PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL DIABETE DI TIPO II

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1 Pag 1 di 10 DEL DIABETE DI TIPO II A cura del Gruppo di lavoro multi disciplinare Dr. Andrea Salvetti - Dr.ssa Manola Pisani - Dr. Mauro Rossi Dr.ssa Clorinda Santacroce, Dr. Giulio Morganti

2 Pag 2 di 10 SOMMARIO 1. PREMESSA E RIFERIMENTI 2. DESTINATARI E OBIETTIVI DELL ASSISTENZA 3. OPERATORI COINVOLTI E LORO RUOLO NELLA GESTIONE 4. MODALITA E CRITERI DI ARRUOLAMENTO 5. FOLOW UP 6. INDICATORI DELL ASSISTENZA 7. ALLEGATI

3 Pag 3 di PREMESSA E RIFERIMENTI Il PSR prevede l adozione del Chronic Care Model (CCM) quale modello per la gestione delle patologie croniche sul territorio, l attivazione di team multiprofessionali (detti moduli in base all ultimo accordo Regione-Sindacati) e lo sviluppo di percorsi assistenziali relativamente a cinque patologie (ipertensione medio-grave, diabete mellito, scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, ictus), le quali risultano nelle fasi di acuzie causa della maggior parte degli accessi al Pronto Soccorso. L Azienda USL9 è inserita nella sperimentazione del CCM e dei relativi moduli nei 4 distretti. Gli utenti in carico ai medici di medicina generale, partecipanti a tale sperimentazione, verranno inviati ai percorsi delle patologie croniche secondo un iter assistenziale integrato (operatori del territorio e laddove necessario ospedale) in grado di garantire, oltre che l assistenza al malato cronico in fase di acuzie, l assistenza proattiva propria della sanità di iniziativa nel tentativo di mantenere lo stato di compenso della malattia il più a lungo possibile per mezzo sia dei percorsi assistenziali integrati che dell educazione allo stile di vita e all auto-cura. Come per altre malattie croniche anche per il diabete è ormai stabilito che i migliori risultati in termini di controllo della malattia e delle sue conseguenze cliniche e sociali si ottengono attraverso l adozione del modello di gestione integrata : questo prevede l utilizzo di linee-guida diagnosticoterapeutiche condivise dai soggetti coinvolti nel percorso assistenziale e viene sottolineato il ruolo fondamentale del paziente, reso esperto della sua malattia, nella attuazione degli interventi assistenziali Di seguito viene descritto il percorso assistenziale per la gestione del diabete mellito di tipo 2 che è il risultato del lavoro svolto da un gruppo di operatori dell azienda USL 9 che hanno condiviso le modalità e gli strumenti per assicurare la presa in carico del paziente ed il suo coinvolgimento diretto per farlo diventare il vero protagonista nella gestione della propria malattia. Piano Sanitario Regionale 2008/2010 Parere Consiglio Sanitario Regionale n 37/2008 n 45/2008 n 01/2009 Delibera Regione Toscana n.467/ DESTINATARI E OBIETTIVI DELL ASSISTENZA Il presente percorso è finalizzato ad assicurare a tutti i cittadini affetti da diabete mellito lo stesso livello assistenziale in ambito aziendale, secondo un protocollo cui tutti gli operatori sanitari dovranno attenersi per: garantire da parte di ogni MMG la presa in carico del paziente diabetico, la corretta applicazione del percorso assistenziale ricorrendo, ove necessario, ad altre strutture aziendali Individuare le persone affette da ridotta tolleranza glucidica prevenire o ritardare la comparsa di complicanze gestire la gravità per evitare gli effetti invalidanti individuare i soggetti a rischio Attuare l educazione all autocura, all autocontrollo e all autonomia decisionale del paziente Assicurare monitoraggio degli indicatori di esito e di processo

4 Pag 4 di 10 I destinatari sono: Pazienti a rischio Familiari di soggetti diabetici (genitori, fratelli o sorelle, figli) Donne già affette da diabete in gravidanza (diabete gravidico o gestazionale) Soggetti in sovrappeso (BMI o IMC, indice di massa corporea> 25 Kg/m2) o Obesi (IMC> 30 Kg/m2) Soggetti con ipertensione arteriosa Soggetti con valori alti di colesterolo (ipercolesterolemia) e/o trigliceridi (ipertrigliceridemia) nel sangue Macrosomia fetale ( peso alla nascita > di 4 Kg ) Pazienti diabetici già inquadrati e stabili Pazienti affetti da DM tipo2 in compenso glicometabolico stabile (HbA1c < 7%) e senza complicanze croniche in aggravamento Pazienti con DM di tipo 2 con scompenso glicometabolico e/o presenza complicanze Pazienti affetti da DM tipo 2 non ambulabili Tab.1 Gestione integrata del Team Il corretto approccio alla malattia diabetica comprende la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, la terapia, la prevenzione e la diagnosi precoce delle complicanze acute e croniche. Gestione integrata del Team Con riferimento ai Centri specialistici per consulenze Tab.2 3. OPERATORI COINVOLTI E LORO RUOLO NELLA GESTIONE Medico di Medicina Generale Infermieri Struttura specialistica diabetologica (Specialisti di riferimento) Medici di Comunità Dietista Assistenti Sociali Operatori socio sanitari Altri operatori di percorso (addetti segreteria)

5 Pag 5 di 10 Associazioni di Volontariato La persona con diabete è l elemento centrale di un sistema di gestione integrata; il paziente è infatti reso attivo e informato da un team, preparato e propositivo. Il corretto approccio alla malattia diabetica comprende: la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, la terapia, la prevenzione e la diagnosi precoce delle complicanze acute e croniche. Medico di Medicina Generale Struttura specialistica diabetologica -Screening nella popolazione a rischio per diabete mellito tipo II -Diagnosi precoce anche tramite l ausilio di supporti diagnostici di laboratorio -Invio alla SD per valutazione complessiva e per esenzione patologia -Programmazione per il proprio paziente di una valutazione periodica clinica adeguata -Prescrizione della terapia ed educazione per l autocontrollo e autogestione della malattia -Sorveglianza degli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e delle interferenze con altri farmaci -Assicurazione di una adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non deambulante - Redazione richieste mediche per fornitura ausili e dispositivi medici per autocontrollo -Fornitura dati epidemilogici per archivi informatizzati -Inquadramento diagnostico, impostazione terapeutica e dietetica, certificazione malattia cronica ai fini dell esenzione -Educazione comportamentale ed educazione all autocontrollo -consulenza e riferimento per i MMG su problematiche cliniche -individuazione pazienti da avviare al Team CCM e pazienti da gestire direttamente ( diabete insulino trattato, diabete gestazionale, grave instabilità metabolica) -esecuzione di esami clinico strumentali previsti nel piano di sceening per evidenziazione complicanze secondarie -trasmissione ai MMG dei datri clinici e metabolici

6 Pag 6 di 10 Infermiere Medico di Comunità Operatore Socio Sanitario Addetti alla segreteria Servizio sociale dei pazienti seguiti -invio del paziente diabetici di tipo II in compenso stabile privo di complicanze al MMG con piano di follow up -prepara la cartella integrata pazienti in visita - espleta la funzione proattiva di richiamo dei pazienti -esegue anamnesi infermieristica -aggiorna la cartella e gestisce i dati raccolti -esegue la rilevazione dei parametri di follow up -verifica piano dietetico e promuove l autogestione, verifica che siano stati eseguiti gli esami previsti dal protocollo -effettua educazione alla salute e promuove stili di vita corretti -partecipa alla identificazione dei pazienti a rischio -fornisce supporto informativo -vigila e valuta il raggiungimento degli obiettivi del team -favorisce processi di formazione -provvede all igiene e cura della persona in Assistenza domiciliare - coadiuva il personale infermieristico nella preparazione del materiale da sterilizzare e nella somministrazione della terapia -provvede alla disinfezione e sterilizzazione delle apparecchiature e dei dispositivi medici. -Prepara elenco pazienti per MMg ed Infermiere prof. -stampa le richieste previste nel protocollo e cura la prenotazione -inserisce dati in cartella prima della visita infermieristica e del MMG -monitorizza attività e fornisce reportistica necessaria -Valuta la situazione sociale del paziente e si rapporta con il MMG per i bisogni sociali -propone progetto di sostegno sociale

7 Pag 7 di 10 Dietista Associazioni di Volontariato -propone integrazione con il volontariato - Educazione alimentare e terapia dietetica personalizzata Informare i cittadini utenti sui diritti riconosciuti Contribuire alla definizione dei bisogni ed alla verifica di qualità dei servizi 4. MODALITÀ E I CRITERI PER L ARRUOLAMENTO La prevenzione consiste nell individuare i soggetti a rischio nell ambito della propria popolazione assistita. Sono considerati soggetti a rischio coloro che presentano le caratteristiche indicate nella tab.1 La diagnosi per l individuazione di casi sospetti e invio alla struttura di secondo livello per l inquadramento diagnostico e lo screening delle complicanze. Per la diagnosi di diabete mellito e di ridotta tolleranza ai carboidrati i criteri sono: diabete mellito Glicemia digiuno 126 mg/dl oppure Glicemia random 200 mg/dl alterata glicemia a digiuno Glicemia digiuno mg/dl In presenza di un alterata glicemia a digiuno è consigliabile l esecuzione di una curva da carico di glucosio. Carico orale con 75 g. di glucosio glicemia mg/dl Plasma venoso Sangue intero venoso Sangue intero capillare Normale digiuno < 110 < 100 < 100 dopo 2 ore< 140 < 120 < 140 IGT digiuno< 140 < 120 < 140 ( dopo 2 ore ( ridotta tolleranza ai carboidrati) Diabete mellito digiuno dopo 2 ore

8 Pag 8 di 10 Indicazioni alla esecuzione della curva da carico ed interpretazione dei risultati Il test da carico orale di glucosio (OGTT = oral glucose tolerance test) è fondamentale per la diagnosi della ridotta tolleranza al glucosio, del diabete gestazionale e del diabete mellito. Indicazioni all analisi L OGTT è indicato in tutti i soggetti di età superiore ai 45 anni e nelle persone di età inferiore a 45 se pazienti a rischio L arruolamento dei pazienti a rischio avviane in raccordo tra il MMG e lo Specialista Diabetologo: 1. il MMG individua tra i propri assistiti i soggetti a rischio, acquisisce il consenso ed invia gli stessi alla struttura di secondo livello per l inquadramento diagnostico ed impostazione terapeutica e dietetica 2. lo specialista diabetologo fa una valutazione complessiva del paziente inviato dal MMG o che accede alla Struttura Diabetologica (SD), imposta la terapia, e invia i pazienti diabetici stabilizzati di tipo 2 al MMG (gestione del team CCM), gli propone il percorso e lo invita a recarsi dal MMG (modulo CCM) per la presa in carico.

9 Pag 9 di FOLOW UP MMG Screening nella popolazione a rischio per DMT2 (obesi, ipertesi, familiarità di 1 grado per DM) con OGTT e/o glicemia a digiuno e postprandiale - Rischio basso: ogni 3 anni - Rischio medio o alto: ogni anno Neo-diagnosi Non DMT2 SD Follow-up integrato e condiviso col MMG Valutazione complessiva del paziente con diabete Impostazione terapeutica Educazione strutturata (obiettivi chiari da raggiungere, risorse necessarie, motivazioni per il follow-up a vita) IGT/IFG Ogni 6 mesi OGTT e/o glicemia a digiuno e postprandiale, peso, BMI, P.A. Ogni 12 mesi routine di laboratorio, ECG, visita orientata alla malattia diabetica Educazione sanitaria Gestione della dieta Counseling -Ogni 3 mesi: glicemia a digiuno, valutazione autocontrollo, peso, BMI, P.A. -Ogni 6 mesi: HbA1c + visita orientata alla malattia diabetica (cardiovascolare, neuropatia, piedi) -Ogni 12 mesi: microalbuminuria, routine laboratorio, fondo oculare, ECG (Ogni 6 mesi se patologici) MMG Sorveglianza sugli effetti collaterali della terapia ed eventuali interferenze farmacologiche Decorso regolare Ogni 2-3 anni screening complicanze secondo un follow-up concordato ed in relazione all età del paziente ed al grado di compenso metabolico (anche con utilizzo della Unità Mobile Diabetologica) SD Decorso irregolare In qualsiasi momento con urgenza o con visita programmata se: -comparsa di nuovi problemi -controllo metabolico instabile -gravidanza, diabete gestazionale, chirurgia maggiore SS Legenda MMG: Medico di Medicina Generale SD: Strutture Diabetologiche SS: Strutture Specialistiche OGTT: curva da carico di glucosio IGT: ridotta tolleranza ai carboidrati IFG: iperglicemia mattutina BMI: Indice di Massa Corporea P.A.: pressione arteriosa

10 Pag 10 di INDICATORI DELL ASSISTENZA PROCESSO Mesa a disposizione dell elenco di patologia % pazienti con Em Glic. Ultimo anno % CV ultimi due mesi % counseling (individuale e di gruppo) Somministrazione istruzioni uso Reflettometro ESITO % Diabetici senza terapia della coorte Glicata <7 7. ALLEGATI All.1 - SCHEDA DI MONITORAGGIO INFERMIERISTICO All.2 - SCHEDA DI SCREENING E/O STADIAZIONE DELLE COMPLICANZE