ABLAZIONE DEL RESIDUO TIROIDEO: CHI ABLARE? CHE ATTIVITA SOMMINISTRARE?

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Gerardo Orsini
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1 ABLAZIONE DEL RESIDUO TIROIDEO: CHI ABLARE? CHE ATTIVITA SOMMINISTRARE? Elena Pomposelli SC Medicina Nucleare San Martino-IST, Genova

2 Classificazione TNM 2010 T1 T2 Tumore di 2 cm o meno nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide T1a = 1 cm T1b > 1cm ma < 2cm Tumore superiore a 2 cm, inferiore a 4 cm di dimensione massima, limitato alla tiroide T3 T3 Tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide, o qualunque tumore con minima estensione extratiroidea T4a Tumore di qualunque dimensione esteso oltre la capsula tiroidea con invasione di tessuti molli sottocutanei, laringe, trachea, esofago o nervo laringeo ricorrente. T4b Nx N0 N1 Mx M0 M1 Tumore che invade la fascia prevertebrale o incorpora l arteria carotidea o i vasi mediastinici. I linfonodi regionali non possono essere definiti Non metastasi nei linfonodi regionali Metastasi nei linfonodali regionali N1a Metastasi al VI livello (pretracheale, paratracheale, prelaringeo/delfiniano) N1b Metastasi in linfonodi laterocervicali (I-II-III-IV o V livello) o retro faringei o mediastinici superiori (VII livello) monolaterali o bilaterali o contro laterali. metastasi a distanza non sono valutabili Assenza di metastasi a distanza. Metastasi a distanza

3 Stratificazione del rischio per i DTC Età <45 anni Età >45 anni Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IVa Stadio IVb Stadio IVc Qualsiasi T Qualsiasi N M0 T1 N0 M0 Qualsiasi T Qualsiasi N M1 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1-T3 N1a M0 T4a N1b M0 T1-T4a N1b M0 T4b Qualsiasi N M0 Qualsiasi T Qualsiasi N M1

4 Classi di rischio (ATA GL 2009) Basso rischio (tutte le seguenti) Assenza di metastasi Resezione completa Assenza di invasione di strutture circostanti o vascolari Assenza di istologia aggressiva (tall cell, insulare, colonnare) Assenza di captazione al WBS post-dose Rischio intermedio (una delle seguenti) Invasione microscopica dei tessuti peritiroidei Metastasi linfonodi cervicali o captazione extratiroidea tiroidea Invasione vascolare Istologia aggressiva (tall cell, insulare, colonnare) Alto rischio (una delle seguenti) Invasione macroscopica Resezione incompleta Metastasi a distanza HTG post-dose suggestiva per metastasi a distanza

5 Indicazioni della RAI pesate sulla classe di rischio del paziente: 1) ablazione, cioè la distruzione del tessuto tiroideo normale residuo dopo intervento di tiroidectomia totale, eseguita nei pazienti a basso rischio; ha lo scopo di facilitare il successivo follow-up, aumentando l accuratezza diagnostica del dosaggio della Tireoglobulina e della eventuale WBS diagnostico con 131I. 2) adiuvante ha lo scopo di distruggere il residuo post-chirurgico ed eventuali microfocolai neoplastici (presenti nel tessuto tiroideo residuo o in sede locoregionale/a distanza). 3) terapeutico, trattamento di nota malattia residua o metastatica, è effettuata nei pazienti ad alto rischio, ha lo scopo di ridurre la ricorrenza di malattia e di mortalità malattia specifica.

6 Thyroid 2009 EANM 2008

7 Radioiodine remnant ablation: BTA GL 2014

8 Radioiodine remnant ablation:bta GL 2014

9 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer COSA CAMBIA? INDICAZIONI AL FNAB TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI ALLA TERAPIA ABLATIVA

10 Lamartina L et al. JCEM 2015

Attività di 131I per RRA EANM 2008 RECOMMENDATION 36 The minimum activity (30 100 mci) necessary to achieve successful remnant ablation should be utilized, particularly for low-risk patients.

11 Attività di 131I per RRA EANM 2008 RECOMMENDATION 36 The minimum activity ( mci) necessary to achieve successful remnant ablation should be utilized, particularly for low-risk patients. RECOMMENDATION 37 If residual microscopic disease is suspected or documented,or if there is a more aggressive tumor histology (e.g., tall cell, insular, columnar cell carcinoma), then higher activities ( mci) may be appropriate.

12 Mallick U N Engl J Med 2012 Schlumberger M, N Engl J Med 2012 Low- or high-dose radioiodine remnant ablation for differentiated thyroid carcinoma: a meta-analysis. Cheng W et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013

13 Long-term survival in differentiated thyroid cancer is worse after low-activity initial post-surgical 131I therapy in both high- and low-risk patients Verburg FA,Mäder U,Reiners C Hänscheid H. Studio Retrospettivo da registro ( ) 1298 pz con DTC: 698 a basso rischio (pt1-2, N0, M0), 434 ad alto rischio (pt3-4, M0) e 136 metastatici (M1). Stratificati per le attività di radioiodio (gruppo I < 2000 MBq, 117 pz; gruppo II: MBq, pz 535; gruppo III > 3000 MBq, pz 646) e per l età (< o > 45 anni). pz > 45 anni a basso rischio la mortalità a 5 e 10 anni è risultata sovrapponibile nei 3 gruppi mentre a 15 anni è risultata statisticamente maggiore nel gruppo I nei pazienti > 45 anni, ad alto rischio, la mortalità a 15 anni e le percentuali di ripresa di malattia a 15 anni sono più elevate nel gruppo I rispetto agli altri due gruppi (mortalità 52% vs 13% e 9%; ripresa di malattia 44% vs 24% e 9%);

14 Preparazione alla RRA Obiettivo TSH >/= 30 miu/l BTA Clinical Endocrinology 2014

16 Conclusioni Indicazioni alla terapia ablativa probabilmente più limitate in futuro (in attesa di ATA 2015) Ottimizzazione della terapia in base alla classe di rischio del paziente

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