Sorveglianza batterica e monitoraggio dell attivita degli antibiotici nel 2013 nella ASL BT

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1 Epidemiologia Sorveglianza batterica e monitoraggio dell attivita degli antibiotici nel 2013 nella ASL BT Silvia Venitucci * Data la crescente diffusione del fenomeno dell antibiotico resistenza,la valutazione epidemiologica dei ceppi circolanti nei pazienti in una data realtà ospedaliera e territoriale e dei loro livelli di sensibilità ai farmaci antimicrobici ha assunto un ruolo sempre più significativo, rappresentando un supporto fondamentale per i clinici nella scelta dell antibiotico terapia più appropriata in attesa dei risultati di laboratorio Il Comitato Lotta Infezioni Ospedaliere dell ASL BAT ha ritenuto di dover attivare tale procedura nella propria ASL,con l obiettivo di : Creare diverse tipologie di report ( rilevazione microbiologica dei batteri selezionati nelle culture ; tabelle di sensibilità agli antibiotici;..). elaborando i dati originati dagli esami colturali Portare a conoscenza i clinici dei risultati emersi,per un approccio più idoneo alla terapia empirica,in attesa dei risultati di laboratorio che permettano di modificarla in senso più mirato

2 Limitare l abuso e l uso non idoneo degli antibiotici migliorando significativamente la prognosi dei pazienti e determinando decorsi terapeutici più corti e perciò meno costosi La realizzazione di sistemi di sorveglianza è assolutamente necessaria per garantire un corretto uso degli antimicrobici,per un più efficace controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali e per la produzione di linee guida indispensabili ad una appropriata terapia empirica,protocolli di profilassi e contenimento dei costi della farmaceutica ospedaliera e territoriale Sono riportate le elaborazioni dei dati originati dagli esami colturali pervenuti presso la MICROBIOLOGIA del Lab.Analisi del P.O.Bisceglie.per il periodo Gennaio-Ottobre I materiali patologici per esami colturali sono pervenuti dai reparti ospedalieri ed ambulatorio del P.O.BISCEGLIE.e del P.O.TRANI. Dal punto di vista metodologico è stato preso in considerazione sempre e solo il primo isolamento da un materiale patologico di un paziente,in modo da eliminare i dati ridondanti e non alterare le percentuali sia di positività che di sensibilità/resistenza agli antibiotici I primi report creati sono relativi a : microrganismi/materiali definendo i microrganismi isolati più di frequente da tutti i materiali patologici pervenuti microrganismi/antibiotici : che hanno permesso di valutare il livello delle resistenze di un dato microrganismo agli antibiotici testati nell antibiogramma.i patogeni

3 studiati nello specifico sono quelli più importanti dal punto di vista della prevalenza e del profilo di antibiotico resistenza:escherichia coli;klebsiella pneumoniae,acinetobacter baumanni,pseudomonas aeruginosa,staphylococcus aureus,enterococcus faecalis ed Enterococcus faecium. PREMESSA L emergenza e la incontrollata diffusione delle resistenze batteriche agli agenti antimicrobici rappresenta un preoccupante problema di sanità pubblica. Questo fenomeno è legato alla intensa pressione esercitata sui microrganismi dall utilizzo sempre più frequente e generalizzato di antibiotici in ambito clinico,veterinario,zootecnico,nella industria alimentare e in agricoltura. A fronte dell aumentato uso di antibiotici e del conseguente aumento dell antibiotico resistenza,lo scenario recente è caratterizzato dalle limitate novità sul mercato degli antibiotici Anche la realizzazione di nuovi antibiotici non è stata in grado di arginare il fenomeno della resistenza,in quanto all immissione sul mercato di nuove molecole segue invariabilmente una rapida comparsa di ceppi insensibili a tali farmaci. La difficoltà di arrivare rapidamente ad una diagnosi eziologica e di conseguenza allo studio di sensibilità in vitro agli antibiotici,impone spesso di utilizzare schemi terapeutici empirici. Per limitare l abuso e l uso non idoneo degli antibiotici bisogna tener conto dei più probabili patogeni che causano specifiche infezioni,della distribuzione locale dei patogeni e della loro antibiotico resistenza. La conoscenza corretta della situazione epidemiologica è in grado di incidere profondamente sulle scelte terapeutiche e di influire in modo significativo sulla gestione generale della politica degli

4 antibiotici e ciò rappresenta un elemento di grande rilevanza sia a livello clinico che economico in ambito nosocomiale e domiciliare. Quindi per poter effettuare scelte terapeutiche idonee è indispensabile integrare le notizie anamnestiche e i riscontri clinici con informazioni sistematiche ed aggiornate sull epidemiologia delle resistenze dei patogeni interessati Scopo di questo lavoro è quindi: Acquisire dati epidemiologici sulla diffusione e sulle resistenze dei batteri isolati Confrontarli con dati presenti in letteratura Portare a conoscenza i clinici dei risultati emersi,per un approccio più idoneo alla terapia empirica,in attesa dei risultati di laboratorio che permettano di modificarla in senso più mirato Una corretta terapia antibiotica migliora significativamente la prognosi dei pazienti e determina decorsi terapeutici più corti e perciò meno costosi La realizzazione di sistemi di sorveglianza è assolutamente necessaria per garantire un corretto uso degli antimicrobici,per un più efficace controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali e per la produzione di linee guida indispensabili ad una appropriata terapia empirica,protocolli di profilassi e contenimento dei costi. Sono stati elaborati i dati originati dagli esami colturali pervenuti presso la MICROBIOLOGIA del Lab.Analisi del P.O.Bisceglie.per il periodo Gennaio-Ottobre I materiali patologici per esami colturali sono pervenuti dai reparti ospedalieri ed ambulatorio del P.O.BISCEGLIE.e del P.O.TRANI. Dal punto di vista metodologico è stato preso in considerazione sempre e solo il primo isolamento da un materiale patologico di un paziente,in modo da eliminare i dati ridondanti e non alterare

5 le percentuali sia di positività che di sensibilità/resistenza agli antibiotici I primi report creati sono relativi a : microrganismi/materiali definendo i microrganismi isolati più di frequente da tutti i materiali patologici pervenuti microrganismi/antibiotici : che hanno permesso di valutare il livello delle resistenze di un dato microrganismo agli antibiotici testati nell antibiogramma.i patogeni studiati nello specifico sono quelli più importanti dal punto di vista della prevalenza e del profilo di antibiotico resistenza: Escherichia coli;klebsiella pneumoniae,acinetobacter baumanni,pseudomonas aeruginosa,staphylococcus aureus,enterococcus faecalis ed Enterococcus faecium. Si cercherà di produrre tali report periodicamente, associandoli anche a report più specifici relativi a Microrganismi/Sito di infezione e possibilmente relativi a Reparti considerati affini da un punto di vista microbiologico

6 Microrganismi isolati da esami colturali pervenuti al Laboratorio analisi del P.O.Bisceglie nel periodo Gennaio-Ottobre 2013 Numero totale microrganismi isolati Batteri Gram - Batteri Gram + Batteri esigenti Miceti % Distribuzione percentuale batteri isolati 1% 5% 29% 65% Batteri Gram - Batteri gram + Batteri esigenti Miceti

7 Distribuzione percentuale dei microrganismi isolati nel periodo Gennaio-Ottobre 2013 Batteri Gram - N 0 % 1 Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginoa Acinetobacter baumanni Acinetobacter lowi Citrobacter amalonaticus Citrobacter freundi 8 Citrobacter koseri 9 Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes 11 Enterobacte agglomerans 12 Klebsiella ornitolityca Klebsiella oxytoca 14 Klebsiella ozaenae 15 Morganella morgani Proteus mirabilis Proteus stuarti 18 Proteus vulgaris 19 Salmonella enterica Salmonella sp 21 Serratia marcescens Stenotrophomonas maltophylia Batteri esigenti 1 Gardnerella vaginalis Haemophylus influenzae Haemophylus parainfluenzae 4 Neisseria meningitidis Moraxella catarralis

8 Batteri Gram + 1 Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Corinebacterium striatum Kocuria cristinae S.auricularis S.capitis 8 S.cohnii 9 S. epidermidis 10 S. haemolyticus 11 S. hominis 12 S. hyicus 13 S.intermedius 14 S.lugdunensis 15 S.saprofiticus 16 S. sciuri 17 S. simulans 18 S.warneri 19 S. xilosus 20 Streptococcus agalactiae S.anginosus S.bovis 23 S gallinarum 24 S.mitis 25 S.mutans 26 S.pyogenes 27 S.pneumoniae Miceti 1 C.albicans C. krusei C.glabrata C.parapsilosis C.tropicalis C.neoformans

9 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli Ceppi 865 Gennaio-Ottobre 2013 Antibiotico S% I% R% Ampicillina Amox/Clav Piperai./Tazob Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacina Gentamicina Tobramicina Tetraciclina Ciprofloxacina Levofloxacina Tigeciclina Fosfomicina 93 7 Nitrofurantoina Colistina 99 1 Trimet./Sulfam ESBL+ =20% Probabili produttori di Carbapenemasi: 3% Sensibilità Escherichia coli Gen-Ott.2013 Trimet/Sulfam Colistina Nitrofurantoina Fosfomicina Tigeciclina Levofloxacina Ciprofloxacina Tetraciclina Tobramicina Gentamicina Amikacina Meropenem Imipenem Ertapenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Piperac./Tazob Amox/Clavul Ampicillina 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% R I S

10 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae Ceppi 210 Gennaio Ottobre 2013 Antibiotico S% I% R% Ampicillina 3 97 Amox/Clav Piperai./Tazob Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacina Gentamicina Tobramicina Tetraciclina Ciprofloxacina Levofloxacina Tigeciclina Fosfomicina Nitrofurantoina Colistina 95 5 Trimet./Sulfam ESBL + = 14% Probabili produttori di Carbapenemasi = 40% Trimet/Sulfam Colistina Nitrofurantoina Fosfomicina Tigeciclina Levofloxacina Ciprofloxacina Tetraciclina Tobramicina Gentamicina Amikacina Meropenem Imipenem Ertapenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Piperac/Tazob Amox/Clav Ampicillina Sensibilità di Klebsiella pneumoniae Gen-Ott % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% R I S

11 Sensibilita agli antibiotici di Acinetobacter baumanni Ceppi 63 Gennaio-Ottobre 2013 Antibiotico S% I% R% Ampicillina Amox/Clav 100 Piperacillina 9 91 Cefotaxime Ceftazidime 6 94 Cefepime Ertapenem 100 Imipenem Meropenem 5 95 Gentamicina Tobramicina Tetraciclina Ciprofloxacina 8 92 Levofloxacina Tigeciclina Fosfomicina 100 Colistina 98 2 Trimet./Sulfam Sensibilità di Acinetobacter baumanni Gen-Ott 2013 Trimet/Sulfam Colistina Fosfomicina Tigeciclina Levofloxacina Ciprofloxacina Tetraciclina Tobramicina Gentamicina Meropenem Imipenem Ertapenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Piperacillina Amox/Clav Ampicillina 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% R I S

12 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa Ceppi 99 Gennaio-Ottobre 2013 Antibiotico S% I% R% Ampicillina 100 Amox/Clav 100 Piperacillina Piperacil/Tazob Aztreonam Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Ertapenem 100 Imipenem Meropenem Gentamicina Tobramicina Amikacina Ciprofloxacina Levofloxacina Nitrofurantoina 100 Fosfomicina Colistina 100 Trimet./Sulfam. 100 Sensibilità di Pseudomonas aeruginosa Gen-Ott 2013 Trimet/Sulf Colistina Fosfomicina Nitrofurantoina Levofloxacina Ciprofloxacina Amikacina Tobramicina Gentamicina Meropenem Imipenem Ertapenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Aztreonam Piper/Tazob Piperacillina Amox/Clavul Ampicillina 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% R I S

13 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus Ceppi 80 Gennaio-Ottobre 2013 Antibiotico S% I% R% Benzilpenicillina Amox/Clav Oxacillina Gentamicina Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Claritromicina Eritromicina Clindamicina Linezolid Daptomicina 97 3 Teicoplanina 97 3 Vancomicina Tetraciclina Tigeciclina Acido Fusidico Mupirocina Rifampicina Trimet./Sulfam Cefoxitina screening 35% POSITIVI MRSA (Staphylococcus aureus meticillino resistente)= 35% Sensibilità di Stafilococcus aureus GEN-OTT 2013 Trimetr/Sulfam Rifampicina Mupirocina Acido Fusidico Tigeciclina Tetraciclina Vancomicina Teicoplanina Daptomicina Linezolid Clindamicina Eritromicina Claritromicina Moxifloxacina Levofloxacina Ciprofloxacina Gentamicina Oxacillina Amox/Clav Benzilpenicillina 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% R I S

14 Sensibilità agli antibiotici di Enterococcus faecalis Ceppi 175 Gennaio-Ottobre 2013 Antibiotico S% I% R% Penicillina G Ampicillina Cefuroxime 100 Imipenem Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina 100 Eritromicina Clindamicina 100 Linezolid Daptomicina Teicoplanina Vancomicina Rifampicina Tigeciclina 95 5 Tetraciclina Cloramfenicolo Nitrofurantoina Trimet./Sulfam Gentamicina Streptomicina Sensibilità Enterococcus faecalis Gen-Ott.2013 Streptomicina 1000 Gentamicina 500 Trimt/Sulfam Nitrofurantoina Cloramfenicolo Tetraciclina Tigeciclina Rifampicina Vancomicina Teicoplanina Daptomicina Linezolid Clindamicina Eritromicina Moxifloxacina Levofloxacina Ciprofloxacina Imipenem Cefuroxime Ampicillina PenicillinaG R I S 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

15 Sensibilità agli antibiotici di Enterococcus faecium Ceppi 13 Gennaio-Ottobre 2013 Antibiotico S% I% R% Penicillina G 100 Ampicillina Cefuroxime 100 Imipenem Ciprofloxacina 100 Levofloxacina 3 97 Moxifloxacina 100 Eritromicina 100 Clindamicina 100 Linezolid Daptomicina Teicoplanina Vancomicina Rifampicina 4 96 Tigeciclina Tetraciclina Cloramfenicolo Nitrofurantoina Trimet./Sulfam Gentamicina Streptomicina Sensibilità Enterococcus faecium Gen-Ott.2013 Streptomicina 1000 Gentamicina 500 Trimt/Sulfam Nitrofurantoina Cloramfenicolo Tetraciclina Tigeciclina Rifampicina Vancomicina Teicoplanina Daptomicina Linezolid Clindamicina Eritromicina Moxifloxacina Levofloxacina Ciprofloxacina Imipenem Cefuroxime Ampicillina PenicillinaG R I S 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

16 CONCLUSIONI Dai dati elaborati,emerge che : I microrganismi isolati più frequentemente sono i Gram (65%) rispetto ai Gram + (28,8%) I patogeni isolati con maggiore frequenza sono: Escherichia coli (36%); Klebsiella pneumoniae (8,7%) Enterococcus faecalis (7,25%),Pseudomonas aeruginosa (4,1%); Streptococcus agalactiae (4,3%) Stafilococcus aureus (3,3);Candida albicans (3,4%);Acinetobacter baumanni (2,6%) il 20% dei ceppi di Escherichia coli risultano ESBL+; cominciano a comparire i ceppi di Escherichia coli resistenti ai carbapenemici (probabili produttori di carbapenemasi);la resistenza ai Chinolonici dei ceppi di Escherichia coli è del 39% si evidenzia la presenza ormai endemica dei ceppi di Klebsiella pneumoniae con ridotta sensibilità ai carbapenemici determinata dalla probabile produzione di carbapenemasi (40%) oltre che la presenza di ceppi di Klebsiella pneumoniae ESBL +(14%) Acinetobacter baumanni ha evidenziato resistenza a tutti i farmaci testati ad eccezione della colistina e tigeciclina Pseudomonas aeruginosa ha evidenziato resistenza a tutti i farmaci testati ad eccezione della colistina Piuttosto elevata la % di meticillina resistenza nei ceppi di Staphylococcus aureus (35%),i ceppi sono tutti sensibili alla vancomicina VRE (Enterococchi vancomicino resistenti) 19% per Enterococcus faecalis e 3% per Enterococcus faecium.

17 La predittività dei test in vitro,da studi retrospettivi,ha dimostrato di essere quasi sempre (80% dei casi) soddisfacente: nel senso che se il ceppo è sensibile,l antibiotico attivo ha una buona probabilità di dimostrare la sua efficacia,al contrario se il ceppo è resistente ricorrere all utilizzo di quell antibiotico porterà quasi sicuramente all insuccesso, il dato di resistenza è più affidabile e predittivo del dato di sensibilità Quindi per poter effettuare scelte terapeutiche ragionate idonee è indispensabile integrare le notizie anamnestiche e i riscontri clinici con informazioni sistematiche ed aggiornate sull epidemiologia delle resistenze dei patogeni interessati. * Biologa - Laboratorio analisi Ospedale di Bisceglie