La terapia anti- ipertensiva ed ipolipidemizzante nel diabetico ad alto rischio

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1 La terapia anti- ipertensiva ed ipolipidemizzante nel diabetico ad alto rischio Maurizio Cappelli Bigazzi Cattedra di Cardiologia - A.O. Monaldi II Università di Napoli

2 Nei diabetici, le complicanze macrovascolari, comprese la cardiopatia coronarica (CHD), l ictus e la malattia vascolare periferica, sono le principali cause di morbilità e mortalità Più del 75% delle ospedalizzazioni dei diabetici avvengono a causa di malattia coronarica Cause di mortalità in pazienti diabetici 33% 67% CHD, ictus, e malattia vascolare periferica Altro Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.

3 Haffner SM et al., N Engl J Med 1998;339:

4 I diabetici presentano un aumento dei fattori di rischio cardiovascolare Fattori di Rischio Tipo 1 Tipo 2 Dislipidemia LDL piccole e dense + ++ Aumentata apob + ++ Basse HDL +/ ++ Ipertrigliceridemia Ipertensione + ++ Iperinsulinemia/insulino-resistenza + ++ Obesità ++ Storia familiare di aterosclerosi + Fumo di sigarette + = aumento moderato rispetto alla popolazione di non-diabetici; ++ = aumento marcato rispetto alla popolazione di non-diabetici; = nessun aumento rispetto alla popolazione di non-diabetici; Tratto da : Chait A, Bierman EL. In: Joslin's Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:

5 Gaede P. et al., N Engl J Med 2008; 358:580

6 Type 1 (¼ are Htn) At Diagnosis: 20-40% With Microalbuminuria: 30-50% With Macroalbuminuria: 65-88% Type 2 (½ are Htn) At Diagnosis: 50% With Microalbuminuria: 80% With Macroalbuminuria: >90% NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310 Am J Kid Dis 2007; 49 (Suppl 2):S74

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9 UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS38), BMJ 1998; 317:703

10 E utile raggiungere valori pressori inferiori a 130/80 mmhg? ACCORD BP Trial Cushman WC, et al., N Engl J Med 2010; 362:1575

11 ACCORD BP Trial Cushman WC, et al., N Engl J Med 2010; 362:1575

12 20,358 individuals studied, 1549 (7.6%) had CKD Stroke Lowest Systolic Blood Pressure Is Associated with Stroke in Stages 3 to 4 Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol 18: , 2007

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17 ALLHAT Trial ALLHAT Group, JAMA. 2002;288:

18 BENEDICT Trial Ruggenenti P. et al., N Engl J Med 2004;351:

19 ADVANCE BP Trial Patel A. et al, Lancet 2007;370:829-40

20 LIFE Trial 1195 patients with diabetes, hypertension, and signs of left ventricular hypertrophy Lindholm LH et al.,lancet 2002; 359:

21 ONTARGET Trial

22 High-grade coronary atherosclerosis Multivessel disease 75% dei diabetici deceduti senza CAD hanno aterosclerosi coronarica severa Goraya et al; J Am Coll Cardiol 2002;40:946 53

23 Legami tra Aterosclerosi e Diabete Ipertensione Obesità Aterosclerosi Iperinsulinemia Ipertrigliceridemia LDL (piccole, dense) HDL basso Ipercoagulabilità Diabete Mellito

24 Dislipidemia nel Diabete Aumento Trigliceridi VLDL Riduzione HDL Apo A-I LDL piccole, dense Apo B

25 Livelli normali di LDL nei diabetici possono ingannare... Particelle di LDL piccole e dense sono più aterogene Senza diabete Particelle di LDL Con diabete Particelle di LDL LDL piccole e dense: ad ogni particella corrisponde una molecola di apob apob LDL Livello normale di LDL Minore Livello normale di LDL, ma: Numero di particelle LDL Concentrazione di apob Maggiore Rischio di malattia coronarica Tratto da : Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7: ; Austin MA et al JAMA 1988;260: ; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:

26 Nello studio UKPDS il colesterolo LDL si è rivelato il miglior predittore del rischio di malattia coronarica nei diabetici Aumento % del rischio CHD LDL pari a 1 mmol/l 57 HDL pari a 0.1 mmol/l 15 Pressione arteriosa sistolica pari a 10 mmhg 15 Livello dihba 1c pari a 1% 11 Il fumo è un altro importante fattore di rischio CHD Questi dati dimostrano l importanza di ridurre i livelli di LDL per diminuire il rischio di cardiopatia coronarica (CHD) nei diabetici. Turner RC et al BMJ 1998;316:

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30 Costa J, BMJ 2006

31 Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Costa J, BMJ 2006

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33 Statine e Rischio Coronarico associato al basso livello di c-hdl Eventi Coronarici (%) S LIPID CARE WOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS Placebo Statine < 39 > 44 < < HDL-C (mg/dl) Statine sono efficaci nella prevenzione CV nel diabetico MA NON ELIMINANO IL RISCHIO ASSOCIATO AL BASSO HDL-C Ballantyne CM et al. Circulation 1999

34 TG e eventi CVD ricorrenti in pazienti con SCA PROVE IT TIMI-22 Trial Rischio a 30 giorni di morte, IMA, ictus o SCA ricorrente (%) (n=603) 13.5 <200 (n=2796) RR 1.56 ( ) p= TG nello studio (mg/dl) In pazienti che hanno raggiunto C-LDL <70 mg/dl in terapia con statine Miller et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:724 30

35 % di eventi CV maggiori Simvastatina Simvastatina + Fenofibrato 10.11% 10.11% 17.32% 12.37% 4.95% ARR 0 TG <204 mg/dl + HDL >34 mg/dl (n=4,548) TG 204 mg/dl + HDL-C 34 mg/dl (n=941) ARR: Riduzione del Rischio Assoluto ACCORD Study Group. N Engl J Med, 2010

36 Tutti i fattori di rischio PA Rischio vascolare iniziale HbA1c LDL / CT? Terapia multifattoriale