Condizioni d assicurazione Secondo la Legge federale sul contratto di assicurazione (LCA)

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1 Condizioni d assicurazione Secondo la Legge federale sul contratto di assicurazione (LCA) Edizione luglio 2006 (versione 2014) Ente assicurativo: Wincare Assicurazioni complementari SA

2 Stampa separata di condizioni contrattuali D ora in avanti le seguenti assicurazioni complementari non possono più essere stipulate. Per tutte le questioni non specificamente regolamentate nelle presenti Condizioni Complementari o Particolari fanno stato le Condizioni generali d assicurazione per le assicurazioni complementari secondo LCA, edizione (versione 2009). Le seguenti condizioni non vengono sostituite e rimangono in vigore. Condizioni Complementari di Contratto (CCC) per l assicurazione complementare per spese di trattamento ospedaliero Edizione Condizioni Complementari di Contratto (CCC) per l assicurazione individuale per spese ospedaliere Edizione Condizioni Particolari (CPA) per l Assicurazione complementare Diversa Base Edizione Condizioni Particolari (CPA) per l Assicurazione complementare Natura Base Edizione Condizioni Complementari (CCA) per l Assicurazione delle spese per l economia domestica Edizione Le seguenti assicurazioni complementari non possono più essere stipulate. Qualsiasi questione è regolata nelle relative Condizioni generali d assicurazione. Condizioni Generali dell Assicurazione complementare per decesso e invalidità in seguito a infortunio Edizione 1994 Condizioni Generali dell Assicurazione complementare ospedaliera light Edizione

3 Indice Panoramica delle sue assicurazioni complementari... 4 Condizioni generali d assicurazione (CGA)... 7 Diversa Comfort Natura Comfort Assicurazioni ospedaliere Assicurazioni ospedaliere in caso d infortunio Assicurazione di un indennità giornaliera Capital Assicurazione per cure dentarie Assicurazione di un indennità giornaliera d ospedalizzazione

4 Panoramica delle sue assicurazioni complementari La presente informazione per i clienti offre una panoramica sulla forma giuridica dell ente assicurativo per le assicurazioni complementari e il contenuto principale delle assicurazioni complementari secondo la Legge sul contratto d assicurazione (art. 3 LCA). I diritti e gli obblighi delle parti contraenti sono fissati nella proposta, la polizza, le condizioni d assicurazione applicabili e nella legge. Edizione 2008 (versione 2014) 4

5 Assicuratore Obblighi degli assicurati L ente responsabile per le assicurazioni complementari secondo LCA è la Wincare Assicurazioni complementari SA (di seguito denominata Wincare). Essa ha autorizzato la Sanitas Assicurazioni base SA (che gestisce l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal, di seguito denominata Sanitas) a svolgere tutte le operazioni a suo nome e per suo conto. Entrambe sono società anonime svizzere e sono di proprietà della Fondazione Sanitas Assicurazione Malattia. Se per un assicurazione complementare è responsabile un altro ente assicurativo, ciò deve figurare sulla proposta e nella polizza assicurativa. Gli assicurati si impegnano a notificare immediatamente l evento assicurato e a contenerne il più possibile le conseguenze (obbligo legale di diminuire il danno). In particolare, in caso di malattia o di infortunio dovranno sottoporsi a una cura medica appropriata, seguire le disposizioni del medico e fornire le informazioni richieste o concedere le necessarie procure atte a ottenerle. Nei confronti dell ente assicurativo hanno l obbligo di informazione in merito a tutti i fatti riguardanti l assicurazione (p.es. cambio d indirizzo) o necessari per far valere il diritto a prestazioni (p.es. notifica d infortunio, richiesta di garanzia di copertura dei costi prima di una degenza ospedaliera o di un soggiorno di cura pianificati). Rischi assicurati ed estensione della protezione assicurativa Premi La protezione assicurativa può essere definita individualmente. Essa si estende a scelta ai costi dell approvvigionamento medico (cure mediche, degenze ospedaliere, soggiorni di cura e medicinali), alla perdita di guadagno (indennità giornaliere, capitali d invalidità e di decesso) e ad altri costi connessi con la malattia e l infortunio (terapie prescritte dal medico, aiuto domiciliare, costi di trasporto e salvataggio ecc.). I rischi assicurati e l estensione della protezione assicurativa figurano sulla proposta d assicurazione, sull offerta o sulla polizza e sulle Condizioni generali d assicurazione (CGA), sulle Condizioni complementari (CC) o sulle Condizioni particolari (CP). Il premio dipende dai rischi assicurati e dalla protezione assicurativa desiderata. I premi sono dovuti anticipatamente e sono pagabili, a seconda della protezione assicurativa, mensilmente, bimestralmente, trimestralmente, semestralmente o annualmente. A seconda della modalità di pagamento viene concesso uno sconto o si deve pagare una tassa per il pagamento rateale. Se nel corso della durata dell assicurazione dovessero cambiare fatti rilevanti che comporterebbero un aumento notevole dei rischi, è necessario comunicarlo immediatamente a Wincare. Durata e fine del contratto d assicurazione Il contratto inizia il giorno indicato sulla proposta o sulla polizza e non è limitato nel tempo, a meno che una persona assicurata non trasferisca il proprio domicilio all estero o raggiunga l età finale concordata. Altre possibili cause di disdetta del contratto sono il raggiungimento della durata massima di prestazioni o l esaurimento della somma assicurata. Il contratto assicurativo può essere disdetto nei seguenti casi (il presente elenco contiene solo i motivi di disdetta più comuni. Altre possibilità sono menzionate nelle relative condizioni d assicurazione): dalla fine di un anno civile osservando un termine di disdetta di tre mesi; entro 2 settimane da quando si viene a conoscenza del versamento di prestazioni da parte di Wincare; in caso di modifica della tariffa dei premi oppure del premio a seguito del cambio della fascia d età, fino al giorno antecedente l entrata in vigore della modifica dei premi; in caso di modifica della regolamentazione sulla partecipazione ai costi (franchigia/aliquota percentuale). Wincare rinuncia al suo diritto di disdire il contratto, a eccezione dei seguenti casi: se al momento della stipulazione del contratto è stato dichiarato il falso o sono state taciute malattie esistenti (o preesistenti) o conseguenze d infortuni (reticenza); un assicurazione di capitale per malattia esistente spira alla fine dell anno civile, se l ente assicurativo disdice il suo contratto con Wincare e quest ultima non stipula alcun nuovo contratto con un altra società di assicurazioni sulla vita; Wincare può recedere dal contratto con effetto immediato se la persona assicurata o il contraente abusa o tenta di abusare dell assicurazione; 5

6 in caso di mancato pagamento dei premi e/o delle partecipazioni ai costi, Wincare può recedere dal contratto in virtù delle disposizioni legali (art. 21 LCA); In caso di assicurazioni per l indennità giornaliera e di capitale Wincare è possibile rescindere il contratto per la fine di un anno civile osservando un preavviso di 3 mesi. I costi relativi a gravidanza e parto sono compresi nella copertura, a condizione che la proposta per l assicurazione della madre sia pervenuta a Wincare almeno 9 mesi prima del parto. Gestione dei dati personali Wincare elabora i dati personali nelle sue banche dati in conformità alle disposizioni legali e contrattuali e li utilizza in particolare per l esame del rischio, l esecuzione dei contratti e il calcolo dei premi. Inoltre, utilizza i dati per scopi di marketing e rilevamenti statistici. I dati relativi a persone non vengono trasmessi a terzi al di fuori di Wincare. Fanno eccezione i casi per i quali la trasmissione è permessa dalla legge (p.es. a partner di outsourcing) o se la persona assicurata ha dato il suo consenso. I dati vengono conservati fisicamente o elettronicamente e distrutti o cancellati allo scadere dell obbligo legale di conservazione. 6

7 Condizioni generali d assicurazione (CGA) Assicurazioni complementari secondo la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA) Edizione luglio 2006 (versione 2014) Ente assicurativo: Wincare Assicurazioni complementari SA 7

8 Disposizioni generali 4 Ammissione di neonati all assicurazione 1 Basi del contratto 1 Costituiscono la base del contratto le presenti Condizioni generali d assicurazione, le Condizioni Complementari ed eventuali Condizioni Particolari per le singole assicurazioni; la polizza e le sue eventuali aggiunte; le dichiarazioni scritte che figurano nella proposta e in altri documenti, rilasciate dal contraente e dalla persona assicurata; le informazioni complementari contenute nel rapporto medico. 2 La Wincare Assicurazioni complementari SA (di seguito denominata Wincare) ha autorizzato la Sanitas Assicurazioni base SA (di seguito denominata Sanitas) a svolgere tutte le operazioni a suo nome e per suo conto. 3 Le comunicazioni alla Wincare, risp. le sue comunicazioni agli assicurati avvengono per tramite Sanitas per questioni di validità legale. 4 Per questioni non espressamente regolamentate nella presente documentazione, fa stato la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). 5 Il testo redatto in forma maschile vale per analogia anche per persone di sesso femminile. 1 Un bambino può essere assicurato senza riserve dal 1 giorno del mese della sua nascita, a condizione che la proposta d assicurazione sia pervenuta a Wincare prima di detto evento. 2 Per le Assicurazioni ospedaliere Reparto privato e semiprivato, Ospedale Comfort e Medico privato, la regolamentazione di cui al punto 1 viene applicata solo se almeno uno dei genitori è assicurato presso Wincare ed è a beneficio della stessa copertura assicurativa da minimo 270 giorni. 3 Per le Assicurazioni di capitale in caso d invalidità e di decesso, la presente regolamentazione viene applicata solo fino a concorrenza delle somme assicurate fissate da Wincare. 4 Un bambino non può essere ammesso prima della sua nascita alle Assicurazioni: delle spese per l economia domestica, delle cure dentarie e di indennità giornaliera; di capitale in caso di invalidità e di decesso in seguito a malattia. Estensione dell assicurazione 5 Oggetto dell assicurazione 2 Persona assicurata È assicurata la persona specificata nella polizza. 3 Adesione 1 Per l ammissione all assicurazione o per le modifiche della stessa occorre compilare in modo completo e veritiero l apposito formulario di proposta che deve poi essere inviato a Wincare. Ciò vale anche per eventuali informazioni aggiuntive richieste. Wincare può far dipendere la sua decisione dal risultato di una visita/analisi medica da essa prescritta. 1 Sono assicurate le conseguenze economiche di malattie, maternità ed infortuni a complemento della relativa assicurazione base; in altre parole a complemento dell assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie secondo la Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal) o dell assicurazione infortuni obbligatoria secondo la Legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF). 2 I particolari relativi alle varie assicurazioni sono regolati nelle Condizioni Complementari. 6 Validità territoriale 2 Se, all atto della stipulazione dell assicurazione, la persona assicurata ha dichiarato il falso o ha taciuto un fatto rilevante di cui è o avrebbe dovuto essere al corrente, in particolare per quanto concerne malattie o conseguenze di infortuni preesistenti o esistenti al momento della compilazione della proposta, Wincare ha il diritto di recedere dall assicurazione entro 4 settimane da quando è venuta a conoscenza del fatto suddetto. Il recesso ha effetto dal momento in cui perviene all assicuratore. 1 Le assicurazioni valgono in Svizzera. È equiparato alla Svizzera il territorio che si trova in una fascia di 20 km dal confine svizzero. 2 Se previsto dalle Condizioni Complementari, le prestazioni vengono accordate anche all estero. 3 Ogni trasferimento del domicilio di diritto civile va immediatamente comunicato per iscritto alla Wincare. 8

9 Definizioni 10 Fornitori di prestazioni 7 Malattia / Maternità 1 È considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda una visita o una cura medica e provochi un incapacità al lavoro. 2 La gravidanza e il parto sono parificati a malattia, a condizione che, al momento del parto, la madre sia già assicurata da almeno 270 giorni. 8 Infortunio e lesioni corporali parificabili ai postumi di un infortunio 1 È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte. 2 Se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi, le seguenti lesioni corporali sono equiparate all infortunio, anche se non dovute a un fattore esterno straordinario: fratture lussazioni di articolazioni lacerazioni del menisco lacerazioni muscolari stiramenti muscolari lacerazioni dei tendini lesioni dei legamenti lesioni del timpano 3 Non costituiscono una lesione corporale ai sensi del capoverso 2 i danni non imputabili all infortunio causati alle strutture applicate in seguito a malattia che sostituiscono una parte del corpo o una funzione fisiologica. 9 Suicidio e autolesionismo Il suicidio e l autolesionismo o il loro tentativo sono considerati infortuni se la persona assicurata, nel momento in cui ha compiuto tali atti, era completamente e senza colpa propria incapace di agire razionalmente o se tali atti sono inequivocabilmente conseguenza di un infortunio assicurato. Tali atti vengono considerati come malattia se commessi in stato di parziale capacità di discernimento. 1 Sono considerati fornitori di prestazioni le persone e gli istituti che, secondo LAMal o LAINF, sono autorizzati ad esercitare la loro attività a carico dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dell assicurazione contro gli infortuni. 2 Restano riservate eventuali disposizioni derogatorie contenute nelle Condizioni Complementari. Inizio e fine dell assicurazione 11 Inizio della protezione assicurativa La protezione assicurativa inizia alla data convenuta nella polizza, risp. nella dichiarazione d accettazione. 12 Durata del contratto 1 Le assicurazioni sono stipulate per l intera vita della persona assicurata. Per l Assicurazione delle spese per l economia domestica, le assicurazioni per l indennità giornaliera, il capitale in caso d invalidità e di decesso in seguito a malattia o infortunio e le Assicurazioni ospedaliere in caso d infortunio fa stato l età limite indicata nella polizza. 2 Le singole assicurazioni si estinguono per i seguenti motivi: disdetta (cifra 14); mancato pagamento del premio (cifra 18.2); raggiungimento della durata massima delle prestazioni in caso di incapacità lavorativa totale (solo per l Assicurazione di un indennità giornaliera d ospedalizzazione e l Assicurazione delle spese per l economia domestica); trasferimento all estero del domicilio di diritto civile; trasferimento all estero del luogo di dimora abituale per più di 12 mesi. 13 Modifica dell assicurazione In caso di modifica dell assicurazione, per la determinazione delle prestazioni future vengono computate le prestazioni limitate nella durata o nell importo percepite fino a quel momento. 9

10 14 Disdetta 1 Il contraente può disdire le assicurazioni: dopo una durata minima dell assicurazione di un anno. La disdetta può avvenire per la fine di ogni anno civile, osservando un termine di disdetta di tre mesi; in caso di modifica delle tariffe dei premi o delle regolamentazioni sulla partecipazione ai costi (cifra 17); dopo ogni evento per il quale la Wincare è tenuta a versare delle prestazioni. La disdetta deve essere comunicata al più tardi dopo che la persona assicurata è venuta a conoscenza del versamento delle prestazioni. La copertura assicurativa spira 14 giorni dopo che la comunicazione è pervenuta alla Wincare. La disdetta va inoltrata per iscritto. 2 Nell ambito delle assicurazioni dei costi di cura, Wincare rinuncia al diritto di disdetta attribuitole a norma di legge. Relativamente all Assicurazione delle spese per l economia domestica, all Assicurazione di un indennità d ospedalizzazione, alle Assicurazioni di indennità giornaliera e alle Assicurazioni di un capitale in caso di invalidità e di decesso, Wincare rinuncia al diritto di disdetta in seguito al verificarsi di un evento assicurato. Negli altri casi può disdire queste ultime assicurazioni conformemente alle disposizioni di cui al capoverso 1, allinea 1. 3 Per tutte le assicurazioni resta riservata la facoltà di disdire il contratto in caso di reticenza al momento della stipulazione dello stesso e in caso di tentato o di compiuto abuso assicurativo. 15 Estinzione del diritto alle prestazioni Con la fine dell assicurazione si estingue il diritto alle prestazioni, comprese quelle per cure in corso relative a malattie o infortuni, ad eccezione di prestazioni delle assicurazioni di capitale in caso di invalidità e di decesso. 3 Wincare adegua i premi delle Assicurazioni complementari Ospedale Reparto privato e semiprivato, Ospedale Comfort e Medico privato per il 1 gennaio successivo al compimento del 40 esimo anno d età alla tariffa basata sul sistema di capitalizzazione. 17 Adeguamento della tariffa dei premi 1 Se la tariffa dei premi o le regolamentazioni sulla partecipazione ai costi subiscono modifiche, Wincare può chiedere l adeguamento dell assicurazione a decorrere dall anno assicurativo successivo. A tal scopo Wincare comunica la modifica almeno 30 giorni prima della scadenza del premio. 2 Il contraente ha quindi il diritto di disdire il contratto o la parte del contratto interessata dall adeguamento per la fine dell anno civile in corso. 3 Se il contraente si avvale di tale diritto, l assicurazione si estingue alla fine dell anno assicurativo nella misura da lui richiesta. Per essere valida, la disdetta deve pervenire alla Wincare al più tardi l ultimo giorno dell anno assicurativo. 4 Se il contraente non inoltra la disdetta, la nuova regolamentazione viene ritenuta accettata. 18 Pagamento dei premi 1 Il premio annuo deve essere pagato in anticipo ed è dovuto sempre per il 1 gennaio di ogni anno; all inizio dell assicurazione, invece, con l invio della fattura dei premio per il restante periodo dell anno. 2 Se è stato convenuto un pagamento rateale, le rate del premio che vengono a scadenza nel corso dell anno si devono considerare come prorogate. 19 Mora Premi 16 Tariffa dei premi 1 La tariffa dei premi può essere strutturata in base all età, al sesso, alla professione o al domicilio di diritto civile. Se la persona assicurata cambia professione o il domicilio di diritto civile deve essere immediatamente comunicato per iscritto a Wincare. I premi possono essere adeguati a partire dal momento del cambiamento. 2 I premi possono essere adeguati annualmente alla tariffa che corrisponde all età attuale della persona assicurata. Ciò vale anche per le assicurazioni complementari ospedaliere in caso d infortunio. 1 Se il premio non viene pagato entro la data di scadenza, Wincare esorta il contraente a pagare i premi arretrati entro 14 giorni dall invio della diffida, richiamando le conseguenze della mora. Se la diffida rimane senza effetto, l obbligo di prestazioni è sospeso a partire dalla scadenza del termine di diffida. 2 Se il pagamento del premio arretrato non viene richiesto tramite vie legali nei 2 mesi successivi alla scadenza del termine di diffida di cui al capoverso 1, si assume che Wincare recede dal contratto, rinunciando all incasso del premio arretrato. 10

11 3 Se Wincare ha richiesto il pagamento del premio per vie legali o l ha riscosso successivamente, l obbligo di prestazioni viene riattivato a partire dal momento in cui il premio arretrato viene pagato con interessi e spese. Wincare non eroga alcuna prestazione per casi assicurativi che si verificano nel periodo tra la scadenza del termine di diffida e la data d entrata del pagamento. 20 Rimborso dei premi 1 Se, per motivi legali o contrattuali, l assicurazione cessa prima della fine della durata convenuta, Wincare rimborsa il premio pagato relativo al periodo di assicurazione non trascorso e non esige il pagamento delle rate di premi che verranno eventualmente a scadenza. 2 Questa regolamentazione non vale se il contraente disdice l assicurazione in seguito ad un evento assicurato per il quale Wincare è tenuta a versare delle prestazioni (cifra 14) e l assicurazione era in vigore da meno di un anno. Obblighi e giustificazione del diritto 23 Giustificazione del diritto 1 Se la persona assicurata intende beneficiare delle prestazioni, deve inviare a Wincare tutti gli originali di certificati medici, rapporti, giustificativi e fatture di fornitori di prestazioni. 2 Se, oltre a Wincare, anche altri assicuratori, sociali o privati (per es. l assicurazione per l invalidità, l assicurazione militare o altre assicurazioni contro le malattie e gli infortuni), sono tenuti a versare prestazioni per lo stesso caso di malattia o di infortunio, oltre ai documenti sopramenzionati, vanno inviati a Wincare anche i conteggi degli altri assicuratori. 24 Scambio di dati 1 La Wincare Assicurazioni complementari SA ha autorizzato la Sanitas Assicurazioni base SA a svolgere tutte le operazioni a suo nome e per suo conto. 2 Wincare garantisce l osservanza permanente della protezione dei dati conformemente alle prescrizioni della vigente legislazione svizzera in materia, in particolare della Legge sulla protezione dei dati. 21 Obblighi concernenti le cure mediche 1 In caso di malattia o di infortunio che potrebbe comportare il versamento di prestazioni, si deve provvedere, non appena possibile, ad una cura medica adeguata. La persona assicurata è obbligata ad attenersi alle prescrizioni dei medici o alle prescrizioni di altri fornitori di prestazioni. 2 Se richiesto dalla Wincare, la persona assicurata è tenuta sottoporsi a visite da parte di medici da essa incaricati. 22 Obbligo di notifica 1 In caso di cura ambulatoriale, gli originali dettagliati delle fatture e dei giustificativi devono essere inviati a Wincare almeno una volta all anno. 2 Il ricovero in un ospedale deve essere immediatamente comunicato a Wincare, al più tardi tuttavia entro 5 giorni. In caso di ricovero, Wincare rilascia, su richiesta della persona assicurata, una garanzia di copertura dei costi. 3 La prescrizione medica del soggiorno di cura deve essere presentata a Wincare tempestivamente e prima dell inizio del soggiorno stesso, con l indicazione dello stabilimento di cura e della data d inizio della cura. 3 Wincare è autorizzata a richiedere ai fornitori di prestazioni ulteriori giustificativi e informazioni, in particolare certificati medici. Inoltre il contraente risp. la persona assicurata è tenuta a fornire informazioni complete e veritiere in merito a tutto ciò che riguarda eventuali alterazioni dello stato di salute nonché malattie e/o infortuni precedenti. 4 La persona assicurata deve liberare dal segreto professionale, nei confronti di Wincare e del suo servizio medico, i fornitori di prestazioni che l hanno o l hanno avuta in cura, affinché forniscano le informazioni necessarie per l esame della proposta e l esecuzione del contratto. 5 Wincare è autorizzata a richiedere le necessarie informazioni a terzi ed a prendere visione degli atti ufficiali. 6 Wincare tratta le informazioni ricevute con la massima riservatezza. 7 Se necessario, i dati vengono trasmessi a terzi coinvolti, in particolare a coassicuratori, riassicuratori ed altri assicuratori interessati. Inoltre, per far valere eventuali pretese di regresso, le informazioni possono essere inoltrate a terzi responsabili ed al loro assicuratore di responsabilità civile. 11

12 Restrizioni della protezione assicurativa 26 Riduzione delle prestazioni 25 Esclusioni 1 Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni e le malattie connessi ad uno dei seguenti eventi: eventi bellici in Svizzera e all estero. Nel caso in cui la persona assicurata venga sorpresa all estero dallo scoppio di tali avvenimenti, la protezione assicurativa cesserà soltanto dopo 14 giorni dal momento in cui gli avvenimenti si sono manifestati per la prima volta; servizio militare in un esercito straniero; partecipazione a tumulti e dimostrazioni di qualsiasi genere, nonché a risse e baruffe, a meno che non venga dimostrato che la persona assicurata non vi ha partecipato attivamente come agitatore, litigante o istigatore oppure che è stata ferita da agitatori o litiganti mentre prestava aiuto a persone indifese; esponendosi a pericoli risultanti dal fatto che la persona assicurata ha provocato pesantemente altre persone; partecipazione a corse di veicoli a motore e natanti a motore, a rally o ad altre simili competizioni con veicoli a motore nonché qualsiasi spostamento su percorsi di gara o di prova; compimento intenzionale di un crimine o delitto oppure tentativo di tali atti; infortuni e loro conseguenze verificatisi prima della compilazione della proposta. 2 Nell ambito delle assicurazioni per i costi di cura vengono inoltre applicate le seguenti esclusioni: cure di disassuefazione in caso di abuso di stupefacenti e altre sostanze che generano dipendenza (alcol, droghe, farmaci); cure e misure che non vengono eseguite secondo metodi scientificamente comprovabili, efficaci, appropriati ed economici (art. 32 e 33 LAMal); terapie cellulari, cure dimagranti (compresi gli interventi chirurgici), terapie per il rafforzamento muscolare; trattamenti cosmetici (comprese le complicazioni e i postumi); partecipazione ai costi dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Le prestazioni assicurative vengono ridotte o, in casi particolarmente gravi, rifiutate: se il contraente o la persona assicurata non adempie i suoi obblighi nei confronti di Wincare (cifre 21 23), a meno che non dimostri che la violazione è avvenuta senza alcuna colpa da parte sua; per gli infortuni in seguito ad atti temerari. Gli atti temerari sono quelle azioni con le quali la persona assicurata si espone a pericoli particolarmente gravi senza prendere o poter prendere le precauzioni per limitare il rischio a proporzioni ragionevoli. Gli atti di salvataggio di persone sono tuttavia assicurati anche quando possono essere considerati atti temerari. 27 Colpa grave Wincare rinuncia al diritto di ridurre le prestazioni nel caso di eventi assicurati cagionati con colpa grave. 28 Assicurazione presso diversi assicuratori Se sussistono altri contratti assicurativi presso diversi assicuratori (ad eccezione delle assicurazioni di capitale in caso d invalidità e di decesso e le assicurazioni d indennità giornaliera) le prestazioni vengono corrisposte complessivamente una sola volta. In questo caso Wincare versa le sue prestazioni proporzionalmente all importo complessivo delle prestazioni assicurate presso tutti gli assicuratori. 29 Prestazioni di terzi per costi di cura 1 Le prestazioni di Wincare vengono versate a complemento delle prestazioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, l assicurazione federale militare, l assicurazione federale per l invalidità e analoghi enti assicurativi esteri. 2 Qualora la persona assicurata ricorra alle prestazioni di Wincare, invece di rivolgersi al terzo civilmente responsabile o all assicuratore di questo, deve cedere i suoi diritti a Wincare nella misura corrispondente alle prestazioni da essa fornite. 3 Gli importi versati a titolo di risarcimento da un terzo civilmente responsabile, o dal suo assicuratore, vengono dedotti dalle prestazioni a carico della Wincare. 4 Wincare non copre l eventuale riduzione delle prestazioni operata in altre assicurazioni. 12

13 Disposizioni varie 30 Uscita da un contratto mantello 1 Gli sconti sui premi ed eventuali Condizioni Particolari previste da un contratto mantello non hanno più validità, in caso di: uscita della persona assicurata dalla cerchia dei beneficiari del contratto mantello; estinzione del contratto mantello. 2 La persona assicurata deve notificare a Wincare la sua uscita dal contratto mantello, entro e non oltre la data di uscita stessa. Qualora non fosse d accordo con le nuove condizioni e con i nuovi premi, la persona assicurata ha il diritto di disdire l assicurazione entro 30 giorni dalla ricezione della nuova polizza. In caso di comunicazione tardiva dell uscita, il nuovo premio è dovuto fino alla fine del mese in cui è stata notificata l uscita. 31 Foro competente In caso di contestazioni risultanti dal presente contratto, il tribunale nel luogo di domicilio in Svizzera o a Zurigo è competente per ricorsi interposti dal contraente o dalla persona assicurata; il tribunale nel luogo di domicilio del contraente o della persona assicurata è competente per ricorsi interposti dalla Wincare. 13

14 Diversa Comfort Assicurazione complementare per la medicina tradizionale e prestazioni complementari Condizioni Complementari (CC) Edizione luglio 2006 (versione 2014) Ente assicurativo: Wincare Assicurazioni complementari SA 14

15 Disposizioni generali 1 Oggetto dell assicurazione 1 Nell ambito dell assicurazione complementare Diversa Comfort vengono accordate le seguenti prestazioni a complemento dell assicurazione base: medicinali non obbligatoriamente a carico degli assicuratori malattia; cure termali; convalescenze; aiuti domiciliari; costi di salvataggio e di trasporto; cure di ortognatodonzia e cure dentarie speciali; occhiali/lenti a contatto; psicoterapia non medica; vaccinazioni; mezzi ausiliari; cure non obbligatoriamente a carico degli assicuratori malattia; cure dispensate da medici con ricusa (medici non convenzionati con gli assicuratori malattia); prestazioni all estero; protezione giuridica dei pazienti. 2 L assicurazione può essere stipulata con o senza copertura del rischio infortuni. 2 Disposizioni applicabili Per tutte le questioni non specificamente regolamentate nelle presenti Condizioni Complementari fanno stato le Condizioni generali d assicurazione (CGA) per le assicurazioni complementari secondo LCA. 2 Dall obbligo di prestazioni sono esclusi i medicinali e i preparati per i quali sussistono delle restrizioni nell elenco delle specialità; che figurano nell apposito elenco della Wincare, costantemente aggiornato; estratti di suddetto elenco possono essere inviati, su richiesta, alle persone assicurate; prescritti o consegnati nell ambito di metodi di cura alternativi (naturopatia e medicina empirica) e per principio coperti dall assicurazione complementare Natura Comfort. 4 Cure termali 1 Per i costi di un soggiorno di cura prescritto dal medico, non coperti dalla rispettiva assicurazione base, viene versato un contributo di CHF 50. al giorno durante al massimo 21 giorni per anno civile. 2 Queste prestazioni vengono rimborsate solo nel caso in cui la cura termale sia stata preceduta da una cura intensiva (degenza ospedaliera o cura ambulatoriale) o non sia possibile eseguire un adeguata terapia ambulatoriale. Se si trova in Svizzera, il centro termale deve essere autorizzato nell ambito dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, se si trova in un Paese europeo deve essere riconosciuta da Wincare. Inoltre, all inizio della cura deve essere effettuata una visita medica d ingresso ed è necessario che le applicazioni balneari/fisioterapiche vengano eseguite secondo il programma di cura. 5 Convalescenze Prestazioni in Svizzera 1 Per i costi relativi ad un soggiorno di cura prescritto dal medico, non coperti dalla rispettiva assicurazione base, viene versato un contributo di CHF 50. al giorno durante al massimo 21 giorni per anno civile. 3 Medicinali non obbligatoriamente a carico degli assicuratori malattia 1 Viene rimborsato il 90 % dei costi per medicinali e preparati prescritti dal medico, non soggetti all obbligo di prestazione della rispettiva assicurazione base. Il medicinale deve inoltre aver ricevuto l autorizzazione dell ufficio svizzero di controllo ed essere registrato per la specifica indicazione medica. 2 Queste prestazioni vengono erogate solo se la convalescenza serve alla guarigione o al ristabilimento dopo grave malattia, operazione o infortunio. La cura deve inoltre essere effettuata in Svizzera in uno stabilimento di cura riconosciuto da Wincare. Un rispettivo elenco può essere inviato alle persone assicurate su richiesta. 6 Aiuti domiciliari 1 Per un aiuto domiciliare prescritto dal medico vengono pagati CHF 50. al giorno durante al massimo 30 giorni per anno civile, a condizione che la persona assicurata sia totalmente inabile al lavoro e necessiti di un aiuto per i lavori di casa, sia a causa dello stato di salute che della sua situazione familiare. 15

16 2 Si considera aiuto domiciliare chi si occupa del governo delle case di terzi, svolgendo tale attività a titolo professionale, per conto proprio o nell ambito di un organizzazione. Se un altra persona si incarica del governo della casa, l assicurazione copre solo i costi supplementari o la perdita di guadagno ad essa derivanti. 10 Psicoterapia non medica 1 Per le cure prescritte dal medico ed eseguite da psicoterapisti non medici riconosciuti viene rimborsato il 75 %, max. CHF per anno civile, dei costi non coperti dalla rispettiva assicurazione base. 7 Costi di salvataggio e di trasporto 1 Vengono rimborsati i costi sostenuti in Svizzera, non coperti dalla rispettiva assicurazione base, per: ricerca e salvataggio di persone affette da una malattia acuta o infortunate; trasporti necessari per motivi di ordine medico fino al medico o all ospedale più vicino con un mezzo di trasporto adeguato; recupero della salma di una persona assicurata. 2 Sono considerati psicoterapisti non medici riconosciuti gli psicologi che esercitano la loro attività professionale per conto proprio e che sono in possesso dell autorizzazione dell Associazione degli assicuratori malattia svizzeri (santésuisse). 3 Non sono coperti i costi per le psicoterapie praticate a scopo di autocoscienza, realizzazione o maturazione della personalità o che non servono alla cura di una malattia. 2 Le prestazioni per i costi di ricerca e di recupero sono limitate ad un massimo di CHF Cure di ortognatodonzia e cure dentarie speciali 11 Vaccinazioni Per le vaccinazioni, viene rimborsato il 90 % dei costi non coperti dalla rispettiva assicurazione base. 1 In caso di cura ambulatoriale viene rimborsato il 75 % dei costi non coperti dalla rispettiva assicurazione base, secondo le tariffe valide per gli assicuratori sociali relativamente alle cure dentistiche e alle cure del dentista scolastico. 12 Mezzi ausiliari 1 Per i mezzi ausiliari prescritti dal medico viene rimborsato il 75 %, max. CHF 3000., dei costi sostenuti per ogni mezzo, non coperti da un assicurazione sociale. 2 Sono coperte: cure di ortognatodonzia necessarie per motivi funzionali connessi alla masticazione (correzione della posizione dei denti e di deformazioni mascellari) fino al compimento del 22 esimo anno d età; le cure parodontali (interventi diagnostici e terapeutici sul parodonto e periodonto, escluse le estrazioni e la sostituzione di denti). 9 Occhiali / lenti a contatto 2 Vengono rimborsati i seguenti mezzi ausiliari: protesi, apparecchi di sostegno e di guida per arti, busti ortopedici e scarpe ortopediche, apparecchi acustici, apparecchi ortofonici, mezzi ausiliari per ciechi e grandi invalidi della vista, carrozzelle, accessori che facilitano la deambulazione e letti ortopedici. 3 I mezzi ausiliari forniti dalla Federazione svizzera per i compiti comunitari degli assicuratori malattia (SVK) vengono dati in prestito gratuitamente alle persone assicurate. Vengono pagati CHF 200. per i costi non coperti dalla rispettiva assicurazione base, relativi a lenti per occhiali o lenti a contatto destinati alla correzione di difetti visivi, e precisamente per bambini e adolescenti fino al compimento del 18 esimo anno d età una volta nell arco di un anno civile, per adulti una volta nell arco di 3 anni civili. 4 I costi per il funzionamento e la manutenzione dei mezzi ausiliari non sono coperti. 13 Cure non obbligatoriamente a carico degli assicuratori malattia 1 Per i costi relativi a determinate cure non coperte dalla rispettiva assicurazione base viene rimborsato il 75 %, max. CHF per cura. 16

17 2 Sono assicurate in particolare: correzioni di orecchie sporgenti; sterilizzazioni (legamento/resezione tube e vasectomia); plastiche riduttive della mammella in caso di disturbi dimostrabili che necessitano di una cura. 3 Le prestazioni vengono versate solo a condizione che: la richiesta di partecipazione ai costi, unitamente ad una prescrizione medica dettagliata, pervenga alla Wincare almeno 3 settimane prima dell inizio previsto per la cura; la cura sia raccomandata e appropriata da un punto di vista medico; Wincare abbia concesso, in forma scritta, la propria autorizzazione. 14 Cure di medici con ricusa (medici non convenzionati con gli assicuratori malattia); 3 Le prestazioni vengono corrisposte soltanto per cure eseguite nel Paese in cui soggiorna la persona assicurata. Per trasferimenti e cure in Paesi terzi non viene riconosciuto alcun diritto a prestazioni. 17 Obbligo di notifica di malattia o infortunio all estero 1 In caso di malattia improvvisa o d infortunio all estero, occorre avvisare tempestivamente Sanitas Assistance se si intende usufruire delle seguenti prestazioni: operazioni di ricerca e salvataggio; trasporti e cure stazionarie in ospedali per malattie acute; recupero e rimpatrio della salma al luogo di domicilio. 2 L assistenza necessaria viene disposta, organizzata e, se necessario, attuata da Sanitas Assistance. Wincare si assume solo i costi per le misure sopramenzionate. Per cure prestate da medici che hanno rifiutato di fornire le loro prestazioni secondo la Legge federale dell assicurazione malattie (medici con ricusa), viene rimborsato il 75 % dei costi, max. CHF per anno civile. 18 Prestazioni massime 1 In caso di cura ambulatoriale, le prestazioni vengono versate senza limite di importo. Prestazioni all estero 15 Validità temporale e territoriale 2 In caso di cure stazionarie vengono accordate le prestazioni senza limite di importo fino al momento in cui si rende possibile, da un punto di vista medico, il ritorno al domicilio o il trasferimento in un ospedale adeguato in Svizzera, al massimo tuttavia durante 60 giorni. La copertura assicurativa all estero è valida in tutto il mondo per soggiorni inferiori a 12 mesi. Protezione giuridica dei pazienti 16 Prestazioni Ente assicurativo: AXA-ARAG 1 In caso di malattia o infortunio all estero, vengono accordate le seguenti prestazioni, a complemento della rispettiva assicurazione base: costi di cura calcolati in base alle tariffe locali per: cure mediche; medicinali; analisi; cure presso chiropratici; cure dentarie in seguito a un infortunio; cure stazionarie in ospedali per malattie acute; costi per operazioni di ricerca e salvataggio di persone affette da una malattia acuta o infortunate; costi per trasporti necessari da un punto di vista medico, effettuati con mezzi appropriati ed in rapporto diretto con le misure terapeutiche adottate (compresi i costi di rimpatrio); costi per il recupero e il rimpatrio della salma. 2 Le prestazioni per i costi di ricerca sono limitate ad un massimo di CHF Assicuratore competente 1 L assicuratore è la AXA-ARAG, Protezione giuridica SA con sede a Zurigo. Le persone assicurate possono far valere le pretese derivanti dalla presente assicurazione di protezione giuridica esclusivamente nei confronti della AXA-ARAG. 2 Wincare non può impartire direttive alla AXA-ARAG il cui contenuto faccia riferimento alla liquidazione di un caso giuridico. 20 Validità relativa a persone Si considerano persone assicurate: tutte le persone che hanno stipulato l assicurazione complementare Diversa Comfort; i discendenti legali / beneficiari designati di una persona assicurata, se quest ultima muore in seguito ad un evento assicurato. 17

18 21 Oggetto della copertura 24 Prestazioni assicurate 1 L assicurazione copre la tutela degli interessi giuridici della persona assicurata in caso di controversie con un fornitore di prestazioni (medico, dentista, ospedale, personale paramedico) riconosciuto dalla Legge sull assicurazione malattie o dalla Legge sull assicurazione contro gli infortuni oppure con altri fornitori riconosciuti da Wincare in relazione con prestazioni per le quali esiste una copertura presso Wincare. 2 Sono assicurate: a) Responsabilità civile: controversie relative all esercizio del diritto legale o contrattuale di responsabilità civile in caso di danni corporali e di danni patrimoniali direttamente conseguenti, riconducibili a possibili errori di cura, diagnosi errate e sorveglianza insufficiente; omissione di visite e cure mediche; violazione dell obbligo d informazione della persona assicurata in merito alle possibili conseguenze dei provvedimenti d ordine medico; informazioni sbagliate e rifiuto di fornire informazioni. 1 Nei casi coperti dall assicurazione, la AXA-ARAG si assume per ciascuno di essi, fino a concorrenza della somma di garanzia di CHF , i costi sostenuti dalla AXA-ARAG per la gestione del caso; i costi per l intervento di un rappresentante legale della persona assicurata, designato previo accordo con la AXA-ARAG; i costi per le perizie che sono state ordinate di comune accordo con la AXA-ARAG oppure disposte da un tribunale a chiarimento di controversie; le tasse di giustizia o altre spese processuali di tribunali e autorità statali a carico dell assicurato; le indennità processuali o ripetibili riconosciute alla controparte; i costi per l incasso delle indennità spettanti alla persona assicurata nell ambito un caso giuridico coperto dall assicurazione, fino al ricevimento di un attestato di carenza di beni o della comminatoria di fallimento; i costi per un procedimento di mediazione, concordato con la AXA-ARAG, in alternativa al procedimento giudiziario. b) Diritto contrattuale: controversie contrattuali riguardanti la consultazione e la consegna della documentazione sul paziente (p.es. radiografie, anamnesi). 3 Non sono assicurate le controversie concernenti: cure psichiatriche, psicoterapeutiche e cure dentarie non coperte da Wincare; onorari e fatture; prestazioni di assicurazioni sociali e private nonché di casse pensioni. 2 Se una persona assicurata beneficia della copertura della AXA-ARAG per lo stesso caso giuridico da diversi contratti di assicurazione, la somma di garanzia viene versata una sola volta. 3 L assicurazione non copre: il risarcimento di danni e il torto morale; i costi che sono a carico di un terzo civilmente responsabile o di un assicuratore di responsabilità civile. 22 Validità temporale La copertura assicurativa vale per i casi verificatisi nel corso della durata dell assicurazione complementare Diversa Comfort. Un caso si considera insorto: Responsabilità civile (cifra 21.2 a): nel momento in cui è stato causato il danno; Diritto contrattuale (cifra 21.2 b): nel momento in cui sono state, effettivamente o presumibilmente, violate per la prima volta le disposizioni di legge o gli obblighi contrattuali. 25 Notifica del caso 1 La persona assicurata deve avvisare immediatamente la Wincare o la AXA-ARAG quando insorge un caso per il quale intende chiedere le prestazioni assicurate alla AXA-ARAG. 2 In caso di violazione degli obblighi di notifica o di comportamento, la AXA-ARAG ha il diritto di decurtare o rifiutare le prestazioni. 26 Trattamento del caso 23 Validità territoriale L assicurazione vale esclusivamente per i casi giuridici con foro in Svizzera e se è applicabile il diritto svizzero. 1 Cooperazione: dopo aver notificato il caso, la persona assicurata è tenuta a fornire alla AXA-ARAG tutte le informazioni e le procure necessarie, nonché a procurarsi e a fornire le relative comprove e gli attuali indirizzi della controparte. 18

19 2 Procedura: dopo aver esaminato la situazione giuridica, la AXA-ARAG discute con la persona assicurata sul modo di procedere e conduce a suo nome le trattative per un risoluzione amichevole del caso. Se queste falliscono, spetterà alla AXA-ARAG decidere sull opportunità di procedere in sede giudiziale e sull ulteriore procedura da seguire. 3 Intervento di un legale: la AXA-ARAG decide sulla necessità di incaricare un legale. 7 Procedura in caso di divergenze d opinione: in caso di divergenze di opinione sulle misure da prendere per la risoluzione del caso, la persona assicurata ha il diritto di chiedere in proposito il parere di un esperto neutrale, da designare di comune accordo. In caso di disaccordo sulla persona da designare, questa viene nominata dal giudice competente. I costi devono essere anticipati per metà dalle 2 parti e sono, infine, a carico della parte soccombente. Non sono previste indennità processuali o ripetibili alla controparte. a) La persona assicurata ha comunque il diritto di incaricare un legale di sua scelta, in accordo con la AXA- ARAG, qualora si renda necessario l intervento di un rappresentante legale in previsione di una procedura giudiziaria o amministrativa (monopolio dell avvocato); in caso di conflitti d interesse. b) In caso di disaccordo sul rappresentante legale da designare, la AXA-ARAG affiderà il mandato a un rappresentante legale, scelto fra tre nomi indicati dalla persona assicurata. Questi non possono appartenere né allo stesso studio legale né allo stesso studio legale associato; c) La persona assicurata libera l avvocato dal segreto professionale nei confronti della AXA-ARAG sottoponendolo all obbligo di tenerla informata sull andamento del caso e, in particolare, a fornirle tutte le informazioni e la documentazione necessarie per consentirle di prendere le proprie decisioni, purché non vi sia conflitto di interessi e l inoltro alla AXA-ARAG delle informazioni richieste non sia pregiudizievole per la persona assicurata. 8 Provvedimenti a proprie spese: in caso di divergenze di opinioni la persona assicurata può prendere, a sue spese, i provvedimenti che più le sembrano opportuni per la difesa dei propri interessi. Se, in caso di rifiuto della prestazione assicurativa, la persona assicurata intenta, o prosegue, un processo a sue spese e ottiene un risultato più favorevole della soluzione motivata per iscritto dalla AXA-ARAG, o del risultato derivante dalla procedura in caso di divergenze di opinione, la AXA-ARAG si assume i relativi costi fino a concorrenza dell importo massimo della garanzia. 27 Elaborazione dei dati La AXA-ARAG è autorizzata a procurarsi e ad elaborare i dati necessari per il trattamento del caso. Essa è altresì autorizzata a richiedere le necessarie informazioni a terzi ed a prendere visione degli atti ufficiali. Se necessario per il trattamento del caso, i dati vengono trasmessi a terzi coinvolti e all estero. La AXA-ARAG si impegna a trattare con la massima riservatezza le informazioni ricevute. 4 Transazioni: AXA-ARAG si assume gli obblighi derivanti da una transazione solo se vi ha dato previamente il suo consenso. 5 Indennità processuali o ripetibili alla controparte: le indennità processuali o altre ripetibili assegnate alla persona assicurata, sia in sede giudiziale sia in sede stragiudiziale, spettano alla AXA-ARAG fino a concorrenza delle prestazioni da essa fornite. 6 Scarse prospettive di successo: se la AXA-ARAG si rifiuta di versare le prestazioni per una misura a causa delle scarse prospettive di successo, essa deve motivare immediatamente per iscritto la soluzione da essa proposta e indicare alla persona assicurata la possibilità di seguire la procedura in caso di divergenze d opinione. 19

20 Natura Comfort Assicurazione complementare per la medicina alternativa e per la previdenza sanitaria Condizioni Complementari (CC) Edizione luglio 2006 (versione 2014) Ente assicurativo: Wincare Assicurazioni complementari SA 20