Esempio di un protocollo a gestione infermieristica Giovanni Pinelli Erica Michelini Giuliana Cavani

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1 Nuovo Ospedale Civile Sant Agostino Estense Unità Operativa di Medicina d Urgenza e PS Direttore Dott. Giovanni Pinelli Esempio di un protocollo a gestione infermieristica Giovanni Pinelli Erica Michelini Giuliana Cavani

2 Perché un protocollo a gestione infermieristica? Correva l anno 2011 nella MDU del NOCSAE Applicazione del metodo sliding scale Ampia difformità prescrittiva Ampie variazioni dei valori glicemici Elevato numero di sticks glicemici Assoluta dipendenza del personale infermieristico dal personale medico

3 Perché un protocollo a gestione infermieristica? Interdipendenza professionale Autonomia professionale Paziente complesso

4 Perché un protocollo a gestione Le linee guida infermieristica?

5 Quali modifiche apportare? Utilizzo di terapia insulinica nel paziente ospedalizzato acuto iperglicemico Applicazione del metodo basal-bolus Uniformità prescrittiva Stabilizzazione dei valori glicemici ( delle ipoglicemie) Riduzione del numero di sticks glicemici

6 Quali modifiche apportare? Dalle Linee Guida alla nostra realtà I obiettivo: sicurezza -evitando l ipoglicemia!- Targets glicemici leggermente più elevati (anche pz critici) Evitare l utilizzo dell insulina in infusione ev continua II obiettivo: semplificazione applicativa Utilizzo del nome commerciale della formulazione insulinica fornita dalla farmacia ospedaliera III obiettivo: ottimizzazione delle risorse Utilizzo prevalente ai pasti dell insulina regolare (HR )

7 PRESCRIZIONE (medica) SOMMINISTRAZIONE con correttivi

8 Prescrizione

9 Prescrizione Calcolo del fabbisogno insulinico del paziente: UI/Kg/24 h Ripartizione dell insulina nelle 24 h secondo il metodo basal bolus : Se fabbisogno insulinico <25 UI/24 h insulina regolare (HR ) ripartita: 20% a colazione 40% a pranzo 40% a cena Se fabbisogno insulinico >25 UI/24 h 50% analogo lento (Lantus ) 50% insulina regolare (HR ), ripartita: 20% a colazione 40% a pranzo 40% a cena

10 Prescrizione Ricalcolo quotidiano del fabbisogno insulinico: del 75% delle UI di HR somministrate in più il giorno precedente, ripartite secondo la regola iniziale del 100% delle UI di HR somministrate in meno il giorno precedente, ripartite secondo la regola iniziale

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12 Monitoraggio glicemico e Somministrazione della terapia Effettuare lo stick glicemico pre-prandiale/ad intervalli definiti (2-6 ore) -NON prima della somministrazione della Lantus - Valutare l eventuale programmazione o rischio di digiuno del paziente Valutare la quantità di farmaco ipoglicemizzante da somministrare

13 PAZIENTE CHE SI ALIMENTA PER OS O IN NPT/NE Stick glicemico pre-prandiale o ogni 6 ore mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl >350 mg/dl NON somministrare la terapia prescritta Somministrare il 50% della terapia prescritta solo se DM di tipo 1 (nel dubbio chiamare il MDG) Somministrare il 50% della terapia prescritta ESEMPIO Somministrare terapia prescritta Stick glicemico 230 mg/dl HR prescritta 16 UI + Correttivo 3 UI di HR = HR da somministrare 19 UI Somministrare terapia prescritta + 1 UI di HR per ogni di 25 mg/dl di glicemia >150 mg/dl Se 2 riscontro successivo somministrare terapia prescritta UI di HR per ogni di 25 mg/dl di glicemia >150 mg/dl Chiamare il MDG

14 PAZIENTE CHE SI ALIMENTA PER OS O IN NPT/NE Stick glicemico pre-prandiale o ogni 6 ore <70 mg/dl Somministrare glucosio 15 g: 3 bs di zucchero per os se paziente vigile, oppure 5 fl di glucosata 33% ev se paziente con alterato stato mentale + Chiamare il MDG Ripetere stick glicemico dopo 15 Se persiste ipoglicemia (<70 mg/dl): somministrare glucosio 15 g + Chiamare il MDG Risoluzione dell ipoglicemia se glicemia >100 mg/dl in 2 misurazioni consecutive a distanza di 15

15 Pz che NON si alimenta con iperglicemia (>180 mg/dl) persistente Stick glicemico ogni 6 ore (ogni 2 ore se glicemia>350 mg/dl) + insulina regolare (HR ) (1-2 UI ogni di 25 mg/dl glicemia > 150 mg/dl)

16 CASI PARTICOLARI Pz a digiuno per 1 solo pasto - somministrare Lantus - NON somministrare terapia prescritta relativa al pasto, ma - somministrare solo 1UI di HR ogni della glicemia di 25 mg/dl >150 mg/dl Pz a digiuno per più di 1 pasto - NON somministrare Lantus - NON somministrare terapia prescritta relativa ai pasti, ma - somministrare solo 1UI di HR ogni della glicemia di 25 mg/dl >150 mg/dl

17 CASI PARTICOLARI Paziente con alimentazione incerta Somministrare insulina rapida (Humalog ) durante o dopo il pasto Paziente che non si alimenta dopo terapia Stick glicemico di controllo dopo 1 ora

18 Il monitoraggio glicemico del paziente ricoverato può essere sospeso quando la situazione clinica è stabilizzata ed i valori glicemici misurati nelle ore precedenti rientrino nei range di normalità, in assenza di significative variazioni dell alimentazione (es. digiuno)

19 Take home messages (1) NON eseguire lo stick glicemico prima della somministrazione della LANTUS Somministrare la LANTUS anche al paziente che resterà a digiuno per 1 solo pasto Somministrare insulina rapida (Humalog ), al posto della regolare (HR ), in corso o immediatamente dopo il pasto Sospendere precocemente gli sticks glicemici in caso di stabilità clinica del paziente (glicemia compresa tra mg/dl per h)

20 Take home messages (2) I vantaggi di un protocollo a gestione infermieristica del paziente ospedalizzato con iperglicemia sono: miglior controllo glicemico (minor variabilità dei valori glicemici -soprattutto minor numero di ipoglicemie-) minor numero di sticks glicemici (vd Lantus e precoce sospensione nei casi di stabilità) valorizzazione dell interdipendenza professionale medicoinfermieristica minor numero di chiamate al Medico di Guardia (minor difformità prescrittiva)

21 Grazie per l attenzione!