Fabio Fichera-Italo Paolini Area Ecografica SIMG

Transcript

1 Fabio Fichera-Italo Paolini Area Ecografica SIMG

2 Questa ed altre immagini sono tratte da: bedside ultrasound techniques for the scrotum. UC Irvine ULTRASOUNDPAEDIA. SCROTUM

3 I testicoli, o didimi, sono di forma ovale e misurano in media 5 centimetri di lunghezza, 3 centimetri circa di larghezza e 3 centimetri circa trasversalmente Il peso dei testicoli di un adulto è di circa grammi l'uno, compreso l'epididimo, che da solo può pesare 4 gr. l testicolo sinistro è posizionato lievemente più in basso del destro, la ragione di questo fatto è dovuto all'anatomia delle vene genitali, in quanto la vena genitale sinistra si riversa nella vena renale, mentre la destra sfocia nella vena cava inferiore in ragione della diversa lunghezza, l'elasticità dei condotti venosi permette al testicolo sinistro di discendere più in basso.

4 Situati nella porzione superiore e postero-laterale dei testicoli e si dividono in tre porzioni: cefalica, corpo e coda La porzione cefalica presenta ecostruttura omogenea e solitamente isoecogena rispetto al parenchima testicolare con spessore massimo inferiore ai mm Il corpo è frequentemente visualizzabile, presenta ecostruttura finemente disomogenea e lievemente ipoecogena rispetto alla porzione cefalica con spessore massimo compreso tra 2 e 5 mm La coda viene visualizzata in prossimità del margine postero inferiore del testicolo, con spessore massimo inferiore ai 5 mm

5 METODOLOGIA DELL ESAME ECOGRAFICO DEI TESTICOLI

6 SONDA LINEARE AD ALTA FREQUENZA (7,5-12 MHz) POWER DOPPLER CON BASSA FREQUENZA DI RIPETIZIONE DI IMPULSO (PRF IMPULSI/SEC) BASSO WALL FILTER AUMENTO DEL GUADAGNO DOPPLER PAZIENTE SUPINO CON LE GAMBE «A RANOCCHIO» UTILE RIVESTIRE LA SONDA CON PELLICOLA TRASPARENTE SOLLEVARE LO SCROTO MEDIANTE TRAZIONE VERSO L ALTO DEL PENE DA PARTE DEL PAZIENTE EFFETTUARE LA SCANSIONE DI TUTTO LO SCROTO PER VALUTARE ADEGUATAMENTE ALLINEAMENTO, DIMENSIONI. ECOGENICITA DI DIDIMI EPIDIDIMI FUNICOLO SPERMATICO ESEGUIRE SEMPRE CONFRONTO CON LE STRUTTURE CONTROLATERALI

7

8

9 SCANSIONARE DALL ALTO IN BASSO PER VISUALIZZARE TESTA, E CODA DELL EPIDIDIMO E L INTERO DIDIMO

10 SCANSION ARE DALL ALTO IN BASSO SULL ASSE CORTO

11 SCANSIONI TRASVERSALI ED OBLIQUE SCORRENDO DALL ALTO IN BASSO, DA DX. A SINISTRA E DA SINISTRA A DESTRA COMBATTEND O CON LA NOTA MOBILITA TESTICOLARE

12

13 Immagine in scansione trasversale o oblique che mostri entrambi I testicoli per una valutazione comparative di ecogenicità Immagine trasversale dei testicoli presi singolarmente con misurazione del diametro trasverso maggiore di ognuno Immagine longitudinale del testicolo destroy e del sinistro con misura del diametro longitudinale maggiore di ognuno Immagine di testa, corpo e coda di ogni epididimo Vascolarizzazione dei due testicoli con fllussimetria doppler Immagine del funicolo spermatico Ogni imagine patologica viene evidenziata in due piani di scansione con misurazione delle dimensioni e valutazione della vascolarizzazione Valutazione di linfoadenopatie inguinali

14

15 Quando osservi la I TESTICOLI ricorda di analizzare tutte le caratteristiche ecografiche!! All inizio scrivile su un foglio per aiutarti a ricordarle. In seguito dovrai tenerle a mente in modo da seguire sempre uno schema predefinito che ti permetterà di ridurre le dimenticanze e gli errori!

16 SEDE MORFOLOGIA DIMENSIONI E VOLUME ECOSTRUTTURA LESIONI FOCALI SOLIDE LIQUIDE VASCOLARIZZAZIONE

18 In condizioni normali il testicolo è mantenuto all interno della borsa scrotale, cioè in sede, dalla presenza di legamenti la lassità dei legamenti può determinare la rotazione del testicolo di 90 trasverso posto, di 180 inverso posto o la risalita del testicolo all interno del canale inguinale dopo contrazione del muscolo cremastere

19 MOBILE: Se dopo il rilassamento del cremastere muscolo il testicolo scende nuovamente all interno dello scroto RETRATTILE: se tende a rimanere nel contesto del canale inguinale RITENUTO: se il testicolo non è mai sceso all interno della sacca scrotale ma viene riscontrato all interno del canale inguinale o della cavità addominale

20 Borse scrotali Spessore Presenza/assenza idrocele

21 La più comune causa di tumefazione scrotale Caratterizzato da un patologico accumulo di liquido sieroso tra i foglietti della tonaca vaginale Può essere rinvenuto nel 65% dei soggetti e nel 10% può essere bilaterale Viene distinto in comunicante e non comunicante Gli idroceli comunicanti sono conseguenza della pervietà del processo vaginale (DOTTO PERITONEO-VAGINALE) per cui i fluidi dalla cavità addominale possono raggiungere lo scroto in conseguenza di un aumentata pressione addominale o della modificazione del decubito dal clino all ortostatismo Gli idroceli non comunicanti invece non si modificano con la palpazione o con il variare del decubito e possono essere di natura idiopatica o conseguenza di traumi, processi flogistici, neoplastici e di interventi chirurgici

22

24 Forma ovoidale e superficie liscia Le normali dimensioni dei testicoli sono di mm in lunghezza, mm in larghezza e mm in spessore Il volume del testicolo viene calcolato con la formula dell ellissoide (lunghezza x larghezza x spessore x 0.52) La misurazione ecografica del volume testicolare è più precisa dell esame obiettivo (orchidometro di Prader) in quanto, escludendo l epididimo e gli involucri scrotali, riduce il margine di errore al 3% Volume compreso tra 12 e 25 ml Ai limiti inferiori della norma con un volume compreso tra 10 e 12 ml e ipotrofico se il volume è inferiore ai 10 ml (F

25

27 La normale ecostruttura parenchimale è caratterizzata da echi fini ed addensati, disposti con elevata omogeneità In corrispondenza della porzione postero superiore del testicolo frequentemente si evidenzia un area triangolariforme iperecogena (ilo testicolare) caratterizzata da un ispessimento dell albuginea (corpo di Highmore) che include i dotti efferenti della rete testis (conosciuto anche come organo di Haller)

28 presenza, all interno del parenchima testicolare, di spot iperecogeni, del diametro compreso tra 1 e 3 mm, che non presentano cono d ombra posteriore Ecograficamente può essere classificata come classica o limited a seconda che vi siano più o meno di 5 spot iperecogeni per sezione ecografica

30 Data la delicatezza di molte di esse e la importanza dell'apparato coinvolto, la identificazione e la diagnosi differenziale delle lesioni focali, solide o cistiche, benigne o non dei testicoli e dell'epididimo appare essenziale e, sebbene gravata da limiti di specificità che limitano la sua capacità di differenziare tra una forma neoplastica e l'altra (eccezion fatta per le cisti che come strutture liquide son ben differenziabili da tutte le altre lesioni benigne e maligne che siano), l'ecografia è un affidabile supporto diagnostico almeno per la sua identificazione.

31

32 Dilatazione cistica del corpo epididimico Spesso pluriconcamerato Può apparire come una falda liquida endoscrotale di difficile differenziazione clinica

33

34

35

37 L arteria spermatica origina dalla faccia anteriore dell aorta a livello dell ilo renale e si divide in due branche in prossimità del testicolo: l arteria testicolare e l arteria epididimale L arteria testicolare penetra la tonaca albuginea a livello del polo testicolare inferiore e dà origina all arteria capsulare da cui si dipartono le arterie centripete che seguendo i setti testicolari raggiungono l ilo testicolare e danno origine alle arteriole centrifughe Nel 50% dei pazienti è inoltre presente al terzo superiore del testicolo l arteria transmediastinica

38 Alla valutazione ColorDoppler l arteria testicolare, capsulare e transmediastiche sono ben rilevabili mentre le arterie centripete e centrifughe frequentemente appaiono come spot colorati omogeneamente distribuiti Nel settaggio della macchina è necessario usare una bassa PRF ed un alto guadagno del colore

39 MANCANZA TOTALE O SUBTOTALE DI FLUSSO NEL TESTICOLO DOLENTE LA PRESENZA DI FLUSSO SULLA SUPERFICIE TESTICOLARE NON ESCLUDE LA TORSIONE. E IMPORTANTE IL FLUSSO INTRA-TESTICOLARE L IPEREMIA REATTIVA DELLA TUNICA VAGINALE (CHE RIVESTE IL TESTICOLO) PUO ESSERE SCAMBIATA PER FLUSSO TESTICOLARE LA PRESENZA DI FLUSSO NEL TESTICOLO PUO ESSERE LEGATA A GRADI MINORI DI TORSIONE (< A 90%) E QUINDI NON ESCLUDE DEL TUTTO LA POSSIBILITA DI TORSIONE PER ESSERE SICURI DELLA DIAGNOSI BISOGNA DIVENTARE ESPERTI NELLA VALUTAZIONE NDI FLUSSO DEL TESTICOLO NORMALE DIDIMO, EPIDIDIMO E FUNICOLO SPERMATICO, AL DI SOTTO DELLA TORSIONE, POSSONO ESSERE ABNORMEMENTE AUMENTATI DI VOLUME IL TESTICOLO CHE SUBISCE LA TORSIONE E IPOCOGENO RISPETTO AL TESTICOLO NORMALE

40

41

42 L AUMENTO VOLUMETRICO DEL TESTICOLO, LEGATO AL PROCESSO INFIAMMATORIO, PUO SIMULARE L ASPETTO DELLA TORSIONE MA, AL POWER DOPPLER, E PRESENTE IPEREMIA CON AUMENTO DI VASCOLARIZZAZIONE, RISPETTO AL TESTICOLO CONTROLATERALE

43

44 Tumefazione extratesticolare o gonfiore Idrocele Epididimite, orchite, orchiepididimite Cisti dell epididimo Varicocele nel plesso pampiniforme Criptorchidismo o testicolo fluttuante «Perle» dello scroto Microlitiasi intratesticolare Tumefazione scrotale con dolore testicolare Torsione (20%) Infezione/infiammazione (75-80%) epididymitis:torsion = 3:2 <20 anni; epididymitis:torsion = 9:1 >20 anni Traumatismo Emorragia Ernia strangolata Tumefazione intratesticolare Tumori testicolari Ascesso (vivo dolore e segni di infezione)