La casa della salute: Il centro del sistema delle cure territoriali

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1 La casa della salute: Il centro del sistema delle cure territoriali Il modello della Regione Emilia Romagna e la sperimentazione dell Azienda Sanitaria di Ferrara M.Chiara Tassinari VIII Congresso Nazionale CARD Padova settembre 2010

2 Obiettivo strategico della Regione Emilia Romagna Realizzare in modo omogeneo su tutto il territorio strutture sanitarie e sociosanitarie, che siano un punto di riferimento certo per i cittadini e alle quali ci si può rivolgere in ogni momento per trovare una risposta ai propri problemi di salute In queste strutture il cittadino trova sempre un medico di famiglia e un infermiere durante l intera giornata per risolvere i problemi ambulatoriali urgenti.

3 Come gli ospedali, anche queste strutture possono avere diversa complessità. Oltre l attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie (mmg, pediatra di base, infermiere, ostetrica e assistente sociale), possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio, il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione. Queste strutture con diversi gradi di complessità in relazione alle caratteristiche orogeografiche del territorio e alla densità della popolazione, prendono il nome di casa della salute.

4 Aspetti principali della Casa della Salute accoglienza e orientamento ai servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti possibilità di completare i principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all ospedale gestione delle patologie croniche, attraverso l integrazione dell assistenza primaria coi servizi specialistici presenti.

5 Casa della salute come sistema integrato di servizi Strutturazione della casa della salute come sistema che si prende cura delle persone fin dal momento dell accesso attraverso: L accoglienza dei cittadini La collaborazione e l integrazione tra i professionisti, La condivisione dei percorsi assistenziali L autonomia e la responsabilità professionale La valorizzazione delle competenze

6 Prima Programmazione Case della Salute giugno 2010 Az. USL PC PR RE MO BO Imola FE RA Forlì Cesena RN Casa della Salute TOTALE PROGETTUALITA N

7 MMG al 1 gennaio 2010 AZIENDA MMG NCP Gruppo Rete Piacenza ( 22,4% ) 67 Parma ( 42,9% ) 114 Reggio Emilia ( 23,6% ) 224 ( 66,9% ) Modena ( 16% ) 343 ( 65,5% ) Bologna ( 49,4% ) 137 Imola ( 68% ) 26 Ferrara ( 23,2% ) 58 Ravenna ( 34,2% ) 131 Forlì ( 59,1% ) 43 Cesena Rimini Totale RER ( 41,3% ) ( 55,5% ) ( 26,3% ) ( 1.265(39,4% Ass.ne

8 Percorsi di presa in carico attivati al 2010 Ipertensione IRC Demenze BPCO Altro Scompenso Oncologico TAO Bambino cronico Cure Palliative Neonato sano Leggieri Diabete Aziende USL

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10 La promozione dello sviluppo delle cure primarie si sta realizzando anche attraverso un ulteriore crescita culturale e di valorizzazione delle competenze delle professioni sanitarie assistenziali; la DGR n 427/2009 delinea i modelli organizzativi che fanno riferimento alle reti integrate di servizi, alla medicina d iniziativa, al disease e al case management, per erogare un assistenza coerente con il bisogno di salute della popolazione.

11 Le reti integrate di servizi Il NCP/ casa della salute è il nodo di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale). Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono presidiate dall infermiere (care manager) che svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione. I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all interno della rete organizzativa (disease management e case management).

12 Il ruolo dell infermiere nel NCP Accoglienza, valutazione,orientamento ai servizi Monitoraggio attivo dei pazienti con patologia ( manager cronica (care Monitoraggio attivo dei pazienti fragili Coordinamento/ raccordo con ADI, raccordo con poliambulatorio (PDA),con ospedale per ricoveri e dimissioni protette Raccordo coi servizi sociali Educazione sanitaria / terapeutica per singoli pazienti o target di assistiti Programmazione e valutazione con l equipe del NCP delle attività e delle risorse

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14 Indicazioni regionali per la relizzazione e lorganizzazione funzionale ( n 291/2010 delle case della salute (DGR Dimensioni: ( NCP Piccole (sede del Medie Grandi

15 Casa della Salute Piccola NCP Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa Assistenza Primaria NCP Servizi Sanitari Servizi Socio Sanitari Preven zione Servizi Sociali AMBULATORI: Infermieristico Cont. Assistenziale H12 Osservazione-Terapie Punto Prelievi Ass.te Sociale Ostetrico Specialistico Coord ADI

16 Casa della Salute Media Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa Assistenza Primaria NCP Servizi Sanitari Servizi Socio Sanitari Preven zione Servizi Sociali AMBULATORI: Infermieristico Cont. Assis.ziale H12 Osservazione-Terapie Ostetrico Specialistico Coord ADI Med.Gruppo Amb Pediatrico PLS Guardia Medica Punto Prelievi Poliamb. Palestra Polivalente Consultorio Familiare Pediatria di Comunità Coord.to Ass.za Domiciliare UVM anziani e disabili Vaccinazioni Ambulatori Igiene Pubblica Screening Ass.te Sociale

17 Casa della Salute Grande Punto di Accoglienza Apertura Facoltativa Assistenza Primaria NCP AMBULATORI: Infermieristico Cont. Assistenziale H12 Osservazione Terapie Ostetrico Coord ADI Specialistico Med.Gruppo Amb Pediatrico PLS Guardia Medica Servizi Sanitari Emergenze Punto Prelievi Poliambulatorio Diagnostica immagini Recupero e riab. Funz.le Palestra Pol.nte CSM Neurops. Inf.le Ser.t Cons. Familiare Pediatria di Comunità Centro Diurno Psichiatrico Serv. Soc. Sanitari UVM Anziani e Disabili RSA Struttura Protetta CD Anziani Preven zione Vaccinazioni Screening Ambulatori igiene Pubblica Commissioni invalidità Civile Servizi Sociali Ass.te Sociale Servizio Sociale

18 Case della Salute Servizi Amministrativi Punto di Accoglienza Apertura Facoltativa Piccole CUP Sala Riunioni Sportello Unico Sala Polivalente Medie Cup Sportello Unico Sala Riunioni Uffici Distribuzione Ausili Protesici Sala Polivalente Grandi Distribuzione Ausili Protesici Cup Sportello Unico Sala Riunioni Sala Polivalente

19 La casa della salute E un presidio del Distretto la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di Cure Primarie. È la sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione dell ambito territoriale di riferimento del NCP

20 In sintesi Un sistema di servizi che cura e si prende cura delle persone

21 La costruzione della casa della salute Nell Azienda Sanitaria di Ferrara

22 Il valore aggiunto per i cittadini un punto di riferimento certo che supera le aree grigie dell incertezza : quando stai male, ma non troppo; quando il medico chiede degli accertamenti per fare una diagnosi, ma non si finisce mai; quando sei in difficoltà a gestire una situazione personale o familiare e fai fatica a trovare chi si prende cura di te.

23 Il valore aggiunto per i cittadini Accesso al medico di medicina generale e all infermiere per tutto l arco della giornata Presenza di un professionista che accoglie le richieste dei cittadini, orienta ai servizi e si fa carico di attivare i percorsi complessi Possibilità di risolvere in un unica sede e in modo adeguato, la maggior parte dei problemi dei cittadini Gestione delle patologie croniche attraverso percorsi assistenziali condivisi e presidiati

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25 I servizi presenti Servizi di accoglienza e Punto Unitario di Accesso ai servizi sanitari, sociosanitari e sociali URP Sede med. di gruppo di Portomaggiore e sede centrale NCP Guardia medica Postazione ambulanza del 118 Poliambulatorio specialistico coordinamento ADI Consultorio familiare e pediatrico Centro salute mentale Sert Neuropsichiatria Infantile Unità di valutazione multidimensionale anziani e disabili Servizi ambulatoriali di igiene pubblica compresi screening e vaccinazioni, medicina legale Struttura protetta e RSA per anziani Centro diurno e Centro Residenziale Salute Mentale Centro Prelievi CAD riabilitazione

26 Noi questa cosa ce l avevamo già, ma.. La cultura L organizzazione La struttura

27 Strumenti relativi all organizzazione chiara definizione delle responsabilità Afferenza al DCP: la casa della salute è gestita dal DCP che coordina le attività erogate e cura le interfacce con gli altri dipartimenti Dirigente infermieristico responsabile dell organizzazione Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono presidiate dall infermiere (care manager) Mmg coordinatore del nucleo responsabile del governo clinico I percorsi assistenziali definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all interno della rete organizzativa (disease management).

28 Strumenti relativi al governo clinico Il lavoro di equipe:integrazione tra mmg e con le figure professionali che operano nella struttura dell area sanitaria e sociale Lavoro per obiettivi La valutazione delle attività La condivisione di percorsi assistenziali integrati La valutazione multidimensionale La comunicazione La formazione multiprofessionale continua La responsabilizzazione sull uso delle risorse Qualità e accreditamento

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34 Il lavoro che ci aspetta lo sviluppo delle cure primarie ha dimostrato una forte coerenza interna, ma ha appena sfiorato il resto dell organizzazione aziendale Tutto il sistema Azienda deve lavorare in questa direzione poiché solo in questo modo anche l ospedale può esprimere al meglio la sua vocazione, le sue competenze distintive e le sue eccellenze.

35 Gestire l innovazione : come armonizzare cultura organizzazione struttura

36 grazie per l attenzione

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