GESTIONE INTEGRATA SCREENING CERVICOVAGINALE: ASL E OSPEDALE IN RETE

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1 DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE MEDICO SERVIZIO DI MEDICINA PREVENTIVA NELLE COMUNITA Via dei Toscani Mantova - Tel Fax GESTIONE INTEGRATA SCREENING CERVICOVAGINALE: ASL E OSPEDALE IN RETE

2 PERCHE ORGANIZZARE LO SCREENING CITOLOGICO? Sviluppare la prevenzione attraverso interventi mirati, miglioramento dell organizzazione e integrazione funzionale dei settori che si occupano di queste problematiche sono tra gli obiettivi dichiarati dal Piano Oncologico regionale della Lombardia per il triennio Recentemente poi la Direzione Generale Sanità della Regione ha costituito gruppi di studio specifici per l emanazione di Linee Guida Regionali che rendano omogenee le modalità di attuazione degli screening oncologici in Lombardia. L Azienda Sanitaria locale ha contribuito con un rappresentante alla stesura delle raccomandazioni per lo screening cervicovaginale, trovando consenso sia sulle modalità di organizzazione che sui criteri di valutazione del modello mantovano. La pecularità della organizzazione da noi adottata consiste nell aver creato una reale integrazione tra l attività gestionale dello screening di competenza dell ASL e l attività diagnostica del Centro di lettura dei test dell Azienda Ospedaliera. La messa a punto di una rete interaziendale ci ha consentito di unificare il protocollo dell attività di primo livello (pap-test) su tutto il territorio provinciale, favorendo anche l integrazione del controllo sul secondo livello diagnostico (colposcopia). COME PARTIRE? Abbiamo approntato una metodologia di intervento a più fasi che ha previsto: 1 la costituzione di una Commissione Paritetica Interaziendale ASL-Ospedale composta da personale sanitario esperto di prevenzione e da tecnici informatici 2 l individuazione di sei ostetriche portavoce che costituiscono il core per la condivisione e diffusione alle colleghe delle modalità organizzative decise congiuntamente alla Commissione Paritetica 3 l acquisizione delle diverse modalità organizzative esistenti sul territorio nei vari distretti. 4. la definizione di un protocollo unico sia per l attività di organizzazione degli inviti che di promozione dello screening che di lettura dei pap-test 2

3 5 il collegamento informatico tra gli archivi anagrafici delle assistite e la banca-dati del Servizio di Anatomia Patologica dell Ospedale per acquisire i risultati del pap-test 6 il collegamento in rete di ciascun consultorio, per consentire l eliminazione dei registri cartacei e degli schedari attualmente in uso 7 la costruzione di un agenda elettronica mensile per la programmazione degli appuntamenti nei 30 consultori in giorni e orari concordati con le ostetriche 8 la spedizione a domicilio con Postel di un invito personalizzato con specificati sede, giorno ed orari per il prelievo, ovviamente differibili se necessario. 9 la spedizione a domicilio con Postel di cosa fare in base ai risultati del test IN PRATICA: CHI FA CHE COSA DOVE? AL DISTRETTO In ogni consultorio è installato un punto-rete collegato con il Server centrale dell ASL. Il personal computer è collocato nell ambulatorio dove si eseguono i pap test e l ostetrica ha a disposizione tutto l archivio del suo consultorio in linea in tempo reale. Questo consente di sostituire l archivio cartaceo in uso, facilitando interrogazioni e/o analisi dei dati archiviati. All ostetrica spetta il compito di inserire in computer la parte anamnestica del modulo del pap-test, mentre in Anatomia patologica l esame viene refertato ed è quindi subito disponibile per la consultazione in computer comportando una significativa riduzione dei tempi di attesa dell esito del pap-test rispetto al recapito della scheda cartacea.. ALL ASL L organizzazione dello screening, comprendente la gestione delle agende del consultorio, il reclutamento della popolazione, i richiami alle non responder, l acquisizione di segnalazioni di pap-test eseguiti privatamente o la notifica di isterectomia viene gestita centralmente sul server del servizio di Medicina preventiva di Comunità, in stretta collaborazione con le ostetriche, specialmente le referenti per distretto. 3

4 Per le segnalazioni di pap test privati o per le isterectomie sono stati predisposti appositi moduli disponibili per le ostetriche. A cadenza bisettimanale vengono stampati e spediti gli avvisi di risposta al domicilio delle donne che hanno eseguito l esame. Al Servizio spetta anche la funzione di produrre periodici report sull attività corrente ed elaborazioni complessive riguardanti l intero round di screening (triennio). ALL AZIENDA OSPEDALIERA CARLO POMA L attività di lettura dei vetrini, refertazione dei pap- test, stoccaggio vetrini letti e copia di richiesta esami, nonché il controllo di qualità sulla citodiagnostica è demandata al servizio di Anatomia Patologica. Anche il protocollo per le cadenze dei controlli citologici in relazione all esito del test è a carico del centro diagnostico. Al Servizio di Anatomia Patologica afferiscono pure materiali bioptici e/o chirurgici riguardanti l attività del secondo livello diagnostico, purchè effettuati presso strutture dell Azienda Poma. E nei progetti di sviluppo dell Azienda Ospedaliera di collegare in rete con l Anatomia Patologica e con il programma di screening dell ASL l attività degli ambulatori colposcopici, per consentire una ottimale gestione del follow-up delle pazienti con pap-test patologico. Varie: per quanto non previsto in queste note e per richieste particolari relative alla modalità organizzativa dello screening cervicovaginale, ci si rivolga al Responsabile del Servizio di Medicina Preventiva delle Comunità della A.S.L. Dott. Gabriele Giannella (tel , fax ). Per la parte strettamente diagnostica dello screening e per il protocollo applicato per la refertazione dei pap-test, il Responsabile è il Primario del Servizio di Anatomia Patologica e Citodiagnostica della Azienda Ospedaliera Carlo Poma, Dott. Alberto Bellomi (tel , fax ). COME REGOLAR PER: Pagamento del ticket: il test è gratuito per le donne in età da screening che si presentano secondo le modalità di invito previste. La spesa sostenuta dall ASL per lo screening, rientra nella quota capitaria, pertanto sono da disincentivare esami fuori dall intervallo previsto, fuori dalla fascia di età e fuori dalle assistite della provincia. Pertanto per tutti i casi che non rientrano nella norma dello screening, è previsto il pagamento del ticket. 4

5 Compilazione corretta della scheda di screening: ciascun vetrino è accompagnato da una scheda di raccolta dati della donna. Nel compilare la scheda è importante riportare sempre la tessera sanitaria ed evidenziare eventuali modifiche di indirizzo della donna. Molto importanti per una corretta lettura sono le notizie relative all ultimo pap-test eseguito, data ed esito, così come è importante segnalare se quello è il primo pap-test per la donna. L ostetrica attualmente appone una numerazione propria del Consultorio sia sulla scheda che sul vetrino. Consegna dei referti al Consultorio: i vetrini vengono identificati con numerazione interna del laboratorio, colorati e screenati dalle citotecniche del Servizio di Anatomia Patologica. Casi particolari o proposte di diagnosi di CIN passano a controllo del supervisore e una percentuale della routine viene campionato per il controllo di qualità. Pertanto, dall arrivo del vetrino alla refertazione del caso, in situazione ordinaria, passano circa giorni. Con la refertazione in computer della scheda di risposta è disponibile subito sui terminali collegati e comunque nell arco di 8-10 giorni alle ostetriche viene recapitata tramite il fattorino la seduta refertata e alle donne l avviso che l esame è pronto. CARATTERISTICHE DEL PROGRAMMA Popolazione target: donne residenti nella Provincia di Mantova od assistite dall ASL di Mantova in età compresa tra anni. La popolazione femminile interessata dallo screening nella provincia di Mantova è quella di età tra 25 e 65 anni ed è complessivamente di oltre donne così suddivise nei SUDDIVIONE PERCENTUALE DELLE DONNE IN ETA' DI SCREENING PER DISTRETTO (TOTALE DONNE TARGET = ) MANTOVA 39,1% OSTIGLIA 11,9% SUZZARA 12,3% GUIDIZZOLO 14,7% ASOLA 10,5% VIADANA 11,5%

6 diversi Distretti Sanitari: La distribuzione delle diverse fasce di età nei diversi Distretti appare leggermente diversa in ragione della diversa struttura per età della popolazione nel suo complesso. I Distretti della fascia nord della provincia, con una popolazione più giovane, risultano avere un maggior numero di donne in età meno elevata tra quelle da sottoporre a pap-test, come risulta abbastanza evidente dalla tabella sotto riportata. DISTRIBUZIONE PERCENTUALE PER CLAS DI 5 ANNI DI ETA' E DISTRETTO DELLE DONNE IN ETA' DI SCREENING 9,00 8,50 8,00 7,50 7,00 6,50 6,00 5,50 5, ASOLA GUIDIZZOLO MANTOVA OSTIGLIA SUZZARA VIADANA Modalità di esclusione: sono escluse dal programma di screening le donne mantovane che migrino in altra Provincia e le isterectomizzate. Modalità di autoesclusione: per le donne che comunichino di non volere eseguire il test è stato predisposto un modulo che la donna deve recapitare firmato al consultorio. Modalità di invito: reclutamento attivo da parte dell ASL con spedizione di invito e di avviso di risposta al domicilio della donna. L'accesso spontaneo è da prevedersi solo nel caso in cui la donna risulti in età da screening e non abbia ricevuto l invito per errore e/o 6

7 abbia un appuntamento fissato precedente a cui non si è presentata. Entrambe queste possibilità saranno immediatamente riscontrabili in consultorio aprendo la scheda elettronica della donna nel programma dello screening. Modalità di sollecito: E previsto un reinvito/sollecito per le non-responders, per coloro cioè che risultino non aver effettuato l esame dopo 12 mesi dall invito. Entro il 2001 è prevista un acampagna di sensibilizzazione per tutta la Provincia. Modalità di risposta: risposta tipo1: esito negativo, appuntamento successivo già determinato, non necessario il ritiro del referto in consultorio. risposta tipo2: esito non negativo, necessario il ritiro del referto in consultorio per delucidazioni sul da farsi. Cadenza dei controlli: la cadenza naturale del test è triennale, salvo diversa indicazione riportata dal citologo in fase di refertazione del test. Accertamento colposcopico: nel caso si verifichi la necessità, la dona esce temporaneamente dal programma di screening e viene reinserita dopo gli accertamenti necessari dal ginecologo del II^ livello diagnostico, qualora la donna non subisca isterectomia. In questo caso la donna verrà eliminata dal programma di screening preventivo e per lei verrà attuato adeguato follow-up da parte del medico curante o specialista. L ostetrica al momento della consegna del referto cerca di convincere la donna a prenotare subito la visita colposcopica presso un ambulatorio dell Azienda Poma. Se la donna decide di non rivolgersi agli ambulatori di riferimento dello screening, è più complesso, ma comunque necessario, recuperare sue notizie per aggiornare la scheda personale. Pertanto, periodicamente vengono prodotte liste di donne depistate al II^ livello di cui non si conosce l iter successivo e si contattano i medici di base o si richiedono informazioni alla donna stessa, allo scopo di aggiornare la sua scheda personale. 7

8 DIAGRAMMA DI FLUSSO DELL ORGANIZZAZIONE DELLO SCREENING DEI TUMORI CERVICOUTERINI AGGIORNAMENTO COSTANTE DATABASE SCREENING ANAGRAFE DONNE ANNI AGGIORNAMENTO COSTANTE INDIRIZZI PREGRESSA ISTERECTOMIA FUORI SCREENING DOPO 3 4 ANNI INVITO ESEGUITA RIPETIZIONE? AGGIORNAMENTO SCHEDA ADEONE EVENTUALI TERAPIE UTENTE PRIVATA/VIRGO INDAGINE COSCITIVA PAP - TEST DA RITENERE INADEGUATO N DIAGSTICO N RESPONDERS POTIVO NEGATIVO INTERVENTO SENBILIZZANTE COLPOSCOPIA RICHIAMO ADEONE? POTIVA NEGATIVA DECIONI DIAGSTICO TERAPEUTICHE N. RICHIAMI > 3? ISTERECTOMIA ALTRO FUORI SCREENING MEDICO DI BASE 8 PROSMO APPUNTAMENTO