS) Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L.31/05/1965, n.575 (antimafia). (in caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui al DPR 252/1998 art.2, compilando l allegato 1). Di rispettare nell esercizio dell attività la normativa in vigore con particolare riguardo a: I regolamenti locali di polizia urbana, polizia annonaria e la normativa igienico sanitaria; I regolamenti edilizi; Le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso; Le norme relative alla sicurezza e alla prevenzione incendi; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.26 L.n.15/1968. SI ALLEGA: Copia fotostatica di un documento d identità quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. Recapito telefonico Data Firma

3 ALLEGATO 1 Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.p.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che si indica : il sottoscritto in qualità di della società Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 74 del D.P.R. 445 del 28 dicembre Data Firma Informativa ai sensi dell'art. 10 della Legge 675/96 "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" Ai sensi dell art. 10 della L. n. 675/96 e successive modificazioni ed integrazioni, La informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è finalizzato alla gestione della richiesta da Lei presentata ed avverrà presso l Area Pianificazione e Gestione del Territorio con l utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi. Il titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di Busto Garolfo, giusta deliberazione di Giunta Comunale n. 13 del Il responsabile del trattamento dei dati personali cui può rivolgersi per l esercizio dei suoi diritti è il Geom. Angelo Sormani, Responsabile dell Area Pianificazione e Gestione del Territorio, giuste deliberazioni di Giunta Comunale n. 13 del e n. 70 del Le segnaliamo, inoltre, che Lei potrà conoscere l elenco completo dei responsabili del trattamento sul sito internet del Comune di Busto Garolfo, al seguente indirizzo:

4 ALLEGATO 2 Documentazione da presentare in 5 copie per l invio, a cura dello Sportello Unico, alla Commissione Provinciale di Vigilanza 1 Schema dell impianto elettrico: luce, forza motrice e illuminazione di sicurezza; 2 Certificazione di collaudo, a firma di tecnico abilitato a norma di legge, iscritto all Albo professionale (quando necessario in base all art.4, DPR 447/91), attestante la conformità degli impianti elettrici, alle norme CEI, con particolare riferimento a: - corretto montaggio; - corretto dimensionamento, in relazione ai carichi reali; - idoneità, in relazione alle condizioni di posa; - idoneità della resistenza di isolamento; - idoneità delle protezioni contro le sovracorrenti ed i cortocircuiti; - idoneità delle protezioni contro i contatti diretti ed indiretti e contro i fulmini; - efficienza dell impianto di illuminazione di sicurezza, con particolare riguardo a: tipo di funzionamento, ubicazione dei punti luce, suddivisione dei circuiti, protezione delle lampade, ubicazione della sorgente ausiliaria indipendente, autonomia, livello illuminamento; 3 Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, rilasciata dall impresa installatrice, attestante il rispetto delle norme UNI e CEI. 4 Copia del verbale di primo impianto ed eventuali verifiche periodiche, rilasciati dagli organi competenti (ex ANCC, ISPESL, USSL), relativamente agli impianti di riscaldamento rientranti nel DM Verbali di collaudo statico di eventuali palchi, tribune, pensiline, etc. 6 Verbali di collaudo della rete di distribuzione di eventuali impianti di gas. 7 Relazione tecnica, che deve: - fornire ogni utile informazione relativa al tipo di attività di spettacolo o di intrattenimento; - illustrare il contesto ambientale e le situazioni al contorno (indicazione del tipo di attività degli edifici o dei locali a confine o direttamente adiacenti, la disponibilità di accessi per i mezzi di soccorso, le caratteristiche e le dimensioni degli spazi aperti per l esodo del pubblico); - per le vie di esodo: la capienza prevista, le caratteristiche geometriche dei collegamenti orizzontali e verticali (corridoi, scale, ascensori, montacarichi, etc.), la larghezza di esse nelle sezioni di minor ampiezza; - per le strutture : le caratteristiche della copertura, delle strutture verticali ed orizzontali; - per i materiali di arredo: le caratteristiche dei materiali per arredi, scene, sipari, tendaggi, schemi, poltrone, rivestimenti di pareti e pavimenti, controsoffitti, le modalità di posa in opera e la classe di reazione al fuoco in ottemperanza al DM 6/7/83. 8 Nulla osta proprietario del locale o area 9 Nulla osta soprintendenza 10 Dichiarazione corretto montaggio e collocazione palco (Ing.) 11 Dichiarazione iscrizione Registro Mestieri Ambulanti (es. giocolieri)

5 12 Copia licenza Questura per spettacolo pirotecnico 13 Copia autorizzazione SIAE

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