Regione Toscana Centro Regionale di Coordinamento e Compensazione per le Attività Trasfusionali Direttore: Pierluigi Liumbruno

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1 Regione Toscana Centro Regionale di Coordinamento e Compensazione per le Attività Trasfusionali Direttore: Pierluigi Liumbruno RACCOMANDAZIONI PER IL CORRETTO UTILIZZO DI EMOCOMPONENTI E PLASMADERIVATI Gruppo di redazione: Giuseppe Curciarello A.S.L. 10 FIRENZE Daniela Del Pace CRCC Giancarlo Maria Liumbruno A.S.L. 6 LIVORNO Daniela Rafanelli A.S.L. 3 PISTOIA Francesco Carmelo Tornabene A.S.L. 9 GROSSETO Coordinatore: Silvana Aristodemo COMITATO TECNICO CRCC Anno

2 INDICE INTRODUZIONE 5 CONCENTRATI ERITROCITARI ( CE ) 1) DEFiNIZIONE, PRODUZIONE E STANDARD QUALITATIVI 10 2) COMPATIBILITA ABO 11 3) INDICAZIONI PER L USO DEI CE E DEI CE TRATTATI 11 4) TERAPIA TRASFUSIONALE NELL ANEMIA ACUTA 14 5) TERAPIA TRASFUSIONALE NELL ANEMIA CRONICA 14 6) TERAPIA TRASFUSIONALE NEL PAZIENTE CRITICO 15 7) TERAPIA TRASFUSIONALE IN CHIRURGIA D ELEZIONE 15 8) TERAPIA TRASFUSIONALE IN CHIRURGIA D URGENZA 16 9) TERAPIA TRASFUSIONALE NEL TRAPIANTO DI MIDOLLO 16 10) TERAPIA TRASFUSIONALE IN ETA PEDIATRIACA 17 11) EFFICACIA DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE 18 12) REAZIONI AVVERSE ALLA TRASFUSIONE DI CE 19 13) SINTOMATOLOGIA DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE 19 14) BIBLIOGRAFIA 20 PLASMA FRESCO CONGELATO ( PFC ) 1) DEFINIZIONE, PRODUZIONE E I E STANDARD QUALITATIVI 23 2) COMPATIBILITA ABO/RhD 23 3) INDICAZIONI PER L USO DEL PFC NELL ADULTO 24 4) INDICAZIONI PER L USO DEL PFC IN NEONATOLOGIA 25 5) UTILIZZO INAPPROPRIATO E CONTROINDICAZIONI 26 6) REAZIONI AVVERSE ALLA TRASFUSIONE DI PFC 27 PLASMA INATTIVATO CON SOLVENTI / DETERGENTI 7) CARATTERISTICHE DEL PGF E APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA 27 8) CRITERI PER LA DEFINIZIONE DELLE INDICAZIONI CLINICHE 27 9) BIBLIOGRAFIA 28 2

3 CONCENTRATI PIASTRINICI 1) DEFINIZIONE, PRODUZIONE E STANDARD QUALITATIVI 32 2) COMPATIBILITA ABO/RHD 32 3) INDICAZIONI PER L USO 33 4) INDICAZIONI IN PROFILASSI 34 5) INDICAZIONI IN TERAPIA 35 6) INDICAZIONI IN NEONATOLOGIA 36 7) INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI PIASTRINE IRRADIATE 36 8) PRATICA TRASFUSIONALE 37 9) REFRATTARIETA 37 10) UTILIZZO INAPPROPRIATO E CONTROINDICAZIONI 38 11) REAZIONI AVVERSE ALLA TRASFUSIONE DI CP 38 12) APPENDICE 39 13) BIBLIOGRAFIA 42 ALBUMINA 1) DEFINIZIONE, PRODUZIONE E STANDARD QUALITATIVI 46 2) INDICAZIONI PER L USO 47 3) CALCOLO DELLA DOSE 50 4) EFFETTI INDESIDERATI 50 5) BIBLIOGRAFIA 52 IMMUNOGLOBULINE E.V. 1) DEFINIZIONE, PRODUZIONE E STANDARD QUALITATIVI 55 2) INDICAZIONI PER L USO 56 3) EFFETTI INDESIDERATI 63 4) BIBLIOGRAFIA 64 CONCENTRATI DI FATTORI DELLA COAGULAZIONE 1) DEFINIZIONE, PRODUZIONE E STANDARD QUALITATIVI 67 2) INDICAZIONI PER L USO 69 3) SICUREZZA DEI CONCENTRATI 72 4) BIBLIOGRAFIA 73 3

4 CONCENTRATI DI ANTITROMBINA 1) DEFINIZIONE, PRODUZIONE E STANDARD QUALITATIVI 75 2) INDICAZIONI PER L USO 76 3) EFFETTI INDESIDERATI 77 4) BIBLIOGRAFIA 78 CONCENTRATI DI COMPLESSO PROTROMBINICO 5) DEFINIZIONE, PRODUZIONE E STANDARD QUALITATIVI 79 6) INDICAZIONI PER L USO 79 7) EFFETTI INDESIDERATI 81 8) BIBLIOGRAFIA 82 4

5 INTRODUZIONE Negli ultimi due decenni è stato sempre più difficile per il medico seguire un comportamento clinico organizzativo basato sulle prove scientifiche disponibili a causa delle continue nuove conoscenze prodotte dalla ricerca e dalla tecnologia. In passato nello scegliere strategie diagnostiche e terapeutiche, il medico si rifaceva oltre che al proprio bagaglio culturale a tradizioni, aneddoti e citazioni di autori. Ne conseguiva una notevole variabilità di comportamenti di fronte a problemi clinici analoghi con potenziale inappropriatezza dei livelli di cura che delegittimava la classe medica, abbassando il livello di gradimento dell opinione pubblica ed aumentando la conflittualità. Da qui l esigenza di disporre di strumenti di razionalizzazione ed ausilio alla decisioni nella pratica medica e lo sviluppo di diversi metodi per la produzione di vari tipi di raccomandazioni: linee guida propriamente dette, consensus conference, metodi multiprofessionali per la produzione di criteri di di appropriatezza ( tipo metodo Rand ) e rapporti di valutazione tecnologica (Technology Assessment ). Secondo la definizione fornita da Guideline for Clinical Practice: from their development to use. National Academic Press, Washington DC le Linee Guida sono raccomandazioni di comportamento clinico prodotte da un gruppo di lavoro multidisciplinare e basate sulle migliori evidenze scientifiche, con lo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche condizioni cliniche. Le linee guida riportano quindi un ampio volume di conoscenze scientifiche in un formato facilmente fruibile, caratterizzato da sistematicità di elaborazione e sintesi delle nuove evidenze scientifche. Oggi, che gli standard di evidenza stanno diventando più rigorosi ed i medici sono più consapevoli delle conseguenze delle loro scelte, il riferimento alle linee guida costituisce un valido aiuto. Il Piano Sanitario Nazionale sottolinea che le linee guida rappresentano un terreno di accordo professionale sulle migliori strategie assistenziali alla luce delle conoscenze scientifiche e, al tempo stesso, un elemento di trasparenza nei rapporti con il pubblico L adozione di linee guida può rappresentare una soluzione per colmare lo squilibrio tra le limitate risorse economiche e la crescente domanda di prestazioni sempre più costose. A livello locale si pongono talvolta anche l obiettivo di identificare e prendere coscienza di eventuali discontinuità tra pratica clinica corrente e risultati delle ricerche cliniche, per colmarle attraverso verifiche di qualità. Le applicazioni possibili sono nel campo della prevenzione, diagnosi, terapia, follow-up e riabilitazione. Elementi metodologici essenziali per l elaborazione di raccomandazioni ( linee guida ) fondate su prove di efficacia nella prativa clinica sono a) Multidisciplinarietà delle competenze degli attori del processo b) Uso di revisioni sistematiche ( qualitative e/o quantitative metanalisi - ) di letteratura o loro realizzazione quando non siano già disponibili. L attuazione di revisioni sistematiche sui trattamenti sanitari è un passo logico nel progresso verso terapie basate su dati obiettivi. c) Valutazione esplicita della qualità delle prove ( livelli di evidenza ) e della forza con la quale devono essere adottate e implementate le singole raccomandazioni. METODOLOGIA DI LAVORO DEL GRUPPO DI REDAZIONE Tra gli obiettivi della programmazione annuale delle attività del Servizio Trasfusionale regionale, individuati dal Centro Regionle di Coordinamento e Compensazione CRCC -, rivestono particolare rilevanza le strategie adottate per sostenere l appropriatezza dei consumi di emocomponenti e plasmaderivati. A questo scopo negli ultimi due anni i Servizi Trasfusionali insieme con i Comitati del Buon Uso del Sangue di ogni singola Azienda Ospedaliera e Sanitaria della Regione si sono impegnati nella produzione e/o revisione di linee guida per il buon uso degli emocomponenti e di plasmaderivati successivamente approvate, validate e diffuse in ogni Azienda 5

6 La complessità del tema, la numerosità dei prodotti trattati ( diversi emocomponenti e numerosi plasmaderivati ), il loro diverso utilizzo in relazioni alle varie situazioni cliniche e realtà organizzative locali, dà ragione della variabilità degli elaborati pervenuti al CRCC, pur nella complessiva accuratezza dei lavori svolti e nella sostanziale omogeneità dei contenuti per quelle indicazioni d uso collaudate dalla pratica clinica e consolidate dalla letteratura scientifica. E sorta spontanea pertanto l esigenza di disporre a livello regionale di un documento unico di raccomandazioni al buon uso di emocomponenti e plasmaderivati, da qui la decisione del Direttore Giuliano Grazzini, ora Direttore del Centro Nazionale Sangue, e del Comitato Tecnico del CRCC di affidare l'incarico di elaborarlo ad un Gruppo di Redazione (GdR), costituito da trasfusionisti con particolare competenza e collaudata esperienza nel campo specifico. Il dibattito per la formulazione del consenso sulle raccomandazioni espresse nel documento elaborato dal GdR vuole svolgersi fra gli esperti della stessa e di altre discipline per step successivi: Il documento è stato per primo trasmesso ai componenti del Comitato Tecnico del CRCC, da questi è stato presentato a livello regionale ai professionisti della specialità e sottoposto alla loro valutazione per un confronto fra pari. Successivamente a questa revisione viene presentato al Consiglio Sanitario Regionale per un analisi multidisciplinare. Per il GdR, nonostante l attenta sorveglianza dei revisori, non sempre è stato possibile seguire in maniera rigorosa le indicazioni metodologiche ed esprimere forza e grado della raccomandazione. Le motivazioni sono da ricercare nella complessità delle tematiche trattate, nella disomogeneità degli studi sperimentali, nell ampia variabilità dei criteri di interpretazione dell efficacia clinica, quindi nella difficoltà di produrre risultati che soddisfino criteri di evidenza Inoltre non sempre si sono potuti utilizzare i dati aggregati forniti dalle metanalisi: queste variabili aumentano i margini di decisione individuale per ogni singolo medico e per ogni singolo paziente. FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI E LIVELLI DI EVIDENZA : Nella dichiarazione dei gradi di raccomandazione il GdR si è riferito sostanzialmente alla metodologia utilizzata dalla Consensus Conference dell American College of Chest Physicians (ACCP) del 2004 (Guyatt G., et al. Applying the Grades of Recommendation for Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. CHEST 2004; 126:179S 187S). Le raccomandazioni seguono il sistema di classificazione per gradi espressi in numeri arabi (1,2) in funzione della forza e in lettere (A, B, C) in funzione dell evidenza emersa dal tipo di studi. L evidenza deriva dalla revisione sistematica della letteratura scientifica e può essere classificata in relazione al tipo, numerosità, possibili bias e punti di forza degli studi analizzati. La classificazione convenzionale dell evidenza si fonda su criteri matematico-statistici, assegnando la forza dell evidenza, nell ordine, a: metanalisi, studi sperimentali randomizzati controllati, analisi retrospettive, follow-up prospettico, studi trasversali di popolazione, reviews, evidenza aneddotica. Ciò è corretto per quanto riguarda gli studi di natura rigorosamente clinica, soprattuttose focalizzati su valutazioni obiettive di esito, in particolare per gli studi di tipo terapeutico. In questi casi la disponibilità di studi clinici eseguiti con metodologia rigorosa e con casistica numerosa ha permesso di formulare raccomandazioni specifiche e più certe, in altri campi, dove gli studi si basano su progetti inadeguati, con insufficiente valutazioni delle variabili, di breve durata e risultati incerti le raccomandazioni sono invece deboli. E possibile inoltre una classificazione basata sul consenso di esperti che esplicita la forza con cui è stato espresso e la complessità del problema. 6

7 FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI : Grado 1: gli autori sono certi che i benefici sono superiori o inferiori ai costi in termini di rischio e di costo economico. Si tratta quindi di una raccomandazione forte. Grado 2: gli autori sono meno certi di quanto sopra, pertanto formulano una raccomandazione meno forte. LIVELLI DI EVIDENZA : Grado A :la raccomandazione deriva dall analisi di numerosi e consistenti studi randomizati. Grado C+ : le raccomandazioni derivano dall analisi di studi clinici osservazionali ma con risultati molto consistenti o da risultati che possono essere estrapolati senza equivoci da studi randomizzati. Grado B : gli studi clinici utilizzati sono randomizzati, ma con importanti limitazioni (risultati discordi, problemi metodologici). Grado C: le raccomandazioni derivano dall analisi di studi clinici osservazionali con risultati meno consistenti o da risultati che possono essere estrapolati con un livello inferiore di certezza da studi randomizzati. Si sottolinea inoltre che viene usato il verbo raccomandare per i gradi più alti (1A, 1C+, 1B, 1C), e il verbo suggerire per i gradi più deboli (2A, 2C+, 2B e 2C). OBIETTIVO DI QUESTO DOCUMENTO Obiettivo di questo documento è giungere ad un consenso sull'uso clinico di emocomponenti e plasmaderivati nell'ambito della Regione Toscana per fornire agli utilizzatori uno strumento utile all'appropriatezza d'uso. In tal senso le raccomandazioni in esso contenute non intendono sostituire in alcun modo la valutazione clinica che il medico esegue sul singolo paziente né l'esperienza personale del medico stesso, ma vogliono rendere disponibile uno strumento di consultazione per una verifica della appropriatezza. della scelta terapeutica adottata DESTINATARI DI QUESTO DOCUMENTO Medici ed infermieri in servizio in UUOO cliniche, case di cura, ambulatori o DH della Regione ai quali afferiscono pazienti suscettibili di terapia trasfusionale con emocomponenti e/o plasmaderivati. 7

8 GRADI DI RACCOMANDAZIONE E LIVELLI DI EVIDENZA Grado di raccomandazione Chiarezza Forza metodologica Implicazioni e livello di evidenza 1A Chiara Trial randomizzati senza Raccomandazione forte; importanti limitazioni si può applicare alla maggior parte dei pazienti nella maggior parte delle circostanze senza riserva 1C+ Chiara Non trial clinici randomizzati Raccomandazione forte; ma risultati di chiara forza si può applicare alla maggior estrapolati senza equivoci da partedei pazienti nella maggior trial clinici randomizzati o parte delle circostanze evidenza abbondante da studi osservazionali 1B Chiara Trial randomizzati con Raccomandazione forte; importanti limitazioni probabilmente applicabile (risultati discordi, alla maggior parte dei pazienti problemi metodologici) 1C Chiara Studi osservazionali Raccomandazione di forza intermedia può essere cambiata nel caso che si renda disponibile un evidenza più forte 2A Incerta Trial randomizzati senza Raccomandazione di forza Importanti limitazioni intermedia; la migliore azione può essere diversa a seconda delle circostanze o dei valori del paziente o della società 2C+ Incerta Non trial clinici randomizzati Raccomandazione debole; ma risultati di chiara forza la migliore azione può essere estrapolati senza equivoci da diversa a seconda delle trial clinici randomizzati o circostanze o dei valori del evidenza abbondante da studi paziente o della società osservazionali 2B Incerta Trial randomizzati con Raccomandazione debole; importanti limitazioni approcci alternativi (risultati discordi, problemi probabilmente sono migliori metodologici) in certi pazienti e in certe circostanze 2C Incerta Studi osservazionali Raccomandazione molto debole; altre alternative possono essere ugualmente ragionevoli 8

9 CONCENTRATI ERITROCITARI (CE) DEFINIZIONE, PRODUZIONE E STANDARD QUALITATIVI 1 Le emazie o globuli rossi concentrati possono essere ottenuti o mediante centrifugazione dell unità di sangue prelevato (con la centrifugazione il sangue si separa nei suoi principali componenti: globuli rossi, plasma, piastrine), o mediante aferesi (la donazione avviene utilizzando particolari apparecchiature denominate separatori cellulari che consentono la raccolta selettiva dei singoli componenti ematici). I concentrati eritrocitari, preparati per separazione del plasma e dello strato leucocitario-piastrinico (buffy-coat) dai globuli rossi, con l aggiunta di appropriate soluzioni nutritive, definiti concentrati eritrocitari privi di buffy-coat in soluzioni additive sono normalmente utilizzati nella terapia delle anemie. L unità di concentrato eritrocitario priva di buffy-coat in soluzione additiva (di seguito indicata con CE) contiene almeno 43 grammi di emoglobina (Hb) con un ematocrito (Htc) che oscilla tra il 65% e il 70% circa in rapporto ai valori di Hb del donatore, al volume iniziale di sangue raccolto (450 ml ± 10%) ed alla soluzione additiva utilizzata. Il numero di leucociti di ciascuna unità di CE deve essere inferiore a 1,2 x 10 9 (minore incidenza di reazioni febbrili post-trasfusionali). Le piastrine devono essere inferiori a 20 x 10 9 in ciascuna unità. I CE privi di buffy-coat sospesi in soluzione additiva possono essere sottoposti ad ulteriori trattamenti di: A. LEUCODEPLEZIONE MEDIANTE FILTRAZIONE B. IRRADIAZIONE C. LAVAGGIO D. CONGELAMENTO A. LEUCODEPLEZIONE MEDIANTE FILTRAZIONE Il concentrato eritrocitario può essere leucodepleto mediante l uso di appositi filtri che riducono i globuli bianchi presenti a meno di 1 x La filtrazione può avvenire: pre-storage, poststorage o bedside. B. IRRADIAZIONE 2,3 L irradiazione pre-trasfusionale degli emocomponenti con una dose tra Gray di radiazioni ionizzanti (raggi gamma o X) inattiva i linfociti vitali presenti. I CE irradiati devono essere trasfusi entro 28 giorni dal prelievo nei soggetti adulti; nei casi di trasfusione intrauterina, o a neonato, o a paziente con iperpotassiemia è necessario procedere alla trasfusione entro 48 ore dall irradiazione. C. LAVAGGIO 4 Il lavaggio dell unità di globuli rossi concentrati con soluzione fisiologica, consente la rimozione delle proteine plasmatiche fino ad una concentrazione inferiore a 0,3 g/unità. D. CONGELAMENTO 5 Sono CE che si preparano entro 7 giorni dal prelievo utilizzando un criopreservante idoneo. Possono essere conservati in congelatore meccanico (tra -60 C e 80 C) o in azoto liquido (a temperature inferiori) fino a 10 anni. Prima dell uso vanno scongelati, lavati e risospesi in idonea soluzione. 9

10 COMPATIBILITA ABO Gli antigeni del sistema ABO sono molecole carboidratiche presenti in TUTTE le cellule dell organismo. Ogni individuo è caratterizzato dalla presenza sulle proprie cellule di antigeni carboidratici di una certa specificità e dalla contemporanea presenza di anticorpi plasmatici contro gli antigeni assenti sulle proprie cellule. Si vengono così a configurare 4 gruppi sanguigni in base alla presenza o assenza dei suddetti antigeni sulle cellule e dei complementari anticorpi plasmatici (vedi tabella 1). Tabella 1 Compatibilità AB0 nella trasfusione di CE. Gruppo sanguigno Antigeni cellulari Anticorpi plasmatici A A Anti B B B Anti A 0 Assenti Anti A, anti B AB AB Assenti Gli anticorpi naturali, presenti fin dai primi mesi di vita, sono in grado di determinare emolisi gravissime: da ciò l assoluta necessità di rispettare sempre nella terapia trasfusionale la compatibilità ABO. Il sistema Rh è determinato da molecole proteiche, presenti solo sui globuli rossi, che costituiscono gli antigeni C, c, D, e, E. Altra caratteristica del sistema Rh, che lo differenzia dall ABO, è l assenza di anticorpi naturali nel plasma e liquidi organici. Gli anticorpi, immuni, si formano dopo uno stimolo antigenico quale trasfusioni o emorragie feto-materne. Dei vari antigeni del sistema Rh il più immunogeno è il D la cui presenza o assenza sulle emazie fa dividere, nell accezione comune, la popolazione in soggetti Rh positivi (D presente sulle emazie) e Rh negativi (D assente sulle emazie). Segue per potere immunogenico l antigene c ed E. Nella pratica trasfusionale si tende, compatibilmente con le scorte e l urgenza della richiesta di terapia, a non trasfondere sangue D positivo a individui D negativi e nel caso di donne con potenziale gravidico a trasfondere eritrociti Rh compatibili per i suddetti antigeni. INDICAZIONI PER L USO La vita media delle emazie trasfuse è di circa giorni (100 nel soggetto normale), ma può ridursi sino a giorni in presenza di fattori che riducono la sopravvivenza delle emazie medesime. La conservazione dei CE determina un aumento del ph all interno dell emocomponente con diminuzione del 2,3-Difosfoglicerato (2,3-DPG). Il 2,3-DPG è fondamentale per la cessione di ossigeno ai tessuti 6. Scarse quantità di 2,3-DPG aumentano l affinità dell Hb per l ossigeno (O 2 ), diminuendo la cessione dell O 2 stesso ai tessuti. Al contrario, maggiori quantità di 2,3-DPG favoriscono la cessione di O 2 ai tessuti. Per recuperare il 50% del 2,3-DPG, dopo la trasfusione di CE, occorrono circa 8 ore e circa 24 ore sono necessarie per il suo completo reintegro e per una normale funzione. I CE trasfusi pertanto non sono immediatamente operativi nella loro funzione di cessione di O 2 ai tessuti. Una adeguata ossigenazione tissutale è data dall equilibrio tra la capacità di trasporto e cessione di O 2 ed il suo consumo. 10

11 Infatti l ossigenazione tissutale dipende da vari fattori quali: la concentrazione di Hb; la saturazione di Hb, a sua volta dipendente dalla tensione di O 2 e dall affinità dell Hb per l O 2 ; la domanda di O 2, ossia il volume di O 2 necessario ai tessuti per svolgere la loro funzione aerobia. Molti fattori influenzano il consumo di O 2, compreso l esercizio fisico, la temperatura corporea, l attività simpatica e metabolica, la frequenza cardiaca e l attività di molti farmaci tra cui gli anestetici. Esistono meccanismi fisiologici di adattamento all anemia che sono: 6, 7 aumento della portata cardiaca mediante aumento della gittata sistolica e della frequenza cardiaca; ridistribuzione del sangue nei vari distretti dell organismo, in modo da privilegiare la vascolarizzazione di organi ad elevata richiesta di ossigeno; aumento, nelle anemie croniche, del 2,3-DPG intraeritrocitario, con spostamento a destra della curva di dissociazione dell Hb, che favorisce la cessione di O2; Varie condizioni patologiche possono alterare i meccanismi fisiologici di adattamento all anemia: 6,8 ridotto incremento dell output cardiaco (ipovolemia, coronaropatie, patologie valvolari cardiache, cardiopatia congestizia, farmaci inotropi negativi); diminuita possibilità di incrementare l estrazione di O 2: ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) sepsi, SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), sindrome da ischemiariperfusione-danno traumatico; alterato scambio gassoso (BPCO, ARDS); incremento del consumo di O 2 (febbre, dolore, ansia, stress; sepsi, SIRS; sindromi da iperventilazione). Anche se è divenuta da tempo una pratica routinaria, manca un evidenza scientifica che definisca chiaramente i criteri di appropriatezza della terapia con CE: non esiste infatti consenso su indicazioni certe al loro uso, nonostante la stesura di numerose linee guida e varie Consensus Conferences. Valori di Hb inferiori a 6 g/dl rendono quasi sempre necessaria la terapia trasfusionale, con valori fra 6 e 10 g/dl è necessaria la valutazione dello stato clinico (patologie sottostanti e tipo di emorragia) per valori superiori a 10 g/dl la trasfusione è da evitare. (Grado di raccomandazione: 1A) Nelle tabelle 2-6 vengono riassunte le indicazioni all uso di CE e CE trattati. Tabella 2 Indicazioni generali all uso di CE Sono indicati: Per aumentare l apporto di O 2 ai tessuti (l effetto si ottiene in media ore dopo la trasfusione). Non sono indicati: Per espandere il volume ematico. In sostituzione di ematinici. A scopo ricostituente" Tabella 3 - Indicazione all uso di CE leucodepleti (Grado di raccomandazione: 2C+) ridurre l incidenza di immunizzazione nei pazienti nei quali si preveda un supporto trasfusionale prolungato nel tempo ridurre il rischio di trasmissione del CMV nei pazienti a rischio di infezione da CMV ridurre la probabilità di reazioni febbrili non emolitiche in pazienti che ne hanno avuto almeno una documentata. ridurre l incidenza di alloimmunizzazione HLA nei candidati al trapianto di organi solidi (escluso fegato) e di precursori emopoietici. 11

12 Tabella 4 - Indicazioni all uso di CE irradiati (Grado di raccomandazione: 2C+) Quando: Trasfusione intrauterina/exsanguino-trasfusione Sempre Immaturi e neonati Fino al 6 mese di età Immunodeficit congeniti cellulari Sempre, anche al solo sospetto Tutti i pazienti Trasfusioni con CE donati da parenti di I e II grado Trapianto allogenico Dall inizio del condizionamento fino alla fine della profilassi della GvHD (in GvHD cronica e SCID più a lungo) Donatore di midollo per trapianto allogenico Prima ed in corso di espianto Autotrapianto di midollo o PBSC Dall inizio del condizionamento fino a tre mesi dopo il trapianto. Nei sette giorni prima della raccolta del midollo o delle PBSC. Linfoma di Hodgkin Sempre Linfomi non-hodgkin, leucemie acute ed altre Se in terapia con i nuovi analoghi purinici (es. emopatie maligne fludarabina); da valutare per terapie aplastizzanti Anemia aplastica Non necessari; da valutare per chemioimmunoterapia Altre neoplasie Non necessari; da valutare per terapie aplastizzanti Trapianti di organo Non necessari; da valutare per terapie immunodepressive Positività HIV Non necessari (monitorare nuove terapie) Terapie aplastizzanti/immunodepressive Secondo valutazione Tabella 5 - Indicazioni all uso di CE lavati (Grado di raccomandazione: 1C+) Prevenzione di reazioni allergiche (orticarioidi non sensibili agli antistaminici o anafilattiche) nei confronti delle proteine plasmatiche infuse (per es. in soggetti con storia di reazioni allergiche da plasma o con deficit di IgA); Reazioni febbrili post-trasfusionali, presenti anche con eritrociti leucodepleti; Trasfusioni intrauterine o, talvolta, in epoca neonatale, per ridurre la somministrazione di anticoagulante, di K + extracellulare, di prodotti del metabolismo cellulare o di anticorpi plasmatici incompatibili (per es. anti-abo) nei confronti di antigeni eritrocitari (per es. Ag ABO) del ricevente. Precedenti di porpora post-trasfusionale. NB: Non è più giustificato il loro impiego nella terapia trasfusionale dell emoglobinuria parossistica notturna. Tabella 6 - Indicazioni all uso di CE congelati (Grado di raccomandazione: 1C+) Pazienti con fenotipi eritrocitari rari; pazienti con alloanticorpi multipli; pazienti immunizzati con programma di predepositi superiore a 42 giorni (periodo massimo di conservazione di CE) Il trattamento trasfusionale con CE varia in relazione alle modalità d insorgenza dell anemia, alla condizione clinica e all età del paziente. Si riportano di seguito le indicazioni alla terapia con CE in corso di: A. ANEMIA ACUTA B. ANEMIA CRONICA C. ANEMIA DEL PAZIENTE CRITICO D. ANEMIA IN CHIRURGIA D ELEZIONE E. ANEMIA IN CHIRURGIA D URGENZA 12

13 F. ANEMIA NEL TRAPIANTO DI MIDOLLO G. ANEMIA IN ETA PEDIATRICA H. ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE A. ANEMIA ACUTA: 9,10 Il più importante fattore nel trattamento dell emorragia acuta è la prevenzione o la correzione dello shock ipovolemico. E fondamentale, per l ossigenazione tissutale, infondere un volume liquido (cristalloidi/colloidi) sufficiente a ristabilire rapidamente il volume circolante e a mantenere adeguato il flusso ematico e la pressione sanguigna. Se la perdita di volume ematico è inferiore al 15% non vi è sintomatologia, mentre la perdita fra il 15 e il 30% determina una tachicardia compensatoria. Perdite ematiche superiori al 30% danno luogo a sintomi di shock, con stato severo di shock per perdite superiori al 40%. Per perdite fino al 30-40% del volume ematico in soggetti sani non si richiede di norma alcuna terapia trasfusionale ma solo il ripristino della volemia con soluzioni cristalloidi/colloidi. (Grado di raccomandazione: 1C+) Se esiste una patologia sottostante cardiovascolare (minore tolleranza all anemia) può essere necessaria la trasfusione anche per perdite inferiori al 30-40%, mentre se la perdita è superiore al 40% la trasfusione è quasi sempre improrogabile. (Grado di raccomandazione: 1C+) E infatti prioritario un adeguato ripristino del volume circolante con soluzioni cristalloidi e/o colloidi ed il ricorso alla terapia trasfusionale con CE quando i valori di Hb seriali (per evitare di essere influenzati dall effetto di emodiluizione) e la severità della perdita ematica (attiva, controllata o incontrollata) lo richiedono (tabella 7). (Grado di raccomandazione: 1C+) Tabella 7 - Indicazioni alla trasfusione di CE nell emorragia acuta Classe di Riduzione ml * Segni clinici e provvedimenti terapeutici: emorragia vol. ematico totale % Classe I < 15 % < 750 Talora reazione vaso-vagale. Soluzioni cristalloidi EC non necessari, se non è preesistente un anemia. Classe II % Tachicardia da sforzo. Soluzioni cristalloidi/colloidi EC non necessari, se non è preesistente un anemia e/o una malattia cardiopolmonare. Classe III % Tachicardia da sforzo e ipotensione ortostatica, ansietà. Soluzioni cristalloidi/colloidi Probabile necessità di trasfondere EC. Classe IV > 40 % > Pressione venosa centrale, portata cardiaca e pressione arteriosa diminuite, fame d aria, polso rapido e filiforme, cute fredda e sudata, oliguria, confusione. Shock grave, letargia, coma, morte. Necessaria infusione rapida di soluzioni cristalloidi/colloidi e di EC. * In persona adulta di peso corporeo di 70-kg e con volume ematico totale di 5000 ml. B. ANEMIA CRONICA: Nell anemia cronica vi è un aumento del contenuto di 2,3-DPG nei globuli rossi con spostamento verso destra della curva di dissociazione dell Hb insieme con un aumento della gittata cardiaca e della funzione respiratoria. Per questo motivo è rara la necessità trasfusionale (tabella 8) in pazienti con valori di Hb superiori a 8 g/dl 11. (Grado di raccomandazione: 1A) Spesso i sintomi compaiono quando il valore dell Hb scende a 4-5 g/dl. 13

14 Prima di intraprendere la terapia trasfusionale, salvo i casi di anemia grave e/o sintomatica, va iniziato l eventuale trattamento con ematinici nelle forme carenziali (ferro, B12, folati) e/o con eritropoietina nelle forme di anemia da insufficienza renale cronica o sindromi mielodisplastiche. In pazienti anemici in chemio o radioterapia nei quali non si può attendere l effetto della terapia con eritropoietina (EPO) o questa non può essere usata per la presenza di recettori EPO sulla neoplasia è opportuno il mantenimento dell Hb intorno a 10 g/dl per l effetto protettivo dell ipossia sulle neoplasie e per evitare l aumentato effetto tossico di alcuni chemioterapici in situazioni di anemia (Grado di raccomandazione: 2C+) Tabella 8 - Indicazioni all uso di CE nell anemia cronica Livello medio di Hb Probabilità di compromissione clinica Strategia trasfusionale 10 g/dl 8-10 g/dl 6-8 g/dl 6 g/dl Molto bassa Bassa Moderata Alta Evitare. Evitare; trasfondere solo se il paziente è sintomatico. Ridurre l attività fisica; se il paziente rimane sintomatico, trasfondere CE. Richiede spesso trasfusione di CE. C. ANEMIA NEL PAZIENTE CRITICO 9,16-20 Secondo alcuni studi non confermati non ci sono significative variazioni nella mortalità a 30 giorni applicando una terapia trasfusionale con trigger di Hb < 7 g/dl rispetto a Hb = 10 g/dl (strategia trasfusionale restrittiva versus strategia trasfusionale liberale ). (Grado di raccomandazione: 1C+) Una terapia trasfusionale liberale può aumentare la mortalità in questi pazienti. Una possibile eccezione riguarda il paziente con IMA in atto. In attesa che, nel paziente critico, vengano messe a punto metodiche di monitoraggiop continuo e simultaneo del trasporto di O 2 in più organi e tessuti 20, si applicano gli stessi valori target espressi nelle indicazioni generali. D. ANEMIA IN CHIRURGIA D ELEZIONE: In chirurgia d elezione l autotrasfusione nelle forme di predeposito, recupero peri-operatorio ed emodiluizione normovolemica e le tecniche chirurgiche ed anestesiologiche di contenimento delle perdite, costituiscono strategie utili a diminuire l uso di sangue omologo. (Grado di raccomandazione: 1C+) Esse devono essere attentamente valutate nello studio pre-operatorio di ogni singolo paziente. E auspicabile che presso l Ambulatorio di Medicina Trasfusionale, per ogni paziente candidato a interventi di chirurgia d elezione con fabbisogno trasfusionale, venga effettuata una valutazione ematologica (eventuale correzione di anemie carenziali e di alterazioni emocoagulative) e definito un programma autotrasfusionale personalizzato con o senza somministrazione di eritropoietina. In tutti i casi in cui è prevedibile e/o necessario il ricorso all uso di sangue allogenico, dovrebbe essere richiesto al Servizio Trasfusionale un numero di unità di CE allogenici secondo l indicazione MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule) stilata dall equipe chirurgica e dai trasfusionisti di ciascun P.O., prendendo riferimento dalle indicazioni del "British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force", che riporta la richiesta massima accettabile per i più comuni interventi chirurgici in condizioni operatorie standard 9,27 L MSBOS di ciascun P.O. è di ausilio anche nella definizione dei programmi autotrasfusionali, da limitare a quegli interventi per i quali sia prevista la trasfusione di almeno due unità di sangue. Pazienti in buone condizioni cliniche e con valori di Hb intorno a 10 g/dl, raramente richiedono trasfusioni perioperatorie, mentre spesso le richiedono i pazienti con anemia acuta e Hb intorno a 7 g/dl (tabella 9). 21 (Grado di raccomandazione: 1C+) 14

15 Tabella 9 - Indicazioni alla trasfusione perioperatoria di CE Livello di emoglobina: >10 g/dl <7 g/dl >7 g/dl e <10 g/dl* Decisione trasfusionale: Trasfusione da evitare. Trasfusione generalmente indicata. Zona grigia*. *Ogni decisione inerente alla trasfusione in ambito chirurgico deve considerare: L entità dell intervento chirurgico. La probabilità di perdite ematiche importanti. La presenza di condizioni patologiche concomitanti, come una funzione polmonare compromessa, una gittata cardiaca inadeguata, un ischemia miocardica, malattie circolatorie cerebrali o periferiche. La durata dell anemia. E. ANEMIA IN CHIRURGIA D URGENZA: 28,29 Non consente il predeposito ma presuppone, di volta in volta, la valutazione delle possibilità del recupero intraoperatorio. Quando è prevedibile e/o necessario l uso di sangue allogenico, si suggerisce di richiedere un numero di unità di CE non eccedente l indicazione MSBOS per quel determinato intervento. (Grado di raccomandazione: 2C+) F. ANEMIA NEL TRAPIANTO DI MIDOLLO (TMO) 30,31 Tutti i pazienti candidati al TMO devono essere trasfusi solo con emazie deleucocitate mediante filtrazione, possibilmente omogruppo e omofenotipo. (Grado di raccomandazione: 2C+) I pazienti candidati al trapianto allogenico da donatore sieronegativo per il CMV, se loro stessi CMV negativi, dovrebbero essere trasfusi con emocomponenti di donatori CMV negativi. Gli emocomponenti filtrati con filtri di ultima generazione, in grado di ridurre del 99,9% i leucociti presenti, costituiscono una valida alternativa agli emocomponenti CMV-negativi. (Grado di raccomandazione: 2C+) Tutti i pazienti sottoposti a TMO allogenico devono essere trasfusi con emocomponenti irradiati fin dal momento di inizio della chemio/radioterapia di condizionamento. Tale indicazione perdura fino a quando viene eseguita la profilassi della GvHD: di solito per 6 mesi o fino a quando i linfociti non superano i 1000/µL. I pazienti trapiantati per immunodeficienze combinate gravi (SCID) o con GvHD cronica devono ricevere emocomponenti irradiati per un periodo più lungo, anche fino a 2 anni. (Grado di raccomandazione: 2C+) Il valore dell Hb durante tutta la fase del trapianto deve essere mantenuto sopra 8-9 g/dl. (Grado di raccomandazione: 2C+) L incompatibilità ABO maggiore o minore e la doppia incompatibilità non sono un ostacolo alla buona riuscita del TMO allogenico HLA-identico. Incompatibilità ABO maggiore: donatore A ricevente O, B O, AB O, AB A, AB B. Si definisce incompatibilità maggiore la presenza nel plasma del ricevente di agglutinine verso gli antigeni del donatore. Tali agglutinine o emolisine possono interferire con le emazie presenti nel sangue midollare del donatore e con quelle della neoeritropoiesi. Pertanto è necessario conoscere il titolo di agglutinine del ricevente e poterlo seguire con controlli ogni 5-7 giorni circa. Nei giorni precedenti il trapianto, se il titolo di agglutinine è 1:32, occorre, prima dell infusione, eseguire plasma-exchange sul paziente e rimuovere le emazie dal midollo del donatore. Incompatibilità ABO minore: donatore O ricevente A, O B, O AB, B AB, A AB. L incompatibilità minore si ha quando le emolisine presenti nel sangue midollare del donatore reagiscono con le emazie del ricevente (reazione trasfusionale emolitica), per cui è necessario deplasmare il midollo donato. 15

16 Doppia incompatibilità: donatore A ricevente B, B A In caso di doppia incompatibilità è necessario deeritrocitare e deplasmare il midollo donato e seguire il titolo di anti-a o anti-b nel ricevente. G. ANEMIA IN ETA PEDIATRICA 32 Il Servizio Trasfusionale può allestire unità di volume ridotto ( ml) per i pazienti pediatrici frazionando una stessa unità di emazie in più aliquote che possono essere trasfuse in più volte, diminuendo, così, il numero di donatori cui esporre il neonato. Per i prematuri o per casi selezionati (trasfusioni intrauterine, immunodeficit congenito, exsanguinotrasfusione), l unità deve essere irradiata e filtrata. (Grado di raccomandazione: 2C+) I CE per trasfusione intrauterina devono avere un Htc comprso tra 0,70 e 0, 85% e sono solitamente preparati da unità 0 Rh-D negative. Nel neonato il valore soglia di Hb è più elevato che nell adulto (10 g/dl) ed ancora più alto (12-13 g/dl) nelle prime 24 ore di vita o in presenza di insufficienza cardiaca o respiratoria. Le dosi di emazie generalmente raccomandate sono di 5 20 ml/kg Il neonato prematuro in terapia intensiva, durante le prime due settimane di vita, riceve trasfusioni di sangue principalmente per reintegrare le perdite dovute ai prelievi per gli esami di laboratorio. Due situazioni particolari sono date da: Anemia del prematuro: l obiettivo della trasfusione di CE è il ripristino o il mantenimento di un adeguata ossigenazione tissutale. Dipendenza della somministrazione di ossigeno: i neonati con patologia polmonare severa traggono beneficio dal mantenimento dei valori di Htc superiori al 40%. Esistono evidenze che tali livelli incrementino la liberazione di O 2 nei tessuti e che il suo consumo si riduca in pazienti ossigenodipendenti con displasia broncopolmonare. Occorre comunque ricordare il possibile utilizzo di EPO; vi sono infatti evidenze che essa possa ridurre il fabbisogno trasfusionale nel neonato, in particolare dopo la seconda settimana di vita, e nel prematuro (nel quale l anemia è associata al ritardo di produzione di EPO per sua minore sensibilità ai bassi valori di Htc rispetto al bambino più grande e all adulto). (Grado di raccomandazione: 2C+) Non esistono, attualmente, criteri EBM (Evidence Based Medicine) per la somministrazione di eritrociti nell età neonatale ossia identificare dei parametri trasfusionali trigger (p.e. il valore di Hb nel sangue periferico) che da soli permettano di decidere se trasfondere o meno. La decisione di trasfondere è infatti legata a molti altri parametri ( markers surrogati di anemia ), tra i quali si ricordano irregolarità della respirazione (tachipnea), tachicardia, arresto o riduzione dell incremento ponderale, letargia, incremento dei livelli di lattato e difficoltà nell alimentazione. Sebbene la trasfusione di CE possa migliorare questi parametri non esiste al momento attuale una chiara evidenza che la trasfusione riduca la mortalità o la durata dell ospedalizzazione. Nelle tabelle vengono indicati i volumi e i principali criteri per la trasfusione di CE in età pediatrica. Oltre i quattro mesi di vita e nei bambini, le indicazioni alla trasfusione di emocomponenti sono analoghe a quelle degli adulti, ovviamente tenendo presenti i differenti volumi ematici in rapporto all età. In alcune anemie croniche del bambino, come ad esempio nella talassemia, vi sono protocolli particolari, che prevedono la trasfusione di globuli rossi in regime cosiddetto ipertrasfusionale o supertrasfusionale. Tabella 10 - Volume di CE da trasfondere (o scambiare) in neonati e bambini Emocomponente Volume Sangue intero ricostituito (Ht 0,50-0,60) per exanguinotrasfusione Neonato a termine: ml/kg Neonato pretermine: ml/kg Eritrociti concentrati (Hb desiderata Hb attuale) x peso x 3 solitamente ml/kg 16

17 Tabella 11 - Valori di Hb al di sotto dei quali è indicato trasfondere nei primi 4 mesi di vita Trasfusione di eritrociti Hb ( o altro parametro) Anemia nelle prime 24 ore Hb 12 g/dl Perdita ematica in una settimana 10% volume ematico Neonato in terapia intensiva Hb 12 g/dl Perdita ematica acuta 10% volume ematico Dipendenza cronica da ossigeno Hb 11 g/dl Anemia tardiva in paziente stabile Hb 7 g/dl Tabella 12 Indicazioni all uso di CE in pediatria TRASFONDERE ( 20 ml/kg): Htc 20 o Hb 7 g/dl e reticolociti < 4% Htc 25 o Hb 8 g/dl se associati a: o episodi di apnea/bradicardia (>10/24 ore) o tachicardia (>180 btt/min), tachipnea (>80/min) o mancato incremento di peso corporeo per 4 giorni o lieve Repiratory Distress Syndrome (RDS) Htc 30 o Hb 10 g/dl e moderata RDS Htc 35 o Hb 12 g/dl e grave RDS (ev. scompenso cardiaco e cianosi) emorragia acuta e shock (reintegro del volume ed Htc = 40%). H. ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE La terapia trasfusionale delle Anemie Emolitiche Autoimmuni (AEA) deve essere affrontata con grande cautela, essendo di norma indicata solo nei casi di gravità tale da non potersi attendere gli effetti della terapia corticosteroidea (33). L impiego delle Immunoglobuline endovena resta tuttora privo di evidenza sperimentale, mentre il trattamento con plasmaexchange può risultare utile solo quando gli auto-anticorpi sono di classe IgM (34). Dal punto di vista immunoematologico i principali problemi sono rappresentati: dalle difficoltà della tipizzazione eritrocitaria: gli eritrociti sensibilizzati possono autoagglutinare, provocando errori nella determinazione del gruppo sanguigno AB0/Rh, prevalentemente a carico del sistema Rh nelle AEA da Auto Anticorpi Caldi (AAC) e del sistema AB0 nelle AEA da Auto Anticorpi Freddi (AAF). Data la particolare suscettibilità di questi soggetti a sviluppare alloanticorpi, è prudente estendere la tipizzazione delle emazie eluite anche ai fenotipi Rh, Kell, Duffy e Kidd al fine di trasfondere unità antigene-compatibili (35). Se sussistono incertezze nella tipizzazione eritrocitaria, si devono trasfondere emazie 0Rh negativo; dal rischio di mascheramento di allo anticorpi: soprattutto in pazienti con anamnesi positiva per gravidanze e/o trasfusioni deve essere esclusa la copresenza di allo anticorpi, adottando tecniche efficaci per l eluizione delle emazie del paziente ed il successivo autoassorbimento del siero (36); dalla quasi impossibilità di reperire emazie compatibili, in quanto gli AAb si comportano di norma come panagglutinanti. La selezione di unità cosi dette meno incompatibili non offre un comprovato beneficio e pertanto non giustifica il ritardo della terapia nelle situazioni di emergenza (37). 17

18 Di conseguenza la trasfusione può risultare di scarso beneficio ed essere addirittura complicata da: emoglobinuria, aumento di potenza dell AAb, stimolo alla formazione di allo anticorpi, soprattutto nelle forme da AAC. Dal punto di vista clinico il problema principale è quando trasfondere e con quali criteri, al fine di controllare i rischi e garantire il beneficio possibile. A tal fine è di estrema importanza valutare se l anemizzazione è condizione cronica/stabile, ovvero insorta acutamente a seguito di una crisi emolitica. Il secondo caso è clinicamente più importante, in quanto, non essendosi ancora instaurati i meccanismi di compenso, anche una riduzione apparentemente moderata di Hb può determinare un ipossia acuta. Il paziente clinicamente stabile e senza segni di emolisi intensa/ingravescente, non deve essere trasfuso, viceversa in costanza di caduta rapida dell Hb, età avanzata e/o di sintomi da ipoossia (stato soporoso, tachipnea, tachicardia,..) si deve comunque trasfondere, anche se manca il tempo per un corretto inquadramento immunoematologico. La terapia sostitutiva è altresì fortemente indicata nei pazienti reticolocitopenici con iperplasia eritroide midollare (35, 38). Dal punto di vista pratico valgono, le seguenti regole (33) : limitare gli interventi trasfusionali con emazie concentrate sottoposte a leucoriduzione prestorage per evitare l eccesso di emolisi, il sovraccarico circolatorio e l insorgere di reazioni febbrili; durante le crisi emolitiche trasfondere unità di recente prelievo (< 15 d), per minimizzare gli effetti della caduta del 2-3 DPG sul rilascio tissutale dell O2; se si rendesse necessaria la trasfusione di plasma e/o di concentrati piastrinici, ricorrere ad emocomponenti idonei alla prevenzione della TRALI (plasma di donatori di sesso maschile, di grado farmaceutico, piastrine risospese in mezzo salino). I pazienti con Sindrome da agglutinine fredde hanno raramente necessità di essere trasfusi. Se necessaria, la trasfusione può essere più efficace che nelle AEA da AAC, grazie al fenomeno della resistenza delle emazie omologhe all emolisi complemento-dipendente conseguente al legame con C3d, che, per essere frammento inattivo, blocca la successiva attivazione della catena complementare (42). Durante la trasfusione può essere vantaggioso impiegare idonei riscaldatori, mentre deve essere evitato il preriscaldamento delle unità (34). Di particolare interesse per la gravità clinica sono le AEA cosi dette miste (40), nelle quali AAb di classe IgM, reattivi a 37 C, coesistono con gli AAb di classe IgG. Possono insorgere gravi crisi emolitiche intravascolari con conseguenti CID ed insufficienza renale. La trasfusione ha una pericolosità proporzionale con l intensità dell emolisi e pertanto deve essere posposta all inizio della terapia corticosteroidea, di regola molto efficace. In casi estremi, potrebbe essere utile il trattamento con plasmaexchange. L Emoglobinuria parossistica a frigore è oggi, pur nella sua rarità, prevalentemente associata a infezioni virali della prima infanzia come manifestazione acuta e transitoria, che quasi mai richiede terapia sostitutiva. Se la trasfusione si rende necessaria come intervento salvavita, deve essere effettuata con gli stessi criteri delle altre AEA da AAF, tenendo presente che l emolisina bifasica non interferisce con le prove di compatibilità eseguite a 37 C (41). 18

19 Grande interesse rivestono le ricerche sui trasportatori di ossigeno come alternativa alla trasfusione di globuli rossi. Attualmente i prodotti più promettenti sono le emoglobine estratte da eritrociti umani o bovini e successivamente sottoposte a polimerizzazione o legame con macromolecole per aumentare l emivita e prevenire la tossicità dell emoglobina libera, che già hanno dimostrato efficacia in singoli casi di pazienti con AEA che rifiutano la trasfusione (42). EFFICACIA DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE INCREMENTO TEORICO DI Hb A 24 ORE (PER UNITA DI EMAZIE CONCENTRATE DI 280 ± 50 ml CON Htc AL 70%) = 0,8 1 gr In caso di scostamenti significativi dall incremento atteso valutare eventuale presenza di: q Emorragie occulte. q Cause immunologiche primitive o secondarie (anticorpi irregolari, emolisi, ittero/subittero, < aptoglobina, test di Coombs diretto e/o indiretto positivo). q Splenomegalia q Emolisi per inadeguata conservazione dei CE. REAZIONI AVVERSE ALLA TRASFUSIONE DI CE La trasfusione di CE può provocare varie complicanze alcune delle quali (TRALI, contaminazione batterica e rischio infettivo) sono comuni ad altri emocomponenti (concentrati piastrinici e plasma). In base al meccanismo di azione ed al tempo di comparsa rispetto alla trasfusione si distinguono: Immediate Reazioni immunologiche Ritardate Immediate Reazioni non immunologiche Ritardate Reazioni immunologiche immediate: q reazione emolitica acuta; q reazione febbrile non emolitica (brivido-ipertermia); q reazioni allergiche (anafilassi, orticaria); q edema polmonare acuto non cardiogeno (TRALI). Reazioni immunologiche ritardate: q reazioni emolitiche ritardate q graft versus host reaction (GVHR); q effetto immunomodulatore; q porpora post-trasfusionale; q allo-immunizzazione. Reazioni non immunologiche immediate: q reazione da contaminazione batterica; q sovraccarico di circolo; q emolisi non immunologica; q altro (ipotermia, tossicità da citrato, iperkaliemia, coagulopatia da diluizione). Reazioni non immunologiche ritardate: q sovraccarico marziale; q trasmissione di malattie infettive. 19

20 SINTOMATOLOGIA DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE q Reazione emolitica: dolore in sede di infusione, febbre, shock, dolore lombare, brividi, oliguria, emoglobinuria, sanguinamento, arresto cardiaco. q Reazione febbrile non emolitica: aumento di temperatura di 1 C o più durante o in seguito alla trasfusione e senza nessuna altra causa. q Reazione da contaminazione batterica dell unità: shock, febbre elevata, coagulazione intravascolare disseminata, insufficienza renale, delirio, vomito, diarrea, dolore muscolare. q Reazione allergica del tipo anafilattico: shock, tosse, insufficienza respiratoria, instabilità pressoria, nausea, dolore addominale, vomito, perdita di coscienza dopo infusione di pochi millilitri di sangue in assenza di febbre (che può comparire minuti dopo). q Reazione allergica del tipo orticaria: pomfi, eritema locale, prurito. q TRALI: insufficienza respiratoria che, nei casi conclamati, presenta un quadro clinico e radiologico di edema polmonare non cardiogeno (simile all ARDS ma a completa risoluzione nell 80% dei casi entro 96 ore). q Sovraccarico circolatorio: quadro di scompenso cardiaco acuto con edema polmonare cardiogeno. q Coagulopatia: quadro di coagulopatia da diluizione. q Ipotermia: si verifica solo nelle trasfusioni massive. q Tossicità da citrato: il citrato, utilizzato come anticoagulante, nella trafusione massiva può determinare acidosi metabolica. q Iperkaliemia: i CE riportano un progressivo danno da conservazione a livello della membrana cellulare con rilascio del potassio intracellulare (p.e. emazie irradiate). 20