Telemonitoraggio nei pazienti postacuti Il progetto dell ASL Monza e Brianza per potenziare l assistenza dei pazienti a domicilio

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1 MOTORE SANITA TECH: "Telemedicina. Salute in rete o buoni propositi Milano 2 marzo 2015 Telemonitoraggio nei pazienti postacuti Il progetto dell ASL Monza e Brianza per potenziare l assistenza dei pazienti a domicilio Matteo Stocco Direttore Generale ASL della Provincia di Monza e Brianza 1

2 Il modello long term Home care Le cure domiciliari rappresentano un ambito in continuo sviluppo ed evoluzione e permettono di rispondere in maniera sempre più mirata ed integrata ad un bisogno crescente, in particolare della popolazione anziana, e al costante aumento delle condizioni di cronicità, fragilità, non autosufficienza. L ASL Monza Brianza effettua interventi a domicilio sia attraverso erogatori accreditati con il sistema ADI Voucher, che con il proprio personale del servizio cure domiciliari, secondo un modello di case management e presa in carico integrata, che assicura continuità di cura a lungo termine. 2

3 Attività EVM: équipe di valutazione multidimensionale di primo e secondo livello EVM centrale N operatori Ass. sociali 1 infermieri 1 medici 1 I livelli EVM : EVM Distrettuali N operatori Ass. sociali 7 fisioterapisti 6 infermieri 40 medici 5 centrale di programmazione delle attività, definizione linee guida e supervisione. distrettuale più strettamente operativo, per la valutazione dei bisogni, la definizione del progetto di cura individuale e monitoraggio della presa in carico. 3

4 Attività EVM: équipe di valutazione multidimensionale Distretto Numero valutazioni ADI multidimensionali anno 2013 Numero valutazioni ADI multidimensionali anno 2014 incremento percentuale valutazioni multidimensiona li Carate Desio Monza Seregno Vimercate totale La valutazione multidimensionale viene effettuata dagli operatori ASL del distretto, con supervisione da parte del livello centrale, su tutti i casi che necessitano di una valutazione del bisogno, in particolare è rivolta a persone che necessitano di cure domiciliari, non autosufficienti, disabili e fragili. 4

5 Attivazione ADI da parte dei MMG 2014 Distretto prescrizioni MMG online prescrizioni totali % online/sul totale CARATE ,4 DESIO ,3 MONZA ,8 SEREGNO ,8 VIMERCATE ,1 TOTALE ,1 Il MMG, da luglio 2014, può effettuare la valutazione della complessità (triage) e trasmettere, online, all EVM distrettuale la richiesta di attivazione di cure domiciliari. 5

6 Persone seguite in cure domiciliari anno 2014 DISTRETTO Assistiti residenti > 65 Seguiti da personale ASLMB Seguiti da Erogatori Accreditati Seguiti da erogatori ADI Cure palliative domiciliari TOTALE Rapporto utenti in carico/assistiti residenti =>65 Carate ,71% Desio ,56% Monza ,48% Seregno ,09% Vimercate ,43% TOTALE ,26% 6

7 Il rapporto tra ADI ASL ed ADI esternalizzata RAPPORTO TRA UTENTI TRATTATI DA PERSONALE ASL E DAGLI EROGATORI ACCREDITATI Trattati da personale ASL 17% Trattati da Erogatori Accreditati 83% Trattati da personale ASL Trattati da Erogatori Accreditati 7

8 La dimissione protetta La continuità delle cure ospedale territorio rappresenta uno snodo critico nel post acuto, in particolare per i soggetti anziani e disabili. Da anni con il protocollo di intesa sulle dimissioni protette, stipulato tra tutte le strutture sanitarie pubbliche e private del territorio, i medici di medicina generale, i pediatri e i comuni, viene assicurata la continuità della cura al domicilio alle persone dimesse dall ospedale. Servizi Sociali Presidio H Famiglia paziente Medico di reparto H Paziente dimissibile Paziente a domicilio PIANO ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO EVM (équipe di valutazione multidimensionale) MMG - Medico ADI -Ref DM Ass. Soc. Distretto/Comune Referente DP del reparto H Comunica dimissibilità Referente DP del distretto di residenza del paziente attiva Comunica accettabilità informa Medico di Medicina Generale Nel corso del 2014 hanno beneficiato di questo percorso 1264 persone. 8

9 Dimissioni protette anno Anno Pazienti Dal 2009 è operativo un percorso di dimissioni protette condiviso tra ASL, strutture ospedaliere, MMG e Comuni. 9

10 Hospital at home nel postacuto Progetto integrato di telemedicina domiciliare, sistema web based che garantisce sia la continuità di cura in regime di deospedalizzazione protetta, sia il monitoraggio dei valori dei parametri fisiologici e l ossigenoterapia a domicilio, assicurando l interazione tra gli operatori sanitari e i pazienti attraverso la videocomunicazione. Il percorso: si basa sull utilizzo di servizi sanitari on line quali telediagnosi e telesorveglianza dei parametri vitali, acquisiti attraverso un innovativo sistema in grado di monitorare da remoto le condizioni cliniche del paziente, permettendo al Medico di Medicina Generale e all infermiere case manager del distretto di avere un aggiornamento costante della situazione del paziente. I destinatari: pazienti eleggibili alla dimissione dall ospedale ma non in condizioni di poter essere adeguatamente assistiti al proprio domicilio per la complessità del quadro clinico, se non con un supporto tecnologico H24 e stretto follow-up. 10

11 Ecco alcuni esempi di categorie di assistiti candidabili, con indicazione delle spese riscontrate per ricoveri nel periodo gennaio-ottobre 2014, potenzialmente contenibili con interventi di teleassistenza. Spesa per ricoveri 2014 gennaio -ottobre CATEGORIE DI ASSISTITI ETA' 75+ N soggetti in ASLMB TOTALE PRO CAPITE MASSIMA Cardiovasculopatici scompensati senza altre cronicità Cardiovasculopatici scompensati non tumorali Cardiovasculopatici scompensati non diabetici

12 Obiettivi principali miglioramento della qualità della vita facilitazione delle dimissioni dall ospedale del paziente postacuto critico riduzione dei ricoveri e del ricorso ai servizi di emergenza/urgenza rafforzamento dei servizi della rete delle cure primarie riduzione dei costi sanitari riduzione dei ricoveri in lungodegenza (RSA) 12

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