Programma Trasversale della Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali

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Laura Cirillo
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1 Il Programma Cronicità-Fragilità Antonio Brambilla Imma Cacciapuoti Regione Emilia-Romagna Programma Trasversale della Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali PROGRAMMA TRASVERSALE: POLITICHE DI SVILUPPO E DI INTEGRAZIONE DELL AREA DELL ASSISTENZA TERRITORIALE.rivisitandole forme diintegrazione e coordinamento tra i Servizi della Direzione Generalee mettendo a punto modalitàoperative formalizzate, che consentano di garantire la necessaria omogeneitàapplicativa di regole comuni, il presidio dell omogeneizzazione delle procedure, dei piani di miglioramento..

2 Linea di programma: Fragilità-Cronicità Sviluppo di un Modello Predittivo Regionale di fragilità Mappatura delle esperienze di modelli predittivi e avvio e di progetti pilota per l implementazione del modello del profilo di rischio di fragilità nelle Aziende USL di Parma, Modena, Bologna e Romagna Valutazione di modelli di presa in carico proattivi in cui il cittadino\caregiver competente\esperto condivide e partecipa attivamente Modello Predittivo Regionale di analisi dei bisogni della popolazione 4

3 Profilo di Rischio di Fragilità: Applicazioni pratiche nelle Case della Salute Obiettivo: Mettere a disposizione delle CdS uno strumento che consenta la pratica della medicina di iniziativa su target specifici di popolazione, attraverso un intervento interdisciplinare Con quali altri strumenti? Il Profilo dei MMG e PLS nei Nuclei/CdS L Osservatorio Regionale delle Cure Primarie Il Profilo dei pazienti a Rischio di Fragilità Il Profilo dei Pazienti -- Indicatori di Qualità (PIQ) Presa in carico Integrata ospedale-territorio e risorse della Comunità Inappropriatezza prescrittiva

4 Sviluppo del modello predittivo di Fragilità sanitaria È stato applicato all intera popolazione adulta della regione per generare stime del rischio di ospedalizzazione per ogni residente Per valutare i modelli, i valori di queste stime sono stati raggruppati in decili, sulla base dei quali è stato assegnato un punteggio di rischio, Categorie di rischio di ospedalizzazione

5 La Piramide della fragilità sanitaria in RER residenti adulti nella RER 150,999 Paziente complesso 212,089 rischio elevato 513,480 rischio medio 4.1 % Case- Manag. 5.7% 15.5% Disease/ Care management Molto Alta Alta Medio 2,768,773 rischio basso Palestre etiche 74.7% Educazione al Self-management Bassa Le passeggiate della salute Prevenzione Primaria Il modello - Risultati Popolazione adulta regione ( 18) N individui nel 2011 Individui ricoverati* (o deceduti) nel 2012 n (%) (4,2%) *Inclusi ricoveri (o decessi) per problemi potenzialmente evitabili, cioè ricoveri di pazienti con patologie o problematiche suscettibili di specifici programmi/percorsi di gestione della patologia e approccio alla multimorbilità

6 Il Distretto ambito di programmazione e garanzia dell accesso 11 Assistenza centrata sul paziente Cure ambulatoriali convenzionali in ospedale o nelle strutture extraospedaliere Programmi di controllo delle malattie Assistenza primaria centrata sulla popolazione Focus sulla malattia e sulle cure Focus sulle malattie prioritarie Focus sui bisogni di salute Relazioni limitate al momento della visita/consulto Relazioni limitate alla realizzazione del programma Relazioni personali durature Assistenza curativa episodica Responsabilità limitata alla effettiva e sicura informazione al paziente al momento della visita Gli utilizzatori sono consumatori della assistenza che acquistano Interventi definiti dal programma di controllo delle malattie Responsabilità per malattie definite in gruppi definiti di popolazione Gruppi di popolazione sono fruitori degli interventi di controllo delle malattie Assistenza continua, comprensiva e centrata sulla persona Responsabilità per la salute di tutti in una comunità durante il ciclo della vita; responsabilità per affrontare le determinanti di malattia-salute Le persone sono partner nella gestione della propria salute e di quella della loro comunità 12

7 Le Case della Salute rappresentano i luoghi elettivi di presa in carico delle persone fragili, secondo le logiche della medicina di iniziativa. 55 Case della Salute attivate assistiti (su un programmato di 112) 14

8 La ridefinizione dei servizi delle Case della Salute 15 Il Modello assistenziale?

9 Innovazione nei modelli assistenziali PDTA non solo interdisciplinari ma con partecipazione dei pazienti, caregiver e della Community Ambulatori Infermieristici per la cronicità Letti Territoriali Assistenza Domiciliare Integrata Piacenza Parma 1 San Secondo (PR) Villa Minozzo*(RE) Fanano (MO) Letti Territoriali Reggio Emilia Modena 1 CastelSan Pietro Imola Bologna Imola 1 Modigliana(FO) Forlimpopoli(FO) Premilcuore*(FO) *: letti OsCo ospitati presso altre strutture come CRA, Gravi Disabilità Ferrara 3 Ravenna F.lli Borselli" di Bondeno (FE) S. Camillo" di Comacchio (FE) "S. Giuseppe" di Copparo (FE) Forli 2 Cesena Rimini Santa Colomba* (Cesena) L. Cappelli * (Cesena) 18

10 Modelli di Presa in carico? Expanded Chronic Care Model in RER Percorso Integrato Quale valore aggiunto? 1) Predittività del rischio di Fragilità 2) Intervento proattivo sul Rischio di Fragilità anche con strumenti innovativi 3) Team integrato di operatori Sanitari, sociali e socio-sanitari 4) Attivazione delle risorse delle Comunità (Associazionismo e Volontariato) 5) Mantenimento della domiciliarizzazione dei pazienti 6) Partecipazione attiva del paziente e del caregivers

Sperimentazione in RER sull uso dei dati sui pazienti a rischio di Fragilità Stato dell arte (maggio 2014) In 13 Case della Salute : Profilo individuale dei pazienti a rischio

11 Sperimentazione in RER sull uso dei dati sui pazienti a rischio di Fragilità Stato dell arte (maggio 2014) In 13 Case della Salute : Profilo individuale dei pazienti a rischio molto alto e ad alto rischio per MMG Confronto tra i professionisti dei pazienti a rischio nelle Case della Salute per presa in carico proattiva Costruzione del registro fragilità

13 Le variabili dello strumento statistico Variabili dipendenti: L ospedalizzazione (o decesso) per problemi potenzialmente evitabili in pazienti con patologie o problematiche affrontabili attraverso programmi specifici di gestione delle patologie. Inclusi: Adulti ( 18 anni) residenti della regione Recoveri ordinari con durata della degenza superiore a 2 giorni 26

14 Variabili Independenti Caratteristiche demografiche: età sesso residenza in collina, montagna, pianura Indicatori di morbilità: presenza di patologie croniche Classificazione secondo il sistema degli organi o eziologia Classificazione in base alla provenienza (SDO, farmaci, ASA, ADI) Indicatori di qualità: poliprescrizione farmaceutica interazione potenziale farmaco-farmaco farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani 27 Principali finalità schede del Profilo di rischio di fragilità sanitaria 1-Stimola l azione e la revisione di pazienti difficili da parte dell Equipe (MMG, Infermiere, Assistente Sociale) 2-Stimola azioni strutturate interdisciplinari (percorsi clinici, interventi di educazione sanitaria, verifica aderenza alle LG, verifica aderenza terapeutica) 3- Interviene su soggetti affetti da multimorbidità

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