Automonitoraggio glicemico: quando, come, a chi. Rosanna Toniato

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1 Automonitoraggio glicemico: quando, come, a chi Rosanna Toniato

2 Autocontrollo L automonitoraggio della glicemia da parte del paziente (SMBG) costituisce una componente importante di qualsiasi schema terapeutico Raccomandazioni ADA, 2002 Per autocontrollo si intende l interpretazione dei risultati glicemici e ai conseguenti interventi terapeutici volti a migliorarli (alimentazione, attività fisica e/o i farmaci) e che le persone con diabete devono essere educate a effettuare, in collaborazione con il personale sanitario = autogestione Il termine domiciliare va inteso come misurazioni effettuate nella vita di tutti i giorni, in contrapposizione alle misurazioni effettuate in ambiente sanitario Raccomandazioni AMD-SID, 2002

3 Automonitoraggio glicemico

4 Autocontrollo glicemico: a chi Tutti i pazienti diabetici che assumo terapie che possono indurre ipoglicemie Deve essere condiviso con il team diabetologico è indispensabile per la gestione della malattia diabetica per ridurre gli obiettivi terapeutici il rischio di ipoglicemie gravi Livello prova VI, forza raccomandazione B Stardard Italiani, 2010

5 Autocontrollo glicemico: a chi Con frequenza e modalità diverse, è utile per la persona con diabete tipo 2 insulinotrattato livello prova II, forza raccomandazione B Non continuativo, è utile per la persona con diabete tipo 2 in terapia orale o dietetica, anche se non ci sono evidenze chiare sul controllo glicemico Livello prova VI, forza raccomandazione C Stardard Italiani, 2010

6 I risultati degli studi sull SMBG nel diabete tipo 2 non insulino-trattato sono contraddittori a causa delle differenze del disegno degli studi, I dati ottenuti, comunque, indicano che l SMBG è probabilmente un efficace strumento per l autogestione solo quando i risultati sono raccolti e analizzati per modificare in modo attivo i comportamenti e/o correggere i trattamenti.

7 Automonitoraggio glicemico

8 Automonitoraggio glicemico: quando Per ottenere un buon controllo glicemico e raggiungere gli obiettivi glicemici postprandiali può essere utile l autocontrollo glicemico post-prandiale. (Livello prova VI, Forza raccomandazione B) Stardard Italiani, 2010

9 La glicemia post-prandiale contribuisce fino al 70% del valore della HbA1c % contribution to HbA 1c % 45% 40% 30% 70% 50% 55% 60% 70% 30% < >10.2 PPG FPG HbA 1c range (%) Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26:

10 Automonitoraggio glicemico: quando La frequenza dell autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti e intensificata in presenza di situazioni cliniche quali: patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazione della terapia ipoglicemizzante (Livello prova VI, Forza raccomandazione B) Stardard Italiani, 2010

11 Automonitoraggio glicemico: quando Classi di pazienti in funzione alla terapia 1 terapia insulinica intensiva 2 terapia insulinica convenzionale o mista 3 terapia con ADO (segretagoghi) 4 terapia con ADO insulinosensibilizzanti o in terapia dietetica

12 Automonitoraggio glicemico: quando Terapia insulinica intensiva 4 controlli/die Terapia insulinica convenzionale o mista Numero controlli/die pari al numero di iniezioni + 20% Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

13 Automonitoraggio glicemico: quando Nel diabete tipo 2 trattato con segretagoghi n di controlli pari ad un profilo settimale a 4 punti fino a 2 controlli/die se rischio elevato ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante) Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

14 Automonitoraggio glicemico: quando Nel diabete tipo 2 in terapia dietetica e/o con farmaci insulino-sensibilizzanti L efficacia dell SMBG non è stata dimostrata Ad eccezione del diabete gestazionale in cui è indicato per decidere se e quando iniziare la terapia insulinica. La frequenza dell SMBG è a discrezione del diabetologo

15 Diabetici tipo 2 in terapia dietetica o con sola metformina Se HbA1c <7% no SMBG Con HbA1c >7.5% 1-2 controlli/settimana Il numero dei controlli va aumentato del 50% se: glicemia a digiuno o prima dei pasti <100mg/dl post-prandiale <140 mg/dl

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17 Profilo a 5 punti A digiuno Dopo colazione Prima del pranzo Dopo pranzo Prima della cena Dopo cena Prima di coricarsi Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

18 Profilo a 7 punti A digiuno Dopo colazione Prima del pranzo Dopo pranzo Prima della cena Dopo cena Prima di coricarsi Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

19 Profilo a scacchiera

20 Regime a bassa intensità test in relazione ai pasti

21 Rilevazione/valutazione dell iperglicemia a digiuno

22 Identificazione dell ipoglicemia asintomatica

23 Automonitoraggio glicemico

24 Automonitoraggio glicemico: È necessario come istruire il paziente all autocontrollo glicemico, valutare periodicamente la correttezza dell utilizzo del glucometro valutare la capacità di modificare la terapia sulla base dei valori misurati Livello prova VI, Forza raccomandazione B Stardard Italiani, 2010

25 Automonitoraggio glicemico L autocontrollo glicemico deve essere considerato un vero e proprio strumento terapeutico La formazione del paziente ad un autogestione consapevole della malattia deve diventare parte integrante della terapia

26 L automonitoraggio della glicemia (SMBG) deve essere: 1. utilizzato solo quando le persone con diabete e/o gli operatori sanitari hanno la conoscenza, la capacità e la disponibilità di inserire l SMBG nel piano di cura al fine di ottenere gli obiettivi di trattamento concordati 2. preso in considerazione alla diagnosi, come parte dell educazione individuale, per migliorare le conoscenze sul diabete, per facilitare l inizio precoce del trattamento e ottimizzare la terapia farmacologica.

27 L automonitoraggio della glicemia (SMBG) deve essere: 3. considerato come parte integrante dell educazione all autogestione così da poter aiutare i pazienti sia a capire la malattia che partecipare in maniera attiva ed efficace al controllo e al trattamento 4. personalizzato e finalizzato sia alle specifiche esigenze educative/ comportamentali/ cliniche del singolo individuo che alle necessità di informazioni sul profilo glicemico, sia per monitorare l impatto terapeutico

28 5. Lo scopo dell SMBG e l utilizzo dei suoi dati deve essere concordato con la persona con diabete. Gli scopi/ obiettivi concordati e l analisi dei dati devono essere documentati. 6. L utilizzo dell SMBG deve avvalersi di una semplice procedura così da permettere al paziente di verificare regolarmente l accuratezza del glucometro.

29 SMBG come componente dell educazione e del trattamento

30 E fondamentale discutere i risultati dell SMBG tra medico e paziente SMBG + feedback riduce i livelli di HbA 1c più dello 0.6% rispetto al SMBG senza feedback in pazienti con diabete tipo 2 SMBG vs. SMBG plus feedback vs. Reduction in HbA 1c levels (%) Non-SM SMUG Non-SM SMUG SMBG U B -0.6 No self-monitoring (non-sm) SMUrineG SMBloodG SMBG: Self Monitoring Blood Glucose SMUG :Self-;Monitoring of Urine glucose Jansen J. Current 0 Medical Research & Opinion 2006; 22:

31 E da tenere presente che Alcuni pazienti fanno dell'automonitoraggio un elemento fondamentale nell'autogestione della terapia altri ripetono controlli su controlli senza trarne alcun vantaggio o peggio una sensazione sgradevole di inefficacia per molti rappresenta un momento di contatto con il team curante con un forte impatto educativo e di empowerment per altri prevale l'aspetto rituale del gesto

32 Elementi di influenza sull autogestione Compiti dell autogestione Conseguenze dell autogestione Società e media Famiglia e amici Team sanitario Punto di vista del paziente 1. Autogestione alimentare 2. Attività fisica 3. Smettere di fumare 4. Seguire la cura e/o rettificarla 5. Monitorare la glicemia 6. Cura dei piedi Risultati fisiologici controllo glicemico lipidi e altri fattori di rischio Risultati sulla salute Complicanze Ricorso alle cure sanitarie Qualità di vita RUSSEL E. GLASGOW (PSICOLOGY IN DIABETES CARE, 2000)

33 Elementi di influenza sull autogestione Fattori correlati al paziente Caratteristiche individuali del paziente Il proprio diabete può essere percepito come meno grave di quello di altri Gli obiettivi dei pazienti differiscono da quelli degli operatori sanitari

34 Elementi di influenza sull autogestione Fattori correlati al paziente Caratteristiche personali del paziente Personalità, disturbi psichici Bisogni, conflitti, difese, motivazioni inconsce Atteggiamenti nei confronti della malattia e delle terapie prescritte Livello socio-culturale

35 Elementi di influenza sull autogestione Fattori correlati all ambiente sociale Cambiamenti sociali Lavoro, relazioni sociali, disoccupazione, vivere da soli Supporto familiare (gli uomini sposati hanno una migliore autogestione rispetto a quelli non sposati) Livello socio-economico

36 Elementi di influenza sull autogestione Fattori socio-economici Lo stile di vita e di autogestione possono essere influenzate dalle condizioni sociali ed economiche le persone con basso reddito possono avere più difficoltà negli stili di vita sani e nell autogestione i più bassi tassi di adesione al trattamento sono riscontrati tra le persone con istruzione e reddito inferiori

37 Elementi di influenza sull autogestione Fattori collegati al team sanitario Modalità di interazione team-paziente Un maggior numero di informazioni e di scambi positivi da parte del team è predittivo di un più alto livello di adesione Il controllo metabolico è influenzato positivamente dalla frequenza e dalla durata della visita medica Gli obiettivi dei pazienti differiscono da quelli degli operatori sanitari

38 Essere sicuri che gli obiettivi glicemici siano realistici Concordare obiettivi raggiungibili e desiderabili, temporizzarli e modificarli Valutare gli ostacoli che il paziente può incontrare nel perseguire gli obiettivi

39 Quali possibili interventi Aiutare il paziente a capire che l autocontrollo glicemico è uno strumento, una bussola per dirigere la gestione del diabete Ridurre l autocolpevolizzazione: il controllo glicemico non rappresenta l intera storia della malattia diabetica Descrivere i valori di glicemia e di HBA1C con un linguaggio neutro e non con frasi giudicanti Diabetes Care, , 2001 Brit.Med.J.323, 2001

40 e per finire. è il tempo di ascoltare Il medico interromperebbe il racconto del pz sui sintomi circa 22 sec dopo che ha iniziato a raccontare. Il 90% dei pz conclude spontaneamente il resoconto entro 92 sec e tutti entro 2 min. Nello spazio tra 22 e 92 sec viene menzionato il 75% dei sintomi. Langewitz et al British Medical Journal 28 sept 325: 682-3, 2002

41 concludendo Una gestione ottimale della glicemia è in grado di ridurre il rischio delle complicanze micro e macrovascolari L SMBG migliora il controllo glicemico se integrato in un programma educativo L SMBG deve essere condiviso tra i soggetti diabetici e gli operatori sanitari Serve ancora un maggiore sforzo nella formazione dei pazienti e degli operatori sanitari sull uso dell SMBG

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